Лечение пациентки с муцинозной опухолью червеобразного отростка

Муцинозные опухоли (МО) червеобразного отростка низкой степени злокачественности являются редкими неоплазиями и в структуре всех новообразований желудочно-кишечного тракта занимают около 1%. По данным литературы [1, 2], МО обнаруживают менее чем в 0,3% удаленных червеобразных отростков. В настоящее время существуют различные классификации МО червеобразного отростка, включающие широкий спектр опухолей – от аденомы до слизистой аденокарциномы. Однако отсутствует единство в универсализации гистологической терминологии [3]. Международная группа по злокачественным новообразованиям брюшины (Peritoneal Surface Oncology Group International) определяет МО как слизистую опухоль низкой степени злокачественности.

Следует отметить, что клинические проявления МО скудны и зачастую опухоль имеет бессимптомное течение. Редко пациентов беспокоит боль в нижних отделах живота, обусловленная обструкцией просвета отростка.

Проводить дифференциальную диагностику МО следует с острым аппендицитом, забрюшинной опухолью или опухолью яичника [2]. Методами инструментальной диагностики являются УЗИ и КТ. Наиболее часто при КТ обнаруживают кистозное расширение червеобразного отростка, кальцификацию его стенки или неравномерную ее толщину [1, 2, 4]. Исследование онкомаркеров CEA, CA-19-9 и CA-125 в 50—60% наблюдений дает положительный ответ [5].

Поставить диагноз во время операции также весьма непросто. При внешнем осмотре червеобразный отросток с МО, как правило, увеличен в объеме в результате накопления муцина. Но дифференцировать поражение червеобразного отростка МО необходимо из-за риска малигнизации. При диаметре менее 2 см МО расценивают как простые доброкачественные или ретенционные мукоцелле. Они малигнизируются крайне редко. Образования более 6 см имеют высокий риск малигнизации, перфорации отростка с развитием псевдомиксомы брюшины [2].

Чаще диагноз МО верифицируют при морфологическом исследовании. Гистологическая картина МО характеризуется следующими признаками: разрушение собственной пластинки и мышечного слоя, фиброз подслизистой оболочки, экспансивный рост в стенку отростка, «проталкивание» злокачественных клеток с возможным формированием дивертикулов и наличием муцина и/или муцинозного эпителия вне стенки червеобразного отростка. В МО также часто можно обнаружить муцинозные клетки, клетки кишечного эпителия и бокаловидные клетки [6].

Наиболее драматичным осложнением опухоли является отсев муцина на прилежащую брюшину, что приводит к развитию псевдомиксомы брюшины, так как 5-летняя выживаемость при этом составляет всего 25% [7]. Это осложнение может развиться у 15—20% пациентов с МО. Клиническая диагностика его неспецифична и весьма затруднительна. Верифицировать диагноз возможно с помощью УЗИ или КТ, которые обнаруживают муцинозные пузырьки в брюшной полости. Подтверждению диагноза способствует исследование биомаркеров. При этом наблюдается повышение уровней CDX2, MUC-2, CK 20, B-катерина, CEA, CA-19-9, а также KRAS-мутации [1].

До настоящего времени остаются спорными проблемы наилучшего хирургического доступа (лапароскопического или открытого), показаний к проведению адъювантной химиотерапии, продолжительности наблюдения. Основными задачами хирургического лечения МО являются предотвращение обсеменения брюшины муцином и радикализм оперативного приема. Первую задачу решают бережным обращением с органом во время вмешательства. Вторая проблема тоже решена [4]. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы достаточно выполнения аппендэктомии. При инфильтрации опухоли в подслизистую оболочку отростка, наличии метастазов в лимфатические узлы необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию. Следует отметить, что метастатическое поражение лимфатических узлов встречается нечасто, лишь в 3—4% случаев, но тем не менее требует агрессивного хирургического подхода [8]. При наличии псевдомиксомы брюшины выполняют циторедуктивные операции (аппендэктомию или гемиколэктомию, что зависит от органных и внеорганных поражений) и гипертермическую внутрибрюшную химиотерапию [1, 5].

Больные, перенесшие операцию по поводу МО, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, исследовании специфических онкомаркеров, выполнении КТ каждые 6 мес для исключения рецидива опухоли и возможного отсроченного развития псевдомиксомы брюшины [9]. Сроки диспансерного наблюдения и прогноз зависят от морфологической картины поражения органа. Для пациентов с высоким риском прогрессирования опухоли (инфильтрация опухолью подслизистой оболочки или наличие метастазов в лимфатических узлах) контрольные обследования должны продолжаться на протяжении 5 лет после установления диагноза.

Приводим краткую историю заболевания больной с МО червеобразного отростка. Представленный клинический случай является достаточно редким, поскольку при первичной перфорации червеобразного отростка отсутствовал отсев муцина на брюшину. Кроме того, МО червеобразного отростка крайне редко возникает у женщин, чаще это заболевание описывают у мужчин старше 60 лет.

Пациентка Т., 65 лет, доставлена в приемное отделение ЦКБ РАН 25.05.2018 с направительным диагнозом «острый аппендицит». Считает себя больной в течение 5 дней, когда впервые отметила появление боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38° C. Самостоятельно не лечилась. При осмотре живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, где определяется объемное, смещаемое образование размером 12×12×9 см. Перитонеальных симптомов нет. Температура тела на момент поступления 37,5° C. Общий анализ крови: повышен уровень лейкоцитов до 15,9∙10⁹/л; биохимический анализ крови: повышен уровень C-реактивного белка до 50 мг/л (норма 0—6,0 мг/л). При КТ брюшной полости заподозрен деструктивный аппендицит с формированием периаппендикулярного абсцесса (рис. 1).

Рис. 1. МСК-томограмма органов брюшной полости. В правой подвздошной ямке отграниченное жидкостное скопление размером 8,6×8,5×6,5 см (желтая стрелка) с наличием горизонтального уровня жидкости и газа, тесно прилежащее к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток тесно связан с указанным образованием.

Выполнены пункция и дренирование полости абсцесса под ультразвуковым наведением, установлен двухпросветный дренаж 16 Fr. Получено до 120 мл густого гноя с колибациллярным запахом. В послеоперационном периоде проведены капельное промывание полости абсцесса, антибактериальная, детоксикационная и симптоматическая терапия. На 7-е сутки после вмешательства уровень лейкоцитов нормализовался до 7,7∙10⁹/л, снизился уровень С-реактивного белка до 21 мг/л. На 9-е сут проведена фистулография — данных, свидетельствующих об остаточной полости, внутреннем свище и затеке контраста в свободную брюшную полость, не получено (рис. 2).

Рис. 2. Фистулограммы: скопление контраста неправильной формы размером 6,5×2,8 см с фесончатыми контурами (желтые стрелки). Связи с просветом кишечника или межпетельного распространения не выявлено.

Дренаж удален на 10-е сут после операции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией оперативного лечения через 3—4 мес.

20.09.2018 пациентка поступила для плановой аппендэктомии. По данным КТ, выполненной амбулаторно, объемных или инфильтративных изменений в брюшной полости не установлено. Однако пальпаторно определено плотное, с нечеткими контурами, образование в правой подвздошной области, поэтому решено произвести лапароскопию. При этом в правой подвздошной области обнаружен плотный конгломерат, включающий в себя подвздошную кишку, купол слепой кишки, червеобразный отросток (рис. 3). Ввиду высокого риска перфорации кишечной стенки при отделении червеобразного отростка выполнена лапароскопическая резекция илеоцекального угла с наложением аппаратного анастомоза по типу бок в бок. Препарат извлечен в контейнере через косой переменный доступ в правой подвздошной области.

Рис. 3. Конгломерат из дистального отдела подвздошной, слепой кишки, червеобразного отростка (интраоперационная фотография).

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сут после операции.

По данным гистологического исследования (рис. 4) определены фрагменты стенки червеобразного отростка с ростом МО низкой степени злокачественности. Отмечено выраженное содержание слизи, вплоть до формирования «озер» на всю глубину стенки отростка, но без достоверных признаков выхода ее за пределы органа и утрата подслизистого слоя.

Рис. 4. Микрофотографии среза червеобразного отростка.

Окраска гематоксилин-эозином, а — ×10, б — ×20: стенка червеобразного отростка с ростом муцинозной опухоли низкой степени злокачественности с выраженным слизеобразованием, формированием озер слизи на всю глубину стенки отростка, без признаков выхода за ее за пределы, «утратой» подслизистого слоя.

Поскольку признаки распространения опухоли за пределы червеобразного отростка отсутствовали, адъювантную химиотерапию не проводили.

У пациентки определен высокий риск развития псевдомиксомы брюшины в результате распространения муцинозных клеток за подслизистый слой червеобразного отростка. Через полгода при КТ органов брюшной полости данных, свидетельствующих о неопластическом процессе в брюшной полости, не получено, уровни CA-19-9 и CA-125 в пределах референсных значений. Планируется дальнейшее наблюдение за больной.

Таким образом, следует сохранять онкологическую настороженность в отношении неоплазий червеобразного отростка. Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективных методов диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с МО. С учетом редкости этого типа опухолей такие задачи могут быть решены путем создания международной базы пациентов, которая позволит провести более широкий анализ данных и сформулировать единый протокол лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.