Введение

Атеросклеротическое поражение аорто-бедренного сегмента — актуальная проблема современной сосудистой хирургии ввиду высокой медико-социальной значимости [1—5]. Широкий арсенал методов коррекции этого заболевания позволяет индивидуально определять тактику реваскуляризации для каждого пациента [6—9]. Эффекты открытых и эндоваскулярных вмешательств, а также факторы риска развития тех или иных послеоперационных кардиоваскулярных событий хорошо изучены и неоднократно продемонстрированы в российских и зарубежных исследованиях [10—14]. Среди неблагоприятных событий отдаленного периода наблюдения лидирующие позиции занимают летальный исход, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоз протеза [15—17]. Редким осложнением является псевдоаневризма дистального анастомоза (ПДА). Сообщения об этом состоянии имеют единичный характер [12—14].

Как правило, ПДА формируется после травмы, занятий спортом, предшествующих хирургических процедур (катетеризация бедренной артерии для проведения ангиографии и т.д.), инъекций при наркомании [4]. Чаще всего описывают развитие и лечение ПДА после эндоваскулярных вмешательств [1—3]. В практике зарубежных клиник ее хирургическое лечение признано сложным и рискованным ввиду высокой вероятности развития кровотечения и технических особенностей доступа к артериям [1]. В связи с отсутствием рандомизированных исследований и неопределенности в действующих рекомендациях по выбору стратегии лечения этой когорты больных тактика реваскуляризации определяется мультидисциплинарной комиссией на основе локального опыта каждого отдельного учреждения [9].

Цель работы — демонстрация клинического случая открытой хирургической коррекции гигантской псевдоаневризмы бранши протеза в области дистального анастомоза через 12 лет после линейного подвздошно-бедренного протезирования (ЛПБП).

Клинический случай

Пациент П., 67 лет. В 2007 г. перенес ЛПБП справа. Спустя 12 лет после реваскуляризации во время физической нагрузки (подъем груза массой 25 кг с земли) почувствовал резкую простреливающую боль в правой паховой области. Болевой синдром прошел самостоятельно. Симптомов, требующих обращение в медицинское учреждение, не отметил. На следующий день в правой паховой области появилось пульсирующее образование диаметром до 2 см, которое медленно росло в размерах. Однако особого внимания данным изменениям больной не уделял, за медицинской помощью не обращался. Через 2 мес от начала симптомов начал отмечать слабость в правой нижней конечности, онемение стопы, пульсирующую боль в правой паховой области (симптомы обусловлены сдавлением бедренного нерва). Обратился к сосудистому хирургу. По данным осмотра пульсация на артериях ног сохранялась на всех уровнях, в правой паховой области определялось пульсирующее образование диаметром до 10 см. Выполнена ангиография артерий нижних конечностей, по результатам которой выявили псевдоаневризму зоны дистального анастомоза диаметром 7,7 см на протяжении 10 см (рис. 1).

Рис. 1. Артериограмма правой ноги.

1 — подвздошно-бедренный протез справа, 2 — гигантская псевдоаневризма бранши протеза в области дистального анастомоза, 3 — поверхностная бедренная артерия.

В плановом порядке выполнено хирургическое вмешательство (применена спинномозговая анестезия): резекция аневризмы, реконструкция дистального анастомоза подвздошно-бедренного протеза (ПБП) справа вставкой протеза «Басэкс» 10 мм. Ход операции: выполнен поперечный разрез выше аневризмы, над пупартовой связкой, визуализирована бранша протеза. Далее произведено выделение поверхностной бедренной артерии (ПБА) дистальнее аневризмы (рис. 2).

Рис. 2. Разметка зоны операции.

1 — зона поперечного разреза выше аневризмы, над пупартовой связкой, 2 — контур поверхностной бедренной артерии, 3 — зона выделения поверхностной бедренной артерии дистальнее псевдоаневризмы дистального анастомоза (интраоперационная фотография).

Поиск глубокой бедренной артерии (ГБА) не выполняли ввиду ее расположения под аневризматическим мешком. После пережатия ПБП и ПБА вскрыта аневризма. Получено кровотечение из устья ГБА, она дифференцирована и пережата. При осмотре полости аневризмы отмечается несостоятельность анастомоза по заднелатеральной стенке. ПДА резецирована, сформирован дистальный анастомоз между вставкой протеза «Басэкс» 10 мм и общей бедренной артерией (ОБА) конец в конец. Затем сформирован анастомоз между старым ПБП и новым протезом конец в конец. Через несколько минут после пуска кровотока отмечено ослабление пульсации в зоне реконструкции, обусловленное отслойкой неоинтимы из бранши ПБП после снятия зажима с последующим тромбозом. Выполнен поперечный разрез протеза, балонным катетером произведена тромбинтимэктомия с положительным исходом (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография после завершения основного этапа.

1 — зона поперечного разреза выше аневризмы, над пупартовой связкой, 2 — анастомоз между старым и новым протезом конец в конец, 3 — ушитый поперечный разрез протеза для осуществления тромбинтимэктомии, 4 — новый протез, 5 — анастомоз между вставкой протеза «Басэкс» 10 мм и общей бедренной артерией конец в конец, 6 — поверхностная бедренная артерия.

В послеоперационном периоде выполнена МСКТ с ангиографией, по данным которой, зона реконструкции проходима, признаков тромбоза, паравазального кровотока нет (рис. 4). Клинически слабость и онемение в правой ноге регрессировали. Исход повторной реконструкции оценен как успешный.

Рис. 4. Послеоперационная МСКТ-артериограмма нижних конечностей.

1 — подвздошно-бедренный протез, 2 — зона реконструкции, 3 — правая глубокая бедренная артерия, 4 — правая поверхностная бедренная артерия.

Обсуждение

Поскольку формирование такой аневризмы происходит нечасто и соответственно проведение рандомизированных исследований невозможно, в современных рекомендациях отсутствуют четкие указания о выборе стратегии лечения ПДА [9]. Как правило, тактика коррекции определяется мультидисциплинарной командой и основывается на локальном опыте учреждения [9]. Однако трудности появляются и на догоспитальном этапе при первичном осмотре пациента в поликлинике. Верная постановка диагноза может быть затруднена из-за позднего обращения больного, минимальных размеров ПДА, отсутствия клинических проявлений заболевания, редкости заболевания [8, 9]. Обычно ПДА характеризуются медленным ростом и отсутствием клинических проявлений, что обусловливает позднее обращение пациента, поэтому при установке диагноза необходимо обращать внимание на следующие признаки: боль в бедре, отек, наличие пульсирующего образования и систолический шум над ним при аускультации, необъяснимая анемия [8, 9]. В ряде случаев без четкого травматического анамнеза поражение может имитировать абсцесс или опухоль [8, 9]. В представленном примере период между началом развития ПДА и оперативным вмешательством составил более 2 мес, что было обусловлено медленным прогрессированием патологического процесса и длительным отсутствием клинических проявлений. Прямое обращение пациента в профильный стационар позволило в кратчайшие сроки дифференцировать характер основного заболевания и определить стратегию реваскуляризации.

В зарубежной литературе продемонстрировано лишь несколько случаев открытой хирургической коррекции [1, 4]. Наиболее распространенным методом лечения остается эндоваскулярная имплантация стент-графтов (Anaconda, Viabahn и пр.) [1, 4]. Однако в единственном ретроспективном многоцентровом исследовании в течение 2 лет наблюдения у пациентов, подвергшихся интервенционной коррекции, выявлено 5 летальных исходов (сепсис, вероятно, в результате нагноения стент-графта) и 3 случая окклюзии стент-графта [11]. Приводимое наблюдение демонстрирует дополнительный приоритет радикального хирургического подхода над эндоваскулярным [11]. В течение последних лет также появилась возможность интервенционной репарация посредством селективной эмболизации ПДА [5, 7]. Однако, несмотря на более низкую частоту осложнений, публикуются сообщения о реканализации ПДА, что говорит о малоэффективности данного вида вмешательства [5, 7].

Опыт открытого хирургического лечения ПДА ограничен [1—5]. Как правило, ПДА диаметром до 3 см склонны к самопроизвольному тромбозу в течение 4 нед и лечатся консервативно [6]. К хирургической коррекции нужно переходить лишь в том случае, если ПДА увеличивается и становится симптоматической [7]. При наличии компрессивной невропатии (в результате сдавления бедренного нерва), ишемии конечности, дистальной эмболизации, некроза кожи, инфекции или риска разрыва, разные авторы рекомендуют переход к хирургическому вмешательству в качестве метода выбора [4—7, 10]. Частота послеоперационных осложнений таких реконструкций может достигать 20% с уровнем летальности до 3% [5, 10]. Анализируя интраоперационные риски в представленном клиническом примере, необходимо отметить важный критический момент высокой вероятности получения большой кровопотери: невозможность выделения ГБА ввиду ее локализации под аневризматическим мешком создавала необходимость вскрытия ПДА в условиях непережатой ГБА. Низкий уровень ретроградного давления (медленное заполнение аневризматического мешка после его компрессии) позволил визуализировать устье ГБА, перекрыв его пальцевым прижатием, выделить артерию и наложить сосудистый зажим. В иной ситуации при высоком уровне ретроградного давления из ГБА для устранения кровотечения мы рекомендуем использовать баллонный катетер Фогарти.

В российской литературе известно лишь несколько публикаций, посвященных этой проблеме. В работах Р.И. Хабазова и А.И. Осадчего и соавт. продемонстрированы единичные успешные клинические исходы открытой хирургической реконструкции дистального анастомоза подвздошно-бедренного шунта с удовлетворительным отдаленным результатом [12, 13]. В исследовании В.Е. Тюкачева и соавт. представлена группа из 30 пациентов с ПДА, однако резекцию осуществляли только после экстраанатомической реваскуляризации конечности, что уже отличает стратегию лечения от представленной нами [14]. Несмотря на это, авторы продемонстрировали успешные исходы хирургической коррекции. Из-за дефицита данных об эффективности и безопасности разных видов лечения больных с ПДА как в российской, так и зарубежной литературе определение оптимальной стратегии лечения данной когорты пациентов по-прежнему может вызывать сложности.

Таким образом, данный клинический пример представляет несомненный интерес как случай позднего формирования ложной аневризмы (спустя 12 лет после ЛПБП), ее быстрого прогрессирования до гигантских размеров и высоким уровнем сложности хирургической коррекции, обусловленным техническими аспектами операции. По результатам ее анализа очевидно, что доступ к зоне реконструкции должен осуществляться этапно: 1) выделение ПБП проксимальнее аневризмы; 2) выделение ПБА дистальнее аневризмы; 3) вскрытие аневризматического мешка; 4) визуализация устья ГБА и ее пережатие. Такой подход позволяет избежать крупной интраоперационной кровопотери. Реализованная стратегия реваскуляризации показала свою эффективность и может быть рекомендована в качестве метода выбора хирургической коррекции для больных с ПДА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.