Редкий случай герниации и ущемления желчного пузыря

Мы столкнулись с редким случаем герниации и ущемления желчного пузыря в месте установки абдоминального дренажа, который считаем необходимым описать.

Больная П., 86 лет, 20.03.17 была госпитализирована в кардиохирургическое отделение ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) с диагнозом «дегенеративный порок аортального клапана, выраженный стеноз и недостаточность 2 степени» для выполнения транскатетерного протезирования аортального клапана. 22.03.17 во время предоперационной подготовки у нее возникла резкая боль в правом подреберье, где рядом с рубцом от предшествующего дренирования брюшной полости определялось болезненное округлое образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, невправимое в брюшную полость.

Из анамнеза известно, что в 1990 г. больная перенесла обструктивную резекцию сигмовидной кишки, дренирование брюшной полости по поводу перфорации дивертикула, перитонита, а в последующем — реконструктивно-восстановительную операцию.

Объективные признаки не позволяли исключить наличие ущемленной грыжи в месте установки абдоминального дренажа в правом подреберье. Общий анализ крови патологических изменений не выявил. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости с контрастированием обнаружен дефект передней брюшной стенки до 28 мм, содержимым грыжевого мешка были дно и тело желчного пузыря, крупный артериальный сосуд диаметром 2 мм, стенка желчного пузыря утолщена, интенсивно накапливает контраст (рис. 1, 2).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма (сагиттальная проекция).

Стрелкой указаны грыжевые ворота с ущемленным в них желчным пузырем.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Желчный пузырь фиксирован в дефекте передней брюшной стенки.

В процессе обследования образование самостоятельно вправилось в брюшную полость, болевой синдром купировался. Учитывая кратковременность ущемления и отсутствие по данным МСКТ деструктивных изменений в желчном пузыре, за больной осуществлялось динамическое наблюдение, показаний к экстренной операции не было. Она перенесла транскатетерное протезирование аортального клапана, после которого на восьмые сутки была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией герниопластики в плановом порядке.

Известно, что в большинстве случаев содержимым вентральных грыж являются органы, имеющие длинную брыжейку и обладающие достаточной подвижностью, такие как тонкая, сигмовидная кишка, большой сальник. Тем не менее в литературе описаны ситуации, когда в состав грыж входили немобильные печень [1], мочеточник [2], поджелудочная железа [3], селезенка [4].

Герниация желчного пузыря встречается очень редко, а его ущемление считается казуистикой [5—7]. Сообщалось о нахождении желчного пузыря в составе парастомальной [8], бедренной [9], послеоперационной вентральной [10], диафрагмальной [11] и межреберной [12] грыж, а факты его ущемления — в Винсловом отверстии [13] и окне большого сальника [14].

Во многих случаях герниация желчного пузыря наблюдалась у пожилых пациентов, как правило, у женщин [15]. Среди факторов риска рассматривались слабость передней брюшной стенки, уменьшение подкожно жирового слоя, повышенная подвижность желчного пузыря в результате удлинения его брыжейки, атрофия печени и висцероптоз [16, 17]. Кроме того, увеличивают вероятность образования подобных грыж длительный хронический воспалительный процесс в растянутом желчном пузыре при тесном его контакте с передней брюшной стенкой [18]. Напротив, холелитиаз не является отягощающим событием, но может способствовать ущемлению [8].

Редкость описанного случая заключается в герниации и ущемлении желчного пузыря в месте установки абдоминального дренажа. Подобные виды грыж относятся к послеоперационным и встречается от 0,14 до 3,4% случаев [19]. По данным литературы, их содержимым в основном являются большой сальник, аппендикс, тонкая и толстая кишка, реже — яичник и маточная труба [20]. Из-за узких ворот эти грыжи часто подвержены коварному, трудно диагностируемому ущемлению [21].

Предполагается несколько причин формирования грыж в местах установки абдоминальных дренажей. Решающая роль придается их диаметру, причем реальная угроза существует, если он более 10 мм [21]. Вместе с тем описаны случаи образования грыж при использовании дренажных трубок меньшего диаметра [20]. Кроме того, предрасполагающими факторами являются прямой прокол, а не растягивание передней брюшной стенки и брюшины зажимом [21], использование троакаров с режущими наконечниками [22], а также интенсивные и длительные манипуляции им с последующей установкой дренажа при лапароскопических вмешательствах [23, 24].

Вследствие старческого возраста клинические проявления герниации желчного пузыря в местах установки абдоминальных дренажей могут быть стертыми, что приводит к поздней диагностике, а при наличии осложнений — увеличению летальности. Больных обычно беспокоят умеренная боль в области грыжевого выпячивания, тошнота и рвота часто отсутствуют [10]. Хорошим подспорьем в выявлении подобных грыж служит ультразвуковое исследование, однако наиболее информативным методом является МСКТ [25].

Таким образом, представленный случай напоминает о возможности формирования в местах установки абдоминальных дренажей вентральных грыж, содержащих, в частности, желчный пузырь. Данные литературы свидетельствуют, что при их ущемлении несвоевременная диагностика может привести к фатальным последствиям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.