Декомпрессия кишечника путем его интубации, предложенная G. Scheltema [1], традиционно считается одним из неотъемлемых компонентов и чуть ли не золотым стандартом комплексного лечения острой кишечной непроходимости (ОКН) и распространенного гнойного перитонита (РГП), эффективность ее испытана временем на достаточно большом опыте отечественных [2—7] и зарубежных [8—12] хирургических школ. Разгрузка кишечника с использованием оригинального двухпросветного зонда, сконструированного американскими гастроэнтерологами У.О. Эбботом и Т.Г. Миллером [13], сделала методику декомпрессии кишечника более эффективной и популярной в связи с возможностью выполнения назоинтестинальной интубации (НИИ) [14]. Прогресс в повышении эффективности НИИ за последние десятилетия ознаменовался применением эндоскопического способа установки дренирующего зонда [15, 16]. Основными показаниями к декомпрессии кишечника НИИ являются спаечная и паралитическая тонкокишечная непроходимость, которые таят в себе реальную угрозу для развития абдоминального компартмент-синдрома, синдрома энтеральной недостаточности и абдоминального сепсиса (АС) с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН). Многими хирургами НИИ признана эффективным способом снижения внутрибрюшного давления в лечении абдоминального компартмент-синдрома и АС [17—21].

Опыт отечественных [2—7, 14] и зарубежных [8, 9, 22] хирургов показывает, что декомпрессионный эффект НИИ наиболее ярко выражен при условии постановки зонда в течение 48—72 ч с момента клинической манифестации ОКН, что согласуется с Болонским консенсусом [23, 24].

Неоспоримые преимущества НИИ заключается в том, что декомпрессионный эффект этого метода ничуть не уступает таковому при ретроградной интубации тонкой кишки через илео- или цекостому.

К недостаткам методики НИИ относятся техническая сложность процедуры, дискомфорт для больного, связанный с длительным нахождением зонда в носоглотке, опасность заброса застойного содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, из желудка в пищевод и верхние дыхательные пути с развитием серьезных инфекционно-воспалительных осложнений (эрозивный гастродуоденит, эзофагит, трахеобронхит, пневмония), а также длительность пребывания больных в стационаре [12]. Однако, по мнению многих хирургов [2, 3, 5, 6, 9, 21], риск указанных осложнений явно преувеличен и при скрупулезном соблюдении технических приемов установки зонда и правильном уходе за больными негативные эффекты методики могут быть минимизированы. Следует отметить, что недостатки метода компенсируются отсутствием необходимости в выполнении оперативного вмешательства с целью ликвидации стомы.

Группу риска при определении показаний к НИИ составляют пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Частота технических неудач при попытке выполнения НИИ составляет 20% [6—8]. Исследованиями многих авторов [25—33] доказано, что при чрезмерном расширении тонкой кишки у больных с ОКН и РГП, сопровождаемых так называемой секвестрацией жидкости в «третьем» пространстве, происходит избыточное и неконтролируемое скопление бактериальных токсинов и осмотически активных биологических субстанций (гистамин, серотонин) в ее просвете из-за нарушения реабсорбции и усиленной колонизации бактериями.

При отсутствии своевременной и адекватной декомпрессии в стенке тонкой кишки развиваются тяжелые перфузионно-ишемические нарушения и гипоксия [25]. Формируемая интестинальная дисфункция приводит к трудно корригируемому водно-электролитному дисбалансу и глубоким изменениям метаболизма, микробной колонизации проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелым нарушениям барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки и прогрессирующей бактериальной транслокации. Дисметаболические последствия интестинальной дисфункции могут служить причинами развития синдрома кишечной недостаточности, манифестирующего АС и септического шока [34—37]. В то же время на фоне стойкого нарушения проходимости кишечника эти изменения могут привести к развитию острых эрозий или язв желудочно-кишечного тракта с последующим возникновением опасных для жизни тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация).

Ранняя зондовая декомпрессия, выполняемая методом НИИ, способствует полноценной и эффективной разгрузке чрезмерно расширенного кишечника, беспрепятственной и максимальной эвакуации токсического и высоковирулентного кишечного содержимого, снижению внутрикишечного и интраабдоминального давления в до- и послеоперационном периодах. При этом восстановление перфузии, улучшение метаболического и функционального статуса кишечника, препятствуя тем самым развитию энтерального дистресс-синдрома, способствует значительному снижению степени эндогенной интоксикации, улучшению внешнего дыхания и минимизации риска развития бронхолегочных осложнений [6, 9, 38—40]. Широкое применение НИИ как закрытого способа декомпрессии кишечника обусловлено прежде всего низкой частотой осложнений и отсутствием необходимости выполнения оперативного вмешательства с целью ликвидации кишечной стомы [2—7]. Удельный вес инфекционных бронхолегочных осложнений варьирует от 21,4 до 40% [2, 28]. Ряд зарубежных хирургов рекомендуют использование НИИ с целью предотвращения развития рецидива спаечной ОКН. По данным M. Fazel и соавт. [11], внутрипросветное шинирование кишечника при спаечной ОКН методом НИИ позволило существенно снизить частоту рецидива заболевания и повторных оперативных вмешательств. Напротив, в исследовании K. Meissner [12] отмечено статистически незначимое уменьшение частоты ранних послеоперационных осложнений при использовании данной методики. Результаты исследования X. Sun и соавт. [29], Z. Guo и соавт. [32] показывают, что нарушение барьерной функции слизистой оболочки и срыв энтерогематического потенциала тонкой кишки на фоне РГП и ОКН приводят к формированию дополнительного источника системного эндотоксикоза. Впервые J. Marschall и соавт. [41] сформулирована гипотеза о развитии ПОН вследствие повышения проницаемости слизистой оболочки кишечника, транслокации бактерий и их токсинов в портальный кровоток и системную гемоциркуляцию. В связи с этими изменениями кишечник становится, по образному выражению авторов, «недренируемым абсцессом». Патогенетическая роль тонкой кишки в формировании хирургического эндотоксикоза подтверждается тем, что среди разновидностей АС выделяют и его интестинальную форму [25, 26, 33].

Одно из показаний к шинированию тонкой кишки методом НИИ, рекомендуемое зарубежными хирургами, — обширное повреждение висцерального покрова — десерозирование кишечной стенки. Вместе с тем, выражая свое скептическое отношение к шинированию, W. Al-Sakarbi, P. Beutly [42] декларируют, что тотальная интубация тонкой кишки является процедурой «отчаяния», проводимой в трудных критических ситуациях, когда отсутствует рациональная альтернатива.

А.С. Ивановым [2] изучены факторы, влияющие на частоту развития послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у 188 больных, оперированных по поводу ОКН с применением НИИ. По данным автора, наиболее частым осложнением явилась послеоперационная пневмония, которая в общей структуре осложнений составила 40%.

Основным патогенетическим фактором, провоцирующим развитие послеоперационной пневмонии у больных с НИИ, явилось нарушение бронхиальной проходимости в результате компрессии мембранозной стенки трахеи и левого главного бронха. Автор считает, что наиболее эффективным способом профилактики и лечения послеоперационной пневмонии у этих больных является ранняя бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева в сочетании с проведением высокочастотной аэрозольтерапии, которая позволяет нивелировать риск развития бронхолегочных осложнений и уменьшить частоту тяжелых их форм. Частота развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта составила 15%, сердечно-сосудистой системы — 20%. По данным автора, достоверной связи между образованием язвы желудка и применением НИИ не выявлено, поскольку язвы развивались одинаково часто как у больных с НИИ, так и у пациентов без ее применения. Острые эрозии и изъязвления желудка наблюдали у 12 больных, у 4 из них они осложнились кровотечением. Автором также установлено, что НИИ не повышает риск развития острого инфаркта миокарда. Вопреки существующему мнению [12, 43—48], автор показал, что наличие в анамнезе больного острого инфаркта миокарда не является противопоказанием к проведению продленной НИИ. В то же время автор считает, что больные, перенесшие инфаркт миокарда, в послеоперационном периоде должны находиться под строгим динамическим контролем (электрокардиограммы). Автор сообщает, что из 9 пациентов, ранее перенесших острый инфаркт миокарда, НИИ применили у 4. В послеоперационном периоде повторный инфаркт миокарда не наблюдался ни разу.

А.В. Архаровым [3] сформулированы следующие показания к выполнению длительной НИИ:

— расширение диаметра просвета кишки более 5 см;

— цианотический оттенок и отек стенки жизнеспособной тонкой кишки;

— геморрагическая имбибиция тканевых структур кишечной стенки;

— визуально определяемые венозный застой и лимфостаз;

— воспалительные изменения кишечной стенки с множественными фибринозными наложениями.

По данным автора, длительная НИИ преследует 2 задачи:

1) зондовая декомпрессия тонкой кишки как протективный метод обеспечивает профилактику микроциркуляторных расстройств в сосудах спланхнического бассейна и стенке тонкой кишки и является важной процедурой для подготовки больных к раннему энтеральному питанию;

2) декомпрессия тонкой кишки методом НИИ способствует деконтаминации и предотвращает транслокацию бактерий и их токсинов из просвета кишечника в портальный кровоток и системную циркуляцию, оказывая тем самым детоксикационное действие.

Автором длительная НИИ выполнена при первичной операции у 126 (82,9%) пациентов, при релапаротомии — у 25 (16,4%), через еюностному — у 1 (0,6%). По данным автора, из 126 больных, которым НИИ проведена при первичном вмешательстве, она прекращена у 82 (65%) к 3—9-м суткам, а у 44 (35%) пациентов эффект от проводимой интенсивной терапии не был достигнут, при этом выявлены ранние послеоперационные осложнения, потребовавшие релапаротомии. Длительность НИИ автором определялась с учетом полноты декомпрессии, детоксикационного эффекта процедуры и темпа восстановления моторно-эвакуаторной активности тонкой кишки — в среднем 3—9 сут. На основании анализа результатов исследования установлено, что применение НИИ позволяет выполнить радикальные операции в условиях РГП, способствует снижению частоты системных осложнений и уровня летальности после неотложных операций до 33,5%, после релапаротомии до 42,8%.

В.Н. Чернов и соавт. [4] считают, что тотальная НИИ, проводимая в сочетании с кишечным лаважом с использованием полионных растворов и энтеросорбентов, является одним из эффективных методов коррекции хирургического эндотоксикоза, обусловленного АС у больных РГП.

На основе опыта лечения 144 больных спаечной и странгуляционной формами ОКН В.П. Куриловым [28] установлено, что одним из приоритетных направлений комплексной терапии ОКН и коррекции органно-системных дисфункций, является НИИ. Автором разработана программа энтеральной детоксикации, основанной на проведение энтерального лаважа и селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием методики НИИ. Оценка эффективности результатов лечения и прогноза исхода заболевания проводилась с использованием шкалы SOFA. Разработанная комплексная программа коррекции энтеральной недостаточности позволила автору добиться быстрой регрессии эндотоксикоза и органно-системных дисфункций у больных ОКН по сравнению с результатами лечения пациентов контрольной группы. При этом отмечено сокращение продолжительности стационарного лечения и общего срока пребывания больных в стационаре на 37 и 16% соответственно, снижение частоты послеоперационной пневмонии с 36,9 до 21,4%, энцефалопатии с 31,3 до 17,9%.

Р.Ю. Дебердеевым и соавт. [6] проанализированы технические особенности выполнения НИИ у 98 больных с ОКН (n=86) и ранениями и травматическими повреждениями тонкой кишки, осложненными РГП (n=12). Технический успех достигнут у 37 (37,8%). У 61 пациента основными причинами неудач и отказа от НИИ послужили технические трудности интубации кишечника, обусловленные спаечным процессом в брюшной полости вследствие ранее перенесенных операций, анатомическая особенность строения двенадцатиперстной кишки (у 32) и отсутствие достаточного опыта и энтузиазма у хирургов (у 29). Применение НИИ, обеспечивая эффективную декомпрессию кишечника, позволило авторам снизить в 2 раза частоту послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомозов и эвентрации) и летальность. Авторы считают, что в технически трудных ситуациях отказ от выполнения НИИ должен быть решен в пользу декомпрессии кишечника с использованием эндоскопической технологии.

Обладая достаточно богатым опытом применения методики НИИ у больных с РГП, осложненным паралитической кишечной непроходимостью (более чем у 3000 пациентов), В.А. Горский и соавт. [21] считают, что использование зонда оптимальной конструкции и строгое соблюдение технических приемов методики позволяют избежать травматичности манипуляции и предупредить возникновение осложнений. Для обеспечения технического успеха и повышения эффективности декомпрессии кишечника авторы рекомендуют использовать упругий термолабильный зонд длиной 300—350 см с внутренним диаметром 0,6 см и боковыми отверстиями размером 0,7×0,3 см на протяжении 150—200 см.

Авторами определены следующие показания к выполнению НИИ:

— расширение диаметра тонкой кишки более 5 см, содержащей большое количество газа и жидкости;

— выраженная воспалительная инфильтрация тканевых структур кишечной стенки;

— формирование межкишечного анастомоза либо ушивание перфорационных отверстий или участков разрыва тонкой кишки в условиях РГП, сопровождаемого паралитической кишечной непроходимостью;

— необходимость проведения программированной (управляемой) санационной релапаротомии.

К противопоказаниям к НИИ авторы относят анатомические особенности желудочно-кишечного тракта и выраженный спаечный процесс в брюшной полости, создающие технические трудности интубации кишечника, а также хронические заболевания органов дыхания в стадии декомпенсации.

Перечень исследований, посвященных декомпрессии кишечника методом НИИ, проведенных российскими хирургами в эпоху доказательной медицины, можно продолжить.

В последние годы на страницах зарубежных специальных публикаций появились противоречивые рекомендации, дискредитирующие методики НИИ [45—48]. Главными аргументами скептического отношения зарубежных хирургов к НИИ и отказа от нее послужили Болонский консенсус и рекомендации EACT (Eastern Association for the Surgery of Trauma) по лечению ОКН, в которых указано отсутствие достоверной и клинически значимой разницы в эффективности НИИ, достигаемой с помощью длинных кишечных зондов перед декомпрессией, которая осуществляется с использованием обычного желудочного зонда, и частота осложнений.

Разочарование зарубежных хирургов в эффективности методики НИИ, возможно, также связано с гетерогенностью исследований, лежащих в основе анализа, и различными результатами лечения разнородных групп больных, лечившихся в разных клиниках, без учета четких критериев для определения показаний к ее применению. Обращает на себя внимание тот факт, что появившиеся в последние годы в специальных публикациях отклики российских хирургов [14, 49] по отношению к современным взглядам зарубежных хирургов на методику НИИ носят далеко неоднозначный характер. Да и у зарубежных хирургов мнения по данной проблеме расходятся.

По сообщениям V. Benedykt [50], основанным на анализе результатов хирургического лечения ОКН у 196 больных, необходимость в декомпрессии кишечника с использованием методики НИИ возникла у 98 (50%) из них. У 22 (11,%) больных санацию и декомпрессию кишечника проводили одноэтапно интраоперационно, у 7 (36%) — с применением релапаротомии. У 80% пациентов причиной смерти явилась недостаточность вследствие тяжелого эндотоксикоза, обусловленного неадекватной декомпрессией кишечника. Алгоритм, разработанный автором и основанный на селективном использовании методики НИИ, позволил улучшить результаты хирургического лечения больных с ОКН.

Ряд зарубежных авторов [51] считают, что НИИ эффективна не только при тонкокишечной непроходимости, но и при опухолевой обструкции толстой кишки. Так, дооперационная интубация кишечника длинным зондом до восходящей ободочной кишки позволила R. Tarasaka и соавт. [51] осуществить полноценную декомпрессию кишечника и эффективно купировать острые явления толстокишечной непроходимости и выполнить патогенетически обоснованную радикальную операцию — резекцию кишки в оптимальных условиях с наименьшим риском.

Негативное отношение зарубежных хирургов к методике НИИ и мотивация отказа от ее применения обоснованы такими ее недостатками, как техническая трудность проведения процедуры, сложность интубации всех отделов тонкой кишки, травматизация тканевых структур кишечной стенки, плохая переносимость больными длительного нахождения зонда в носоглотке, парез кишечника, потенцированный зондом в послеоперационном периоде, высокая (4—45%) частота послеоперационных бронхолегочных осложнений, необходимость повторных операций для ликвидации гастро- или энтеростомы при использовании открытых методик интубации кишечника и увеличение продолжительности стационарного лечения. К причинам скептического отношения к НИИ относится также опасность отхождения кишечной стомы от передней брюшной стенки в случае интубации кишечника открытым способом. Эти недостатки никоим образом не вписываются в концепцию программы ускоренного выздоровления или хирургии быстрого пути (Tast Track Surgery), или ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), которая в последние годы становится все более популярной.

Следует отметить, что не у всех аргументов, приводимых зарубежными хирургами, есть убедительная доказательная база по следующим причинам. Во-первых, риск травматизации кишечной стенки при проведении НИИ явно преувеличен, поскольку соблюдение методических принципов и технических приемов манипуляции позволяет нивелировать вероятность повреждения тканевых структур кишечника [2—7, 21]. Во-вторых, опасность развития морфоструктурных изменений в кишечной стенке при прогрессирующем повышении внутрикишечного давления становится более реальной в связи с серьезными микроциркуляторными нарушениями, обусловленными перфузионно-ишемическими расстройствами, чем травматизация кишечника при его интубации [20, 25, 39, 40].

Будучи противниками методики НИИ, зарубежные хирурги отдают предпочтение декомпрессии кишечника способом перемещения кишечного содержимого в проксимальном или дистальном направлении путем пальцевого «сдаивания» [10, 52]. По мнению этих авторов, мануальная декомпрессия путем «сдаивания», являясь относительно простым и более безопасным способом, не сопровождается травматизацией тканевых структур кишечной стенки и возникновением осложнений. Однако трудно однозначно согласиться с мнением этих авторов, поскольку сам процесс «сдаивания», хотя и отличается простотой технического исполнения, имеет ряд недостатков. В частности, кишечная стенка неминуемо травмируется самой манипуляцией, что в условиях нарушенной микроциркуляции, обусловленной ОКН кишечника и чрезмерным повышением внутрипросветного давления, может способствовать ухудшению функционального и метаболического статуса кишечника с последующими негативными последствиями. По данным E. Aysan и соавт. [10], риск возникновения таких характерных для НИИ осложнений, как инфицирование брюшной полости и рецидив спаечной кишечной непроходимости, обусловленных повреждением висцеральной брюшины (десерозированием), не исключаются и при применении «мануальной декомпрессии» кишечника.

В условиях рыночных отношений скептицизм к НИИ и отказ от процедуры аргументированы также экономической целесообразностью [50, 53—57].

Вызывает недоумение мотив отказа от НИИ ряда зарубежных хирургов [8], противопоставляющих этой методике «широкие возможности современной интенсивной терапии, позволяющей более эффективно лечить больных с эндотоксикозом и тяжелыми нарушениями гомеостаза». Возникает вопрос: насколько реальны возможности интенсивной терапии в обеспечении адекватной и полноценной коррекции гомеостаза, столь необходимой при энтеральной недостаточности, обусловленной ОКН и стойким парезом тонкой кишки вследствие РГП, без механической очистки желудочно-кишечного тракта, когда недренированный и несанированный кишечник становится потенциальным источником тяжелого системного эндотоксикоза и представляет реальную угрозу для развития абдоминального компартмент-синдрома, АС с исходом в органную дисфункцию или ПОН? Трудно также полностью согласиться с мнением Н.А. Менделя и соавт. [49], что с помощью обычного желудочного зонда можно достичь полноценной очистки кишечника от застойного содержимого, эффективной декомпрессии, снижения внутрипросветного давления, коррекции абдоминального компартмент-синдрома и восстановления моторной функции кишечника. В силу этих обстоятельств вероятность развития микроциркуляторных нарушений и морфоструктурных изменений в кишечной стенке на фоне прогрессирующего повышения внутрипросветного давления становится более реальной. В контексте этой проблемы также вряд ли можно согласиться с мнением этих авторов [49] о том, что в настоящее время вопрос о применении НИИ с точки зрения доказательной медицины далек от окончательного решения и эта методика должна остаться в прошлом.

Опять возникает вопрос: разве в настоящее время в исследованиях, посвященных данной проблеме и проводимых в странах постсоветского пространства отечественными авторами, выбор метода лечения определяется без учета доказательной медицины? Между тем эти авторы справедливо считают, что выбор способа интра- и послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта должен решаться не шаблонно, а индивидуально в каждой ситуации с учетом особенности патологического процесса, оснащенности стационара, опыта хирурга, эффективности проводимых других методов лечения и т.п.

В связи с этим хочется подчеркнуть, что в настоящее время значимость доказательной медицины в определении выбора методов диагностики и лечения трудно переоценить. При этом практические врачи руководствуются разработанным международным консенсусом или высококвалифицированными специалистами-экспертами клиническими рекомендациями и протоколами, отражающими современные новейшие лечебно-диагностические методы. Хотя клинические рекомендации являются регламентирующим документом и практическим руководством, они далеко не всегда могут быть «жесткими стандартами» во всех без исключения ситуациях, поскольку подлежат регулярному пересмотру. При всех достоинствах доказательной медицины в сложных и трудных клинических ситуациях может потребоваться «нестандартный» метод диагностики (или лечения), не предусмотренный рекомендациями консенсуса, но некогда входивший в общепризнанный алгоритм лечебно-диагностической программы.

Зарубежные авторы, являющиеся ведущими экспертами клинических рекомендаций, международных согласительных документов, отстаивают мнение об отсутствии доказанного преимущества НИИ перед декомпрессией кишечника обычным желудочным зондом. На основании анализа систематического обзора литературы, посвященной рутинному применению желудочного зонда после плановых и неотложных операций у 5240 больных, R. Nelson и соавт. [58] сделали вывод об отсутствии клинически и статистически значимых различий в эффективности разгрузки кишечника и частоте осложнений по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, лечение которых проводилось без использования желудочного зонда. Авторы справедливо пришли к выводу о целесообразности проведения декомпрессии кишечника с использованием желудочного зонда у тщательно отобранных больных. Однако решение авторов об отказе от методики декомпрессии кишечника с использованием желудочного зонда носит, как нам представляется, субъективный характер. Это можно объяснить следующими соображениями. Во-первых, анализу подвергнуты больные, перенесшие разные по времени выполнения хирургические вмешательства (плановые и неотложные), что никак не позволяет отнести их к однородной группе. Во-вторых, неизвестно общее число пациентов, перенесших неотложные вмешательства, потенциально нуждающихся в проведении НИИ.

Анализируя аргументы различных хирургических школ «за» и «против» применения методики НИИ, В.П. Земляной и соавт. [14] справедливо считают, что полный и категорический отказ от декомпрессии кишечника с применением методики НИИ, является преждевременным. Авторы постулируют, что применение данной методики должно быть обосновано с учетом взвешенного подхода к конкретной клинической ситуации и строгих показаний к НИИ, а также результативности других методов декомпрессии.

Таким образом, анализ данных литературы позволяет считать, что возможно в обозримой перспективе с внедрением альтернативных способов декомпрессии кишечника (или без них) НИИ будет полностью оставлена, поскольку любая однажды разработанная методика, какой рациональной и эффективной она ни была бы, рано или поздно исчерпает себя как канон и потребует переосмысления, новых подходов. Но сегодня безоговорочно согласиться с мнениями зарубежных хирургов и слепо перенять их позицию было бы не совсем разумно, поскольку представленные аргументы, дискредитирующие НИИ, а также мотивы отказа от методики, недостаточно обоснованы и мало убедительны. В настоящее время невозможно полностью исключить случаи, которые потенциально могли бы потребовать выполнения НИИ. В то же время, несмотря на то что Болонский консенсус по лечению спаечной кишечной непроходимости указывает на отсутствие достоверных преимуществ методики НИИ перед обычной назогастральной декомпрессией, в рекомендациях консенсуса нет конкретного решения об исключении методики НИИ из арсенала лечения ОКН. Следовательно, проблема применении НИИ с точки зрения доказательной медицины остается открытой [49].

Противоречивость взглядов на перспективу НИИ и полярность мнений о целесообразности дальнейшего применения методики дают основание считать, что окончательное решение является прерогативой мирового медицинского сообщества. Поэтому нам представляется, что дифференцированый и взвешенный подход к применению методики НИИ по строгим показаниям является более правомерным, чем категоричный отказ от нее.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.