Введение

В современной гематологии стернальная пункция представляет собой универсальный метод инвазивной диагностики, применяемый при широком спектре опухолевых, диспластических заболеваний кровеносной системы, анемий. Полученный аспират позволяет оценить состояние костного мозга и диагностировать малейшие изменения процесса кроветворения. Манипуляция выполняется в проекции рукоятки или тела грудины по средней линии на уровне первого—третьего межреберья. Как и при любой инвазивной манипуляции, при стернальной пункции возможны осложнения, однако вероятность их возникновения крайне низка и составляет <1% [1—4]. Из всего спектра возможных осложнений превалируют кровотечение из места вкола и инфицирование пункционного канала, относящиеся к категории так называемых малых, или местных, осложнений [3]. К категории опасных осложнений стернальной пункции, зачастую связанных с неправильной техникой или используемым инструментарием, относятся расщепление рукоятки грудины, перелом грудины, поломка биопсийной иглы и сквозной прокол грудины с развитием пневмоперикарда, пневмоторакса или ранения органов средостения. Сквозной прокол грудины с ранением сердца или его сосудистого пучка, сопровождаемый тампонадой, — наиболее опасное ятрогенное осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства, результативность которого определяется своевременностью диагностики и возможностью оказания специализированной хирургической помощи. Представляем подобный клинический случай, произошедший в гематологической и торакальной клинике ГКБ №40.

Клиническое наблюдение

Больная В., 21 года, направлена в гематологическую клинику ГКБ №40 в декабре 2016 г. В сентябре пациентка перенесла тяжелую острую респираторно-вирусную инфекцию с остаточными явлениями в виде гипохромной анемии I степени, умеренного лейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом. Клинически отмечались общая слабость, одышка при физической нагрузке, головокружение. Больная госпитализирована с предварительным диагнозом «лимфопролиферативное заболевание» для дообследования и уточнения диагноза. В рамках комплексного обследования выполнена стернальная пункция в проекции рукоятки грудины по средней линии под местной анестезией раствором лидокаина 2% 1 мл. Во время пункции у пациентки наблюдали сильный болевой синдром, потерю сознания и гипотонию до 60/40 мм рт.ст. Больную транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии с предварительным диагнозом «анафилактический шок». На фоне начатых противошоковых мероприятий и введения вазотонических препаратов состояние и давление стабилизировались. Эхокардиографическое исследование продемонстрировало наличие жидкости в полости перикарда с толщиной слоя 1,9 см (рис. 1).

Рис. 1. Эхокардиографическое исследование. Наличие жидкости в полости перикарда.

По известным результатам проводимого ранее, на амбулаторном этапе, эхокардиографического исследования, жидкости в полости перикарда не выявлено. По характерной эхокардиографической картине заподозрено ранение сердца с развитием гемоперикарда. Диагноз уточнен при экстренной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки в мягкотканном окне.

Наличие крови в полости перикарда, имбибиция клетчатки переднего средостения, виден след раневого канала в проекции левой плечеголовной вены.

По данным КТ, в полости перикарда диагностирована жидкость, окружающая сердце со всех сторон, с высокой оптической плотностью, соответствующей по плотности крови.

Со стороны легких и плевральных полостей патологических изменений не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки в легочном окне.

Изменений со стороны легких и плевральных полостей нет.

По результатам клинической картины и выполненных исследований выставлен диагноз сквозного прокола грудины с ранением органов средостения, гемоперикардом и тампонадой сердца. Клинический анализ крови: Hb 107 г/л при исходном уровне 114 г/л, Ht 35,4%, лейкоцитоз 25,2∙10⁹/л.

По совокупности данных выставлены показания к экстренной операции. Доступ — полная срединная стернотомия. На операции клетчатка переднего средостения слабо имбибирована кровью. Ранения внеперикардиальных сосудистых структур не отмечено. Стенки перикарда напряжены из-за скопления в его полости крови. Выполнена широкая перикардиотомия по передней стенке перикарда. Эвакуировано около 300 мл жидкой крови со сгустками. После декомпрессии полости перикарда отмечено восстановление продуктивного сокращения сердца и параметров гемодинамики. При ревизии выявлено точечное ранение передней стенки восходящей аорты диаметром около 0,2 мм, расположенного по средней линии на 2 см ниже основания перикарда по линии прикрепления к аорте (проекционно зона отхождения плечеголовного артериального ствола) и на 1,5 см выше зоны аортального клапана. Отмечено поступление из зоны дефекта крови пульсирующей струей (рис. 4).

Рис. 4. Раневое отверстие передней стенки восходящей аорты.

Выполнено ушивание дефекта П-образным швом пролен 4/0 под контролем пальцевого прижатия, без предварительного отжатия стенки аорты. После ликвидации источника кровотечения выполнена санация полости перикарда и переднего средостения (рис. 5).

Рис. 5. Окончательный вид операционного поля после ликвидации дефекта аорты и санации полости перикарда.

Длительность операции составила 80 мин. Продленная искусственная вентиляция легких — 4,5 ч. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Обсуждение

В диагностике гематологических заболеваний стернальная пункция имеет важное значение, значительно превышающее потенциальные риски осложнений. Согласно данным из доступной нам литературы, общая частота осложнений после стернальной пункции составляет около 0,05—0,8% [1, 2]. Например, в исследовании B. Bain [1] на 54 890 стернальных пункций ятрогенные осложнения различного рода отмечены у 26 больных, из них у 14 — наружные кровотечения. Сквозной прокол грудины и ранение органов средостения во всей серии наблюдений авторами не отмечены, что подчеркивает редкость наблюдения. В настоящее время тампонада сердца вследствие стернальной пункции является казуистическим осложнением, и в литературе анализ подобных осложнений сводится к описанию отдельных клинических случаев [3, 5, 6]. Для сравнения, в серии более ранних наблюдений описание ранения сердца в результате стернальной пункции встречалось гораздо чаще. Так, датские авторы проанализировали 34 смертельных исхода в результате ранения сердца при стернальной пункции [2]. Авторы предположили, что причиной всех смертельных осложнений является порочная методика пункции грудины ниже второго межреберья, т.е. в месте наиболее тесного прилегания перикарда к грудине. Точку пункции выше второго межреберья априори оценивали как безопасную. К удивлению исследователей, обнаружено достаточное количество смертельных наблюдений при пункции рукоятки грудины выше второго межреберья. Анализ материала и данных литературы позволил сделать вывод, что основной причиной осложнений явились неопытность врача или пренебрежение методикой. Трепан-биопсию подвздошной кости авторы предлагают как альтернативу стернальной пункции, предпочтительную с точки зрения объема биопсийного материала и безопасности.

Примерно такие же данные приводят немецкие авторы [7]. Проанализированы 5 случаев ранения сердца в результате стернальной пункции. Четверо больных погибли, одному вовремя оказана экстренная хирургическая помощь в объеме торакотомии справа, ушивания ранения сердца. Авторы сделали акцент на то, что все случаи осложненных стернальных пункций наблюдали в неспециализированных учреждениях. С одной стороны, это явилось основополагающим мотивом развития осложнения, с другой — не было возможности вовремя диагностировать осложнение и оказать больным необходимую специализированную помощь.

В случае подозрения на возникшее интраперикардиальное осложнение или с профилактической целью оптимальным диагностическим методом является эхокардиография [8]. Метод прост в исполнении и информативен с точки зрения визуализации жидкости в полости перикарда, оценки ее свойств, визуализации плотных включений и сгустков. В нашем наблюдении диагноз также подтвержден с помощью эхокариографии. КТ с внутривенным усилением использовали как метод уточняющей диагностики, учитывая стабильное состояние больной. Прогностическим моментом, определяющим успешный результат при возникновении внутриперикардиального осложнения, является своевременность эхокардиографической диагностики и ее доступность в учреждении, в котором выполняется пункция.

Экстренное хирургическое вмешательство в случае сквозного прокола грудины с гемоперикардом является тактикой выбора. При этом, принимая во внимание локализацию раневого канала, оптимальным доступом считается полная стернотомия, обладающая явными преимуществами по сравнению с торакотомией в плане удобства оперирования, полноты ревизии, скорости обнаружения и ликвидации осложнения [4]. Травматический дефект сердца или выносящего тракта ушивается П-образным швом, выполняются декомпрессия перикарда, его санация и дренирование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.