Интрамуральная гематома аорты после транспедикулярной фиксации грудного отдела позвоночника

Согласно данным разных авторов, переломы позвонков составляют от 2 до 12% случаев травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Среди переломов позвонков выделяют неосложненные (без неврологической симптоматики) и осложненные (с неврологической симптоматикой), которые могут приводить к стойкой инвалидизации, а порой и к летальным исходам. При лечении переломов позвонков применяются как консервативные, так и оперативные методы. От 10 до 15% переломов лечат оперативно.

Множественная миелома — клональное В-клеточное заболевание, характеризующееся пролиферацией и накоплением В-лимфоцитов и плазматических клеток в костном мозге и реже экстрамедуллярно. Миеломная болезнь — второе по распространенности гематологическое заболевание, встречается с частотой 3—6 случаев на 100 000 населения в год, причем мужчины страдают данным заболеванием чаще [1]. Именно при данном новообразовании чаще всего поражаются кости скелета [2]. Поражение костной ткани устанавливают в 80% случаев, при этом в 70% случаев боль в костях — первый симптом, в 30% случаев выявляют переломы костей, при этом около 60% составляют переломы позвонков (чаще других костей скелета). Как правило, поражаются Th_XII-, Th_VII-, L_I-позвонки [3]. В 11—24% случаев переломы являются осложненными [4].

В лечении миеломной болезни применяют комплексный подход: таргетную антимиеломную химиотерапию, терапию костных изменений (бисфосфонатами), радио- и симптоматическую терапию [1]. В 3—4% проводят оперативное лечение. С этой целью применяют транскутанные транспедикулярные методики (вертебропластика, кифопластика), реже — открытые оперативные вмешательства с использованием транспедикулярных систем стабилизации. В случае миеломной болезни предусмотрены различные программы химиотерапии. При проведении транспедикулярной фиксации неверное расположение винтов, по данным разных авторов [5], отмечается в 4—30% случаев. Во время таких оперативных манипуляций повреждения аорты крайне редки, но являются весьма опасным осложнением, причем частота осложнений данного типа выше в грудном отделе позвоночника из-за анатомических особенностей позвонков [6]. К ним относят перфорацию с развитием кровотечения или образованием гематомы, эрозии стенки или образование псевдоаневризмы [7]. Обычно осложнения, связанные с повреждением аорты, проявляются в момент травмы, но довольно часто могут иметь отсроченный характер, их обнаруживают через годы или случайно [8]. В таких ситуациях прибегают к различным комбинациям оперативных техник — открытым или эндоваскулярным вмешательствам с переустановкой (чаще) винта или дальнейшему динамическому наблюдению [9].

Пациент М., мужчина, 55 лет. Занимается административным трудом (на руководящей должности). Рост 173 см, масса тела 76 кг. Наследственный анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь употребляет крайне редко (до 2—3 раз в год). Ведет активный образ жизни, занимается спортом на любительском уровне (футбол, волейбол, большой теннис). Был направлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского на консультацию после проведенной декомпрессионной ламинэктомии Th_VII—Th_VIII, транспедикулярной фиксации Th_VI—Th_IX от 31.01.17. При плановой КТ грудного отдела позвоночника выявлено выстояние транспедикулярно винта Th_VI слева за пределы тела позвонка и его интимное прилежание к стенке аорты. В зоне контакта винта с сосудом признаки интрамуральной гематомы. Случай обсужден на консилиуме в составе заведующего отделением хирургии позвоночника, заведующего отделением хирургии аорты и ее ветвей, заведующего отделением рентгенохирургии и аритмологии. По результатам консилиума рекомендовано проведение оперативного вмешательства в 2 этапа: эндопротезирование грудного отдела аорты первым этапом и ревизия системы транспедикулярной фиксации и перемонтаж системы вторым этапом.

Впервые пациент отметил появление боли в грудном отделе позвоночника в сентябре 2016 г., во время игры в волейбол. Обратился за консультацией к нейрохирургу, назначено консервативное лечение. На фоне лечения улучшения не отмечено. Болевой синдром прогрессировал, присоединилась боль в покое. В январе 2017 г. в связи с неэффективностью терапии повторно обратился за медицинской помощью, проведена КТ грудного отдела позвоночника, в ходе которой обнаружены компрессионные переломы тел Th_VII—Th_VIII позвонков. Высказано предположение о метастатическом характере поражения позвонков, в связи с чем пациент был госпитализирован для проведения диагностических мероприятий. Проведен комплекс лабораторно-инструментальных исследований, по результатам которых данных, свидетельствующих в пользу онкологического заболевания, не выявлено. Принято решение о необходимости стабилизации позвоночника. 31.01.17 выполнено оперативное вмешательство: декомпрессионная ламинэктомия Th_VII—Th_VIII, транспедикулярная фиксация Th_VI—Th_IX с установкой деротационной поперечины. Ранний послеоперационный период протекал гладко, рана заживала первичным натяжением. В связи с подозрением на миеломную болезнь пациент направлен на консультацию в НМИЦ гематологии.

16.02.17 в центре гематологии установлен диагноз множественной миеломы. Пациенту проведено 5 курсов паллиативной химиотерапии по программе VCD, 2 курса — по программе VRD. После проведения лечения выполнена КТ (рис. 1 и 2)

Пациент направлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского на консультацию. Случай обсужден на консилиуме в составе заведующего отделением хирургии аорты и ее ветвей, заведующего отделением рентгенохирургии и аритмологии, заведующего отделением хирургии позвоночника. По результатам консилиума рекомендовано проведение оперативного вмешательства в 2 этапа: эндопротезирование грудного отдела аорты и ревизия системы транспедикулярной фиксации и перемонтаж системы.

13.07.17 больной госпитализирован в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения с основным диагнозом: интрамуральная гематома грудного отдела аорты, состояние после декомпрессионной ламинэктомии Th_VII—Th_VIII, транспедикулярной фиксации Th_VI—Th_IX от 31.01.2017; фоновое заболевание — множественная миелома, протекающая с парапротеинемией G-каппа и протеинурией BJ-каппа, делецией 17p13/TP53, IIIA стадия по DSS, II стадия по ISS. Состояние после 5 курсов химиотерапии по программе VCD. Первично-резистентное течение. Состояние после 2 курсов терапии по программе VRD. Распространенный остеодеструктивный процесс. Вторичный гуморальный иммунодефицит. Рецидивирующая вирусная инфекция наружных половых органов вне обострения. Двусторонний блефарит в стадии разрешения.

После предоперационной подготовки 14.07.17 выполнено оперативное вмешательство: эндопротезирование грудного отдела аорты стент-графтом ValiantThoracic VAMF2828C150TE — первым этапом, ревизия системы транспедикулярной фиксации, перемонтаж левого винта Th_VI — вторым этапом (рис. 3).

Оперативное вмешательство прошло без осложнений. В ходе второго этапа выявлено нестабильное положение транспедикулярного винта Th_VI слева. Винт удален. Под контролем рентгеновской установки с электронно-оптическим преобразователем винт транспедикулярно введен в тело Th_VI позвонка под другим углом. На контрольных снимках выстояния за тело позвонка не отмечено.

Проведение оперативного вмешательство с целью восстановления передней опорной колонны позвоночника (формирование корпородеза) нецелесообразно в данной ситуации из-за состояния пациента по основному заболеванию. Принято решение о проведении вмешательства после прохождения полного лечения миеломной болезни и по стабилизации состояния.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Пациент активизирован на 2-е сутки после оперативного вмешательства.

На контрольной КТ: положение системы транспедикулярной фиксации удовлетворительное, выхождения винтов за тела позвонков не отмечено, положение эндопротеза аорты удовлетворительное (рис. 4).

На 4-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение кардиолога, сосудистого хирурга и травматолога-ортопеда. На 12-е сутки удалены швы.

Пациент активизирован, полностью вернулся к труду и повседневной жизни, занимается физкультурой.

В октябре 2017 г. в связи с ухудшением состояния госпитализирован в НМИЦ гематологии в связи с прогрессированием миеломной болезни. После проведения коррекции курсов химиотерапии пациенту выполнена контрольная КТ грудного отдела позвоночника, выявлены новые мягкотканые очаги в телах позвонков (рис. 5).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Аганесов А.Г. — https://orcid.org/0000-0001-8823-5004; e-mail: Aaganesov@gmail.com

Алексанян М.М. — https://orcid.org/0000-0003-1321-086X; e-mail: Alexanyanmm@gmail.com

Марданян Г.В. — https://orcid.org/0000-0002-7442-520X

Новикова А.А. — https://orcid.org/0000-0001-5339-2675

Автор, ответственный за переписку: Алексанян М.М. — e-mail: Aaganesov@gmail.com