Введение

Псевдогрыжей брюшной стенки называется ее деформация в виде выпячивания (пролабирования) без нарушения целостности ее слоев, т.е. отсутствии дефекта мышечно-фасциальной системы (грыжевых ворот) [1]. Это происходит вследствие локальной денервации участка мышц брюшной стенки [2]. Несмотря на то что пациенты с этим заболеванием обращаются преимущественно к хирургам, они могут первично попасть к нейрохирургам, терапевтам, ревматологам и неврологам [3, 4]. В доступной литературе несколько десятков работ представляют единичные клинические наблюдения псевдогрыжи брюшной стенки [1—24] с различными подходами к лечению — отсутствие такового [5, 6], медикаментозное [3, 4] или хирургическое [2, 7, 8]. Нам не встретилось работ, содержащих обзорный анализ всех возможных причин псевдогрыжи брюшной стенки и ее лечения.

Цель работы — на основе анализа собственного клинического опыта и данных литературы представить эффективную лечебную тактику при псевдогрыже брюшной стенки различного генеза.

Материал и методы

С 2013 по 2020 г. к нам за медицинской помощью обратились 3 больных с жалобами на деформацию живота вследствие его выпячивания, слабость и отсутствие функции мышц данного участка. Две из них женщины в возрасте 47 и 68 лет, одна из пациенток ранее перенесла операцию на позвоночнике, другая — на почке через люмботомический доступ. Сроки наличия патологического выпячивания брюшной стенки 1,5 года и 5 лет соответственно. Им проведено оперативное лечение. Пациент-мужчина в возрасте 69 лет категорически отрицал какие-либо травмы и оперативные вмешательства в анамнезе. Ему проведено медикаментозное лечение с положительным эффектом. Всех пациентов в последующем динамически наблюдали в течение 7, 5 лет и 6 мес соответственно.

Помимо этого мы провели анализ литературы и клинических наблюдений, представленных по проблеме диагностики и лечения псевдогрыж брюшной стенки в базах Pubmed, Google и e-library.

Результаты и обсуждение

Мнение различных авторов о причинах и методах лечения псевдогрыжи брюшной стенки довольно разнится [1—24]. К примеру, в электронной научной библиотеке e-library есть лишь одно (!) упоминание о псевдогрыже как осложнении операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника [9].

Псевдогрыжа может встретиться как осложнение травм или лечебных вмешательств вследствие повреждения ветвей спинальных нервов T8—L2 [9—15]. По нашему мнению, в подобных случаях по механизму развития она аналогична односторонней релаксации диафрагмы, которая возникает в результате повреждения диафрагмального нерва после операций на сердце, представленной в работе В.Д. Паршина и соавт. [25].

A. Butensky и соавт. [11] сообщили о развитии псевдогрыжи в результате перелома X (латерально) и XI (заднего отдела) ребер вследствие длительного сильного кашля у 68-летней женщины за год до обследования. Авторы рекомендовали продолжать коррекцию деформации живота корсетом, ставя под сомнение эффективность хирургического лечения.

Потеря мышечного тонуса и функции переднебоковой части брюшной стенки довольно часто встречается после люмботомии для операции на почке [2]. Авторы сообщили о подобном осложнении после чрескожной нефролитотомии через подреберье, которое сохранялось без перемен в течение 9 мес наблюдения за пациентом.

Метаанализ 115 научных работ о 13 260 нейрохирургических операциях по фиксации позвоночника в поясничном отделе, проведенный A. Spiessberger исоавт. [12], показал, что псевдогрыжи отмечались у 1% больных независимо от методики доступа к позвоночнику. В то же время J. Sellin и соавт. [13], анализируя опыт своей клиники, отметили частоту псевдогрыж 4,2% после чрескожных вмешательств (59 больных) и 2% после операций через мини-доступ (98 больных). Авторы заключили, что прямая визуализация и сохранение пояснично-крестцовых нервов позволили снизить частоту неврологических осложнений в результате операций на позвоночнике.

R. Floris и соавт. [14] провели слепое МРТ-исследование 30 пациентам в первые 3 сут после микродискэктомии по поводу микродискэктомий в поясничном отделе. Они выявили, что у 24 (80%!) больных была псевдогрыжа брюшной стенки, а через 8 нед она сохранилась лишь у 50% больных. Поэтому авторы советовали не спешить с оценкой результатов или осложнений после вмешательств на поясничном отделе позвоночника.

J. Plata-Bello и соавт. [15] также представили отсроченное оперативное лечение псевдогрыжи, возникшей у 44-летнего мужчины через 5 мес после латерального поясничного межтелового спондилодеза и не проходившей самостоятельно.

A. Durham-Hall и соавт. описали возникновение псевдогрыжи после видеоторакоскопии с биопсией плевры. Два порта были установлены в восьмом межреберье по задней стенке грудной стенки. После развилось выпячивание брюшной стенки на этой стороне с нарушением кожной чувствительности. КТ и УЗИ не выявили грыжи. Электромиография выявила денервацию мышц, иннервируемых 8-м межреберным нервом. При длительном лечении в течение года кожные ощущения частично восстановились, однако размер псевдогрыжи остался неизменным [1].

В приводимых ниже клинических наблюдениях мы представляем свою методику хирургического лечения псевдогрыж брюшной стенки, возникших вследствие денервации участка брюшной стенки после ранее проведенных операций.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Т., 47 лет, обратилась с жалобами на деформацию живота с правой стороны в виде выпячивания, невозможность выполнения физической нагрузки с вовлечением мышц этой области (рис. 1, а). Из анамнеза известно, что данное состояние возникло около 2 лет назад после перенесенной операции по поводу выраженного сколиоза грудно-поясничного отдела позвоночника с установкой накостной титановой металлоконструкции. Попытки консервативного лечения в виде лечебной физкультуры оказались неэффективными. Область выпячивания и его размер не менялись. Обследование выявило отсутствие функции мышц брюшной стенки справа, включая их обездвиженность при дыхании с вовлечением живота. Пальпаторно грыжи и дефекта мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки не определено. Проведенное УЗ- и КТ-исследование также не выявили дефекта мышечно-апоневротической части брюшной стенки, кроме ее истончения в правых отделах. Пациентке проведено оперативное лечение через поперечный гипогастральный доступ, расположенный в эстетически скрытой области бикини (см. рис. 1, б). Пластика мышц брюшной стенки в областях истончения справа выполнена в двух плоскостях — продольной и поперечной несколькими рядами швов нерассасывающейся полипропиленовой нитью 2/0 — путем создания имбрикаций (см. рис. 1, в). В результате восстановлена симметричность брюшной стенки. При операции также удалены избытки кожи брюшной стенки для лучшего эстетического результата (см. рис. 1, г, д).

Рис. 1. Фотографии пациентки Т.

а — до операции, видна псевдогрыжа правой гипогастральной области; б — предоперационная разметка кожного разреза и деформированной области; в — пластика денервированной области имбрикационными швами; г — иссечение избытков кожи; д — вид после операции; е, ж — контрольный осмотр через 7 лет после операции — отсутствие рецидива псевдогрыжи.

Контрольный осмотр пациентки через 7 лет после оперативного лечения не выявил рецидива псевдогрыжи и деформации передней брюшной стенки (см. рис. 1, е, ж).

Клиническое наблюдение 2

Пациентка П., 68 лет, обратилась с жалобами на выраженную деформацию живота в виде выпячивания справа и смещения пупка влево (рис. 2, а, б). Из анамнеза известно, что это состояние возникло после люмботомии по поводу липомы правой почки и существует без динамики в течение 5 лет. Попытки лечения с помощью лечебной физкультуры и ношение абдоминального бандажа были неэффективны. Оперативная коррекция осуществлена нами через переднюю часть люмботомического разреза с иссечением предыдущего рубца и избытков кожи. Выполнена пластика истонченных мышц переднебокового отдела брюшной стенки серией имбрикационных швов (см. рис. 2, в—г) с последующей поддержкой сетчатым имплантатом, срединная линия и пупок вернулись в срединное положение. Объем операции определялся самой болезнью — дефекта тканей нет, участок денервации и истончения, окруженный здоровыми тканями. Идея оперативного лечения также заключалась в надежном механическом укреплении денервированного участка мышц, который стабилизировался в подобном состоянии и в заданных хирургом физиологических размерах последующим рубцеванием. Для обеспечения этого также важно послеоперационное ношение бандажа и избегание физической нагрузки в течение 3 мес. При осмотре пациентки через 5 лет после оперативного лечения рецидива деформации брюшной стенки не выявлено (см. рис. 2, д—е).

Рис. 2. Фотографии пациентки П.

а, б — вид пациентки с правосторонней псевдогрыжей брюшной стенки до лечения, видна выраженная деформация живота в виде выпячивания справа и смещения пупка влево; в — интраоперационная разметка очередного ряда имбрикационных швов; г — вид после наложения 3 вертикальных рядов имбрикационных швов (указаны пинцетами); д, е — вид через 5 лет после операции — рецидива псевдогрыжи нет.

A. Moreno-Egea и соавт. представили наибольший опыт оперативного лечения псевдогрыж (n=24) в одной клинике, заключив, что открытые и лапароскопические методики одинаковы по эффективности, послеоперационным осложнениям и удовлетворенности пациентов (<90%), несмотря на отмечаемые авторами преимущества лапароскопической методики по ближайшим результатам в лечении грыж брюшной стенки [7].

Иссечение избытков кожи служило одной из причин предпочтения открытого доступа для коррекции псевдогрыж в представленных нами наблюдениях, второй причиной пациентки к этой методике также предрасполагало и наличие послеоперационного рубца от люмботомии.

Y. Kaiwa и соавт. отметили, что нелегко четко определить область реконструкции при псевдогрыже. Помощь авторам в этом оказала иллюминация света через истонченную брюшную стенку. Они использовали эндоскопическую методику с установкой сетчатого эндопротеза [8].

В обоих представленных нами клинических случаях диагностика области псевдогрыжи не представляла затруднений при клиническом осмотре и подтверждалась визуализацией истонченных участков при УЗИ и КТ.

C. Arend рекомендовал использовать статическое и динамическое УЗИ для диагностики псевдогрыжи [16].

Однако псевдогрыжа не всегда требует хирургического лечения.

Так, S. Ohno и соавт. считали псевдогрыжу неврологическим осложнением опоясывающего герпеса, которое обычно односторонне поражает парезом мышцы брюшной стенки. Авторы указали, что состояние может быть ошибочно принято за грыжу, так как плохо известно [17]. Они представили 2 наблюдения, установив диагноз с помощью КТ. Один пациент поправился самостоятельно спустя 4 мес, другой — частично через 2 мес. На основании этого они заключили, что состояние ожидаемо к самостоятельному исчезновению в отличие от грыжи, требующей хирургической коррекции (79,3%).

По мнению P. Oliveira и соавт., herpes zoster достаточно широко распространен и есть у 10—20% населения [18]. Осложнение в виде псевдогрыжи иногда встречаются при поражении чувствительных дерматомов T11—T12. В представленном им наблюдении у 57-летней женщины через 10 дней после болезненной сыпи в областях иннервации T11—T12 возникла протрузия брюшной стенки справа. Электронейромиография подтвердила поражение двигательных аксонов. Псевдогрыжа также исчезла самостоятельно через 4 мес.

Боль, характерные высыпания и нарушения чувствительности считаются основными проявлениями герпетической инфекции, а псевдогрыжа — редким [19]. Хотя не все авторы согласны с редкостью данного осложнения [4].

Опосывающий герпес вызывается реактивацией вируса варицелла зостер в спинальных корневых ганглиях [20]. Хотя и нечасто, повреждение клеток переднего рога или передних нервных корешков на одном и том же уровне может привести к моторной нейропатии. При локализации двигательного поражения в брюшной стенке развивается клиническая картина псевдогрыжи. Авторы рекомендуют МРТ для диагностики псевдогрыжи, так как повышенная интенсивность сигнала T2/STIR в мышцах брюшной стенки свидетельствовала об острой денервации.

Область поражения при герпетических псевдогрыжах такая же, как и при посттравматических или послеоперационных, т.е. может вовлекать не только нижний грудной отдел, но и уровень L1—L2 [3-5].

A. Mitsutake и соавт. [21] подчеркивают возможное вовлечение задних ветвей спинальных нервов в возникновении псевдогрыж, несмотря на преимущественное представление в литературе поражения передних ветвей спинальных нервов. Игольчатая электронейромиография выявила денервированные потенциалы параспинальных мышц, а МРТ в T1-режиме обнаружила гиперинтенсивность этих мышц у 3 из 4 обследованных ими пациентов с псевдогрыжами.

Электромиография рекомендуется не только для диагностики псевдогрыж, но и для определения наиболее эффективных упражнений лечебной физкультуры для «переучивания» денервированных мышц [4].

I. Chernev и D. Dado представили обзор литературы по постгерпетическим псевдогрыжам [22]. Проанализировав базы Pubmed и Google, авторы нашли всего 35 статей, представляющие всего 36 наблюдений. Средний возраст больных 67,5 года, соотношение мужчин и женщин примерно 4:1. Левостороннее или правостороннее поражение встречалось с одинаковой частотой, поражался наиболее часто дерматом T11. У 88,9% больных типичные герпетические высыпания предшествовали протрузии брюшной стенки. Средний латентный период между ними составил 3,5 нед. Электромиография подтвердила диагноз у 95% пациентов. Полное восстановление после консервативного лечения отмечено у 79,3%, среднее время восстановления 4,5 мес. Висцеральная нейропатия сопутствовала псевдогрыже у 19,4% больных. Такой прогноз, по мнению авторов, определяет необходимость знания этого осложнения, его выявления для предотвращения ненужных действий и манипуляций. ЭМГ является отличным методом диагностики. Так как висцеральная нейропатия нередко сопутствует псевдогрыже, то это осложнение также необходимо диагностировать и адекватно лечить. Поэтому следует всегда помнить о постгерпетической псевдогрыже при обследовании пациентов с выпячиванием брюшной стенки [5, 17, 18]. Причем Y. Yagi и соавт. считали, что во всех подобных ситуациях лечение не показано вследствие полного самостоятельного восстановления [6].

Однако диагностика не всегда очевидна в случаях, когда псевдогрыжа возникает без каких-либо клинических проявлений герпетической инфекции.

H. Eguchi и соавт. представили временное одностороннее псевдогрыжевое выпячивание, вызванное опоясывающим герпесом без пузырьковых высыпаний на коже и болей, констатируя, однако, что это отмечается редко [23].

Следующее представляемое нами наблюдение псевдогрыжи также протекало без каких-либо клинических проявлений герпетической инфекции.

Клиническое наблюдение 3

Пациент Х., 69 лет, обратился к терапевту с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке, быструю утомляемость, опоясывающие боли в подреберье, нарушение функции мышц живота и его выпячивание вправо, беспокоившие его в течение 4 мес. При осмотре обращали на себя внимание выпячивание брюшной стенки вправо и вперед, невозможность втянуть данную область или напрячь мышцы (рис. 3, а). Пациенту проведено полное обследование, включавшее анализы крови, мочи. КТ, УЗИ и МРТ не выявили ничего, кроме истончения мышц брюшной стенки в переднебоковых отделах справа без дефекта в них. Псевдогрыжа была подтверждена. Неврологический осмотр выявил гипестезию в областях с T6 до T12. При целенаправленном осмотре он категорически отрицал какие-либо травмы, операции, лечебные вмешательства, кожные высыпания, подъемы температуры, герпетическую инфекцию в анамнезе. Серологический анализ IgG на вирус Варицелла Зостер, который считается положительным при показателе более 100 мМЕ/мл, показал уровень 2424,0 мМЕ/мл, что явно свидетельствовало о наличии иммунного ответа, при отрицательном качественном результате ПЦР-диагностики плазмы крови. После установки диагноза постгерпетической псевдогрыжи пациенту назначен курс противовирусной терапии препаратом «Валтрекс» (валацикловир) по 1000 мг 3 раза в сутки в течение недели. Уже через 7 дней в мышцах брюшной стенки появились признаки восстановления функции, пациент смог начать выполнять лечебную физкультуру с постепенным вовлечением в движения ранее скомпрометированных участков. Больной отмечал, что слабость и повышенная утомляемость проходили, мышцы восстановили свою функцию через 2 мес после начала лечения (см. рис. 3, б), брюшная стенка вновь полностью участвовала в акте дыхания (см. рис. 3. в—г), пациент свободно выполнял физические упражнения с участием мышц брюшной стенки, включая подъем туловища и прямых ног в разных направлениях из положения на спине (см. рис. 3, д).

Рис. 3. Фотографии пациента Х.

а — вид пациента с постгерпетической правосторонней псевдогрыжей брюшной стенки; б — вид через 2 мес после проведенного антигерпетической терапии и лечебной физкультуры; в, г — брюшная стенка полностью участвует в акте дыхания.

H. Chiu и D. Trence представили единственное в литературе клиническое наблюдение диабетической нейропатии у 55-летнего пациента с 13-летним анамнезом диабета без ретино-, ангио или нефропатии, клинически проявившейся псевдогрыжей [24], подтвержденными с помощью КТ и электромиографии. При назначенном лечении, заключавшемся в симптоматическом приеме обезболивающих средств, псевдогрыжа самостоятельно разрешилась через 1 год. Однако авторы не указали на обследование больного на герпетическую инфекцию, что заставляет критически оценивать возможность псевдогрыжи как изолированного проявления диабетической нейропатии.

Представленный выше анализ литературы и собственного опыта позволил сформулировать нижеследующее заключение о псевдогрыжах брюшной стенки.

Заключение

Диагностика псевдогрыж. При псевдогрыжах брюшной стенки отмечается ее асимметричное выпячивание, пролабирующий наружу участок не участвует в акте дыхания, больной не может напрячь мышцы в пораженной области. Могут выявляться или снижение кожной чувствительности, или гиперестезии в области иннервации дерматомов T8—L2, денервация подтверждается электронейромиографией. УЗИ, КТ и МРТ выявляют отсутствие дефекта в брюшной стенке при ее истончении в области денервации.

Лечение псевдогрыж определяется причиной и соответственно вероятным восстановлением иннервации. При отсутствии механического повреждения нервов T8—L2 при травме или лечебной манипуляции основной причиной является нейропатия при опоясывающем герпесе (herpes zoster). Хирургическое лечение не показано. Антигерпетическая терапия и лечебная физкультура приводят к восстановлению функции мышц брюшной стенки в течение 2—4 мес. В литературе представлены случаи самопроизвольного восстановления без лечения в течение года. При механической причине псевдогрыжи целесообразно выждать не менее 1 года со времени денервации для реальной оценки ситуации. В течение этого времени возможна частичная или полная реиннервация. При ее отсутствии показано оперативное лечение, так как сохраняющаяся денервация участка брюшной стенки необратима. Эффективной методикой, представленной в статье, является пластика в нескольких плоскостях пролабирующего участка брюшной стенки серией имбрикационных швов до симметрии со здоровым участком контралатеральной стороны с последующим укреплением денервированного участка сетчатым имплантатом.

По мнению авторов, данная работа является первой в доступной литературе, представляющей систематизированный анализ диагностики и лечения псевдогрыж брюшной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.