Введение

Аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) составляет 1% всех новообразований желудочно-кишечного тракта [1]. По данным литературы, в мировой популяции на 100 000 человек приходится 0,5 случая аденомы БСДПК [2].

В 66—93% случаев аденома БСДПК не имеет клинической картины, что значительно затрудняет ее диагностику на ранних стадиях заболевания [3—5]. При увеличении размеров наиболее часто проявляется механической желтухой (7,1—26%), болевым синдромом (6,9—21,9%), острым панкреатитом (1,9—6,3%) и холангитом (0,3—1,6%), осложняется малигнизацией (15—30%) [1, 3].

В настоящее время для постановки окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование биоптата, полученного при дуоденоскопии со взятием щипковой биопсии из опухоли [6].

Однако, по данным ряда авторов, и она не может считаться достоверным методом диагностики, поскольку в 16—30% наблюдений встречаются ложноотрицательные, а в 12—38% — ложноположительные результаты [7, 8]. В связи с этим эндоскопическая папиллэктомия (ЭП) может рассматриваться как вариант тотальной биопсии для постановки окончательного диагноза [9].

Сегодня единственным эффективным методом лечения аденомы БСДПК является хирургическое удаление [2, 10, 11].

Разработаны многообразные резекционные оперативные вмешательства из лапаротомного или лапароскопического доступов (панкреатодуоденальная резекция, дуоденотомия с последующей папиллэктомией). Однако послеоперационная летальность после этих операций достигает 10%, а частота рецидива опухоли — от 26 до 43% [3].

В последние годы активно внедряются мини-инвазивные методы удаления аденомы БСДПК с помощью гибкой эндоскопии, при их использовании послеоперационная летальность не достигает 1%, а частота рецидива не превышает 18% [3, 4, 10]. Однако среди авторов нет единого мнения в вопросах определения четких показаний к ЭП и выбора оптимальной методики данного оперативного вмешательства. Кроме того, актуальна задача профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования — оценить эффективность ЭП при доброкачественных опухолях БСДПК.

Материал и методы

С января 2015 г. по январь 2020 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского пролечены 16 пациентов с доброкачественными новообразованиями БСДПК, в том числе 7 (43,7%) мужчин и 9 (56,3%) женщин.

Диагноз установлен на основании жалоб, инструментальных (дуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), УЗИ органов брюшной полости), лабораторных (содержание общего, прямого билирубина, альфа-амилазы в биохимическом анализе крови) и гистологического методов исследования.

При проведении эндоскопического исследования определяли локализацию опухоли, ее размеры, наличие дефектов на ее поверхности, выполняли щипковую биопсию.

Применение ЭУС позволило уточнить размеры аденомы, определить степень инвазии опухоли в стенку ДПК, просвет общего желчного протока (ОЖП), окружающую клетчатку и сосуды, васкуляризацию опухоли в режиме цветного допплеровского картирования. При наличии патологического типа васкуляризации опухоли отмечали сформированный усиленный кровоток в новообразовании с наличием крупного «питающего» артериального сосуда.

При УЗИ органов брюшной полости определяли наличие или отсутствие конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, признаки билиарной или внутрипротоковой панкреатической гипертензии, уровень обструкции желчных путей и главного панкреатического протока (ГПП).

Для оценки интенсивности механической желтухи использовали классификацию по В.Д. Федорову и соавт. (2000), согласно которой легкой степени гипербилирубинемии соответствует концентрация общего билирубина до 100 мкмоль/л, средней — 101—200 мкмоль/л, тяжелой — более 201 мкмоль/л [12]. Содержание альфа-амилазы позволило определить степень тяжести острого панкреатита при наличии соответствующих жалоб.

С целью временной декомпрессии желчных протоков и ГПП выполняли чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию (ЧЧМХС) или транспапиллярные вмешательства (литоэкстрация, назобилиарное дренирование, билио- и панкреатодуоденальное стентирования).

После нормализации общего состояния и купирования симптомов механической желтухи всем пациентам предложено хирургическое удаление опухоли. Выбор в пользу открытой операции определялся инвазией опухоли в мышечный слой или дистальные отделы ОЖП, наличием патологического типа васкуляризации образования и тяжелой степени дисплазии эпителия. При лапаротомном доступе выполняли дуоденотомию с эксцизией аденомы БСДПК или пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию с формированием впередиободочного концепетлевого панкреатикогастроэнтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза на одной петле тонкой кишки по Брауну. Показаниями к эндоскопическому удалению аденомы служило расположение опухоли в пределах слизистого и мышечного слоев без инвазии ее в дистальную треть ОЖП и отсутствие признаков патологического типа васкуляризации новообразования. Размеры опухоли не являлись определяющими при выборе хирургического доступа.

Для ЭП использовали стойку Exera III, дуоденоскоп TJF-Q180V фирмы «Olympus», рентгеновскую установку Ziehm Imaging, коагулятор ERBE VIO 300D, инъекционную иглу, полипэктомическую петлю, струну диаметром 0,035 дюймов и пластиковые билиарные и панкреатические стенты фирмы «Olympus».

Вмешательство осуществляли под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине. После позиционирования дуоденоскопа проводили контрольный осмотр для окончательной оценки размеров и подвижности новообразования с использованием режима узкоспектрального сканирования NBI (Narrow Band Imagine). При осмотре в режиме NBI определялись компактно расположенные маленькие округлые ямки либо большие, вытянутые ямки (тип III s, III L по Kudo — Fujii, 2010) [13].

Подслизистую инфильтрацию проводили 4% раствором гелофузина 10 мл с добавлением 0,1% раствора адреналина 1 мл, окрашенного индигокармином. Инъекции зоны резекции выполняли из нескольких точек для того, чтобы безопасно ее приподнять.

Эндоскопическое удаление опухоли выполняли методом петлевой резекции в смешанном режиме Endocut. Предпочтение отдавали методу удаления новообразования единым блоком. При отсутствии такой технической возможности опухоль удаляли несколькими фрагментами. Макропрепарат немедленно извлекали из просвета ДПК с целью профилактики его дистальной миграции и потери для последующего гистологического исследования. После чего осматривали края резекции с использованием режима NBI для выявления резидуальной ткани аденомы. При необходимости выполняли дополнительную резекцию в области измененной слизистой оболочки.

Далее при помощи катетера и струны выполняли селективную канюляцию ОЖП и ГПП с последующим их стентированием по стандартной методике. Для этого использовали пластиковые билиодуоденальные стенты диаметром 8,5 и 10 Fr длиной 5 и 9 см и панкреатические стенты диаметром 5 и 7 Fr длиной 4 и 6 см.

В послеоперационном периоде все пациенты получали анальгетическую (кетонал, анальгин), антацидную (алмагель, де-нол), спазмолитическую (платифиллин, дротаверин) и антисекреторную (омез, октреотид) терапию.

С целью оценки эффективности выполненных вмешательств и удаления билиарного и панкреатического стентов всем пациентам выполняли контрольное эндоскопическое исследование через 3 и 6 мес.

Результаты

У 11 (68,8%) из 16 больных отмечены симптомы механической желтухи (кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи). При этом у 1 из них вышеописанные симптомы сочетались с клинической картиной гнойного холангита (гипертермия, озноб). У 5 (31,2%) пациентов наблюдали клинику острого панкреатита (опоясывающая боль в верхних отделах живота, гипертермия, тошнота, рвота).

При эндоскопическом осмотре зоны БСДПК у 3 (18,8%) пациентов размер аденомы составил 2,5 см и более, у 13 (81,2%) — менее 2,5 см. Во всех случаях поверхность опухоли представлена аденоматозными разрастаниями с повышенной контактной кровоточивостью (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки (эндофотография).

Рис. 2. Эндофотография аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (режим NBI, виден мелкий округлый тип ямочного рисунка).

По результатам гистологического исследования у 7 (43,8%) пациентов выявлена аденома БСДПК слабой степени дисплазии эпителия, у 8 (50%) — умеренной, у 1 (6,2%) — тяжелой.

При ЭУС-сканировании у 4 (25%) пациентов опухолевые разрастания определены в пределах слизистой оболочки, у 6 (37,5%) — до мышечной оболочки ДПК, у 6 (37,5%) они распространялись на дистальную треть ОЖП (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Эндоскопическая ультрасонограмма объемного образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стрелкой указана инвазия опухоли в прилежащую клетчатку).

Рис. 4. Эндоскопическая ультрасонограмма объемного образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки с прорастанием в дистальную треть общего желчного протока (стрелкой указаны внутрипротоковые разрастания опухолевой ткани).

ЭУС-признаки наличия патологического типа васкуляризации опухоли выявлены у 5 (31,2%) больных, у 11 (68,8%) они отсутствовали.

При УЗИ органов брюшной полости у 11 (68,8%) пациентов отмечены признаки билиарной гипертензии. Из них у 5 (45,4%) пациентов расширение желчных протоков сочеталось с наличием конкрементов в ОЖП, у 3 (27,2%) — с множественными конкрементами в желчном пузыре. Еще у 5 (31,2%) пациентов выявили признаки острого панкреатита и дилатации ГПП.

Гипербилирубинемия отмечена у 11 (68,8%) пациентов: у 6 (54,5%) — легкой степени, у 4 (36,5%) — средней, у 1 (9,0%) — тяжелой. В 5 (31,2%) наблюдениях уровень билирубина был в пределах нормы.

У 1 больного с клинико-инструментальной картиной острого панкреатита уровень альфа-амилазы достиг 567,0 Ед/л. В остальных наблюдениях этот показатель был в пределах нормы.

Папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией и билиодуоденальным стентированием выполнена у 5 (31,2%) пациентов, чрескожная чреспеченочнная микрохолецистостомия — у 7 (43,7%), билиодуоденальное стентирование — у 2 (12,5%), назобилиарное дренирование — у 1 (6,3%), панкреатодуоденальное стентирование — у 1 (6,3%). У всех больных лабораторные показатели снизились на 5—7-й день после дренирующих операций.

После первого этапа эндоскопического лечения 6 (37,5%) пациентов на фоне улучшения общего состояния отказались от хирургического лечения и в удовлетворительном состоянии были выписаны под наблюдение онкологом по месту жительства.

Из лапаротомного доступа удаление опухоли выполнено 4 больным: эксцизия аденомы — у 3 (75%), пилосохраняющая панкреатодуоденальная резекция — у 1 (25%).

Средняя длительность оперативных вмешательств открытым доступом составила 4,2 ч. Одному больному в послеоперационном периоде произведена релапаротомия, показанием к которой явилась острая перфоративная язва ДПК (осложнение IV степени по классификации Clavien — Dindo).

У 6 (50%) пациентов выполнили ЭП в подлизистом слое. В 3 (50%) наблюдениях новообразование удалено единым блоком (размер опухоли менее 2,5 см), у 3 (50%) — несколькими фрагментами (размер опухоли более 2,5 см).

Стентирование ОЖП и ГПП достигнуто во всех наблюдениях. При этом в 2 (33,3%) случаях наличие конкрементов в ОЖП потребовало предварительно выполнить литоэкстракцию корзиной Дормиа. Средняя длительность оперативных вмешательств составила 2,1 ч (рис. 5—7).

Рис. 5. Эндофотография этапа инфильтрации образования большого доуденального сосочка двенадцатиперстной кишки в подслизистом слое (стрелкой указана инъекционная игла).

Рис. 6. Эндофотография этапа удаления аденомы большого доуденального сосочка двенадцатиперстной кишки единым блоком (стрелкой указана полипэктомическая петля).

Рис. 7. Эндофотография окончательного вида операционного поля после удаления образования большого доуденального сосочка двенадцатиперстной кишки, билио- (1) и панкреатодуоденального (2) стентирования.

Послеоперационных осложнений не выявлено. На 5—7-е сутки пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара.

У всех пациентов при контрольном эндоскопическом исследовании через 3 и 6 мес данных, свидетельствующих о рецидиве опухолевого роста не обнаружено. Пациентам после ЭП удалили ранее установленные стенты (рис. 8).

Рис. 8. Эндофотография результатов контрольного исследования через 3 мес после операции (стрелкой указан билиодуоденальный стент).

Обсуждение

Наше исследование показало, что доброкачественные новообразования БСДПК могут проявляться такими неотложными состояниями, как механическая желтуха (91,6%) и даже острый панкреатит (8,4%), причина таких состояний была быстро и правильно установлена в скоропомощном стационаре.

Методика ЭУС позволяет определить размеры, степень инвазии опухоли, степень васкуляризации, что имеет решающее значение в выборе хирургического доступа и объема операции [2, 3]. По нашему мнению, инвазия аденомы в мышечный слой или дистальные отделы ОЖП, а также наличие патологического типа васкуляризации образования являются показанием к открытой операции, а ее расположение в пределах слизистого и мышечного слоев без прорастания в дистальную треть ОЖП и отсутствие усиленного кровотока в опухоли предполагает выполнение ЭП.

Мы солидарны с рядом зарубежных авторов, что малая травматичность ЭП позволяет считать данный метод приоритетным для удаления аденомы БСДПК [2, 4, 10, 11, 14]. Предполагаем, что стентирование желчных протоков и ГПП позволило избежать развития послеоперационных острого панкреатита и механической желтухи вследствие отека слизистой оболочки, а на этапе рубцевания и эпителизации пострезекционного дефекта слизистой оболочки стенты препятствуют формированию рубцового стеноза устья ОЖП и ГПП.

Полученные данные имеют ограниченную (С) степень статистической значимости и IV уровень доказательности публикации (по классификации степени достоверности публикаций Оксфордского центра доказательной медицины). Предложенная нами лечебная тактика показала 100% эффективность данного метода лечения, однако малое число наблюдений требует продолжения научного исследования для получения статистически значимого результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.С., П.А., Л.Р., М.Л.

Сбор и обработка материала — Л.Р., К.А.

Статистическая обработка — Л.Р., К.А.

Написание текста — Л.Р., К.А.

Редактирование — Ю.С., П.А., Н.В., Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.