Введение

Приобретение опыта проведения операций и манипуляций происходит постоянно в работе хирургов — осваиваются специальность, новое оборудование, современные технологии. Приобретению опыта соответствует период освоения, который характеризуется продолжительностью, высоким уровнем осложнений, травматичностью выполняемой операции. В этот период улучшаются результаты работы — уменьшаются продолжительность операции, количество осложнений, снижается объем кровопотери, частота конверсий для эндоскопических вмешательств. Врач, совершенствуя свое мастерство, осваивает методику вмешательства, решает поставленные задачи, результаты действий становятся стабильными, наступает период консолидированного опыта.

Цель исследования — анализ исследований, изучающих опыт освоения инновационных технологий с помощью кривой обучения, в стране и за рубежом.

Материал и методы

Поиск русскоязычных источников осуществлен в библиографиях статей, в поисковой системе E LIBRERY, иностранных — по названиям и ключевым словам «Learning curves in surgical practice» в базе данных PubMed. Обнаруженные публикации изучали на предмет соответствия целям данного исследования.

В хирургии построение кривых для изучения внедрения новых технологий применяется с 1980-х годов [1, 2], в России — с 2013 г., когда на XVI съезде Российского общества эндоскопических хирургов И.Е. Хатьков сделал доклад «Кривая обучения в лапароскопической хирургии рака поджелудочной железы» [3]. К этому времени в различных клиниках был накоплен опыт проведения эндоскопических операций, и метод использовали для изучения особенностей их внедрения в различных хирургических дисциплинах. В 2014 г. опубликованы первые исследования по этой тематике [4, 5]. В последующие годы исследования продолжались, но публикации были единичными, отсутствовал системный подход в изучении этой проблемы [6—8]. В РФ опыту создания кривых обучения при освоении известных и внедрении новых хирургических операций посвящено небольшое число публикаций [9]. В 2015 г. опубликована первая аналитическая работа применения различных моделей для построения кривой обучения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы [10]. Ситуация стала меняться в 2017—2019 гг. Увеличились частота и качество исследований применения кривых обучения при внедрении современных технологий в кардиохирургии, колопроктологии, при освоении вмешательств на поджелудочной железе, печени [11—15]. Опубликованы результаты диссертационного исследования освоения опыта восстановительных операций лапароскопическим способом у больных с концевой колостомой методом построения кривых обучения [14].

За рубежом накоплен колоссальный опыт применения математических функций при освоении новых методик в хирургии, с помощью которых исследованы различные стороны процесса внедрения и накопления опыта [16—18]. Количество исследовательских работ исчисляется многими десятками и сотнями. Опубликованы аналитические обзоры, обобщающие большое число исследований применения кривых обучения при изучении опыта внедрении новых методик в различных разделах хирургии, что позволило достигнуть высоких уровней доказательности приводимым рекомендациям и выводам [19, 21, 24—27].

Частота использования метода возрастает с повышенной интенсивностью внедрения инновационных технологий [18, 28]. В конце XX века это связано с эндоскопическими способами оперирования [1, 2], в начале XXI века — с распространением роботизированных вмешательств [6, 11, 12, 16, 26].

Изучение кривых обучения позволяет определить влияние различных факторов периоперационного процесса на продолжительность и особенности этапа приобретения опыта. Кривая обучения — это график математического выражения многочисленных повторений одних и тех же операций, выполненных в определенный отрезок времени, характеризующий прогресс в накоплении опыта. В этом процессе выделяют этапы: 1 — период прогресса, освоения, приобретения опыта; 2 — опыт приобретен и с определенного периода результаты остаются на одном уровне — плато [18, 21, 25, 29].

В качестве оценочных критериев мастерства изучают саму операцию: ее продолжительность, длительность отдельных этапов, объем кровопотери, интраоперационные осложнения, частоту конверсий для эндоскопических вмешательств, в послеоперационном периоде — продолжительность и интенсивность болевого синдрома, послеоперационные осложнения, длительность послеоперационного лечения в стационаре, летальность [29—31]. Исследуют также удовлетворенность пациентов результатами операции, качество жизни [32]. По каждому признаку строят график математической функции, выражающий его изменения по мере повторения операций, что характеризует особенности процесса накоплении опыта [21].

Наиболее частым критерием для исследования динамики накопления опыта является изучение продолжительности операции. С накоплением опыта продолжительность ее уменьшается [19, 33, 34]. G. Forestier использует этот способ при обучении врача, разделив вмешательство на составляющие: доступ, гемостаз, диссекция тканей, завершение операции; кривая обучения, характеризующая динамику продолжительности выполнения каждого этапа, позволяет усовершенствовать процесс освоения операций [29].

Редкое исследование накопления опыта, где его признаком выступила интенсивность болевого синдрома при эндоскопической тиреоидэктомии, выполнили H. Kwak и соавт. Исследование продемонстрировало высокий потенциал метода при изучении приобретении опыта освоения операций. Авторы предупреждают, что такое исследование следует проводить осторожно во избежание хирургических осложнений, а период накопления опыта для высококвалифицированного специалиста в этой области хирургии занимает длительное время — 60 операций [22].

Недостаточно изучены трудно классифицируемые признаки (confounding factors), значительно влияющие на приобретение опыта при внедрении инновационных технологий: оснащение операционной, слаженность работы операционной бригады, предшествующий опыт хирурга и клиники, способность хирурга к обучению, его личностные особенности [16, 18, 21, 25].

Построение кривых обучения позволяет определить порядковый номер операции, свидетельствующий об окончания периода освоения и наступлении периода стабильных результатов. Методологической основой исследований приобретения опыта являются математические модели построения графиков кривой обучения: функция линейной и нелинейной регрессии, экспоненциальная модель, методы логарифмирования и скользящей средней (moving average), сплайн-регрессия и риск неудачи сцепленного анализа кумулятивной суммы (CUSUM-функция), определение тренда процесса [9, 10, 18, 21, 35]. Не существует единой объективной методики для выбора функции и построения кривой обучения. Обоснованное и успешное построение кривой обучения зависит от свойства функции, количества последовательно выполненных операций, их сложности и травматичности. Так, графики сплайн-регрессия и RA-CUSUM наиболее полно иллюстрируют динамику накопления опыта при выполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции, кривая обучения заканчивается на 47-й операции, при этом учитывается большее количество факторов по сравнению с другими моделями [10]. Применение математических функций позволяет изучить процесс приобретения опыта, клинические, тактические, организационные факторы, влияющие на его характеристики. Объективные трудности в распространении и использовании метода заключаются в многообразии функций и отсутствии единой методики выбора построения кривой обучения, которая соответствовала бы поставленной задаче. Это особенно касается изучения сложных и травматичных вмешательств. Мультивариантное применение функций в таких исследованиях позволяет получить наиболее достоверные результаты [10, 36]. Метод построения кривых обучения позволяет всесторонне изучить динамику послеоперационных осложнений — главный критерий качества работы хирурга [21].

H. Kwak и соавт. при анализе освоения мини-инвазивных операций на щитовидной железе, изучая динамику специфических послеоперационных осложнений (преходящая гипокальцемия и парез голосовых связок), не смогли построить график снижения риска неудач методом сцепленного анализа кумулятивной суммы из-за отсутствия границы изменения признака, что интерпретировано ими как возможность возникновения указанных осложнений после окончания периода обучения [22].

Сравнивая кривые обучения ретроаурикулярного и трансаксиллярного доступов при гемитиреоидэктомии D. Lee и соавт. пришли к выводу, что продолжительность операции достигла поставленных целей после 50 случаев для ретроаурикулярного доступа и после 90 случаев для трансаксиллярного доступа. У видиоассистированных операций трансаксиларным доступом пологая кривая обучения, более длительный период приобретения опыта по сравнению с ретроаурикулярного способом оперирования. После стабилизации кривой обучения в обоих исследованиях значительно снизились длительность дренирования, время пребывания в больнице и частота осложнений [23].

Построение кривых обучения выявило важный фактор, влияющий на качество работы хирурга, — пороговое число вмешательств. При годовой нагрузке операций выше выявленного критерия частота осложнений, допускаемых хирургом, снижается, и наоборот, при количестве операций ниже порогового значения, уровень послеоперационных осложнений возрастает [37].

Ferdinand Köckerling проанализировал 81 исследование, отражающее особенности кривых обучения при освоении лапароскопической герниопластики. Обширный список публикаций, приведенных в обзоре, отражает распространенность метода исследования, а выводы, полученные хирургами при изучении этого вопроса, показали его практическую значимость для герниологии: уровень послеоперационных осложнений зависит от способа пластики передней брюшной стенки [20].

Анализ кривых обучения позволяет выбрать рациональный вариант организация помощи больным с различной хирургической патологией. Выявление порогового числа вмешательств, влияющего на качество оказания помощи, предполагает концентрацию больных со сложными, редкими заболеваниями в специализированных центрах. Изучение кривых обучения при освоении пластических операций на уретре позволило Nicola Fossati и соавт. сделать вывод, что лучшие результаты достигаются после протяженной кривой обучения, в связи с этим освоение этих вмешательств не оправдано для хирургов на позднем этапе карьеры и в клиниках с низким количеством случаев проведения таких операции [38].

A. Samy и соавт. изучили опыт хирурга в проведении мини-инвазивных операций на щитовидной железе в районной больнице Англии. Исследование показало, что эти операции безопасны и имеют крутую кривую обучения, период освоения заканчивается 30-й операцией, что послужило рекомендацией о возможности проведении мини-инвазивных гемиструмэктомий в районных больницах и в амбулаторных условиях [39].

Таким образом, изучение накопления опыта является одним из основных направлений применения концепции кривой обучения в медицине в целом и в хирургии в частности. Приведенный обзор публикаций показал лишь минимальную часть исследований, характеризующих возможности способа построения кривых обучения при изучении опыта освоения новых технологий. В российской хирургии метод не нашел необходимого распространения, что связано с недостаточным знанием врачей широких возможностей получения разнообразной достоверной информации способом построения кривых обучения. Увеличение количества публикаций по изучаемой теме в РФ показывает, что метод начинает занимать достойное место в изучении опыта внедрения инноваций в хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.