Солитарная фиброзная опухоль общего желчного протока: клинический случай и обзор литературы

Солитарная фиброзная опухоль (СФО) — редкая опухоль мезенхимального происхождения [1, 2]. В зависимости от потенциала злокачественности выделяют 3 группы СФО: доброкачественные, с неопределенным потенциалом злокачественности и злокачественные [2, 3]. Для СФО характерно образование химерных генов NAB2-STAT6 [4]. Первые упоминания данной разновидности опухолей датируются 1870 г. [5]. Впервые СФО описана P. Klemperer и Coleman B. Rabin в 1931 г. как фиброзная опухоль плевры [6]. В дальнейшем долгое время СФО была известна под названием «гемангиоперицитома», согласно описанию A.P. Stout и M.R. Murray (1942 г.). В 1970-х годах. Franz Enzinger описал гистологические критерии гемангиоперицитом, а в конце ХХ века Suster и коллеги отметили, что гемангиоперицитомы могут возникать в различных органах и по своей природе идентичны опухолям, описанным P. Klemperer и Coleman B. Rabin в 1931 г.

Впоследствии концепция S.Suster и коллег была подтверждена генетически [7]. СФО с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин, основной пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет [1]. В большинстве случаев СФО (70%) являются доброкачественными новообразованиями [8]. Однако риск метастазирования СФО в среднем может достигать 30% [3].

По данным K. Zhang и соавт. [9], наиболее частыми локализациями для СФО являются легкие и плевра (42% случаев).

Согласно данным базы PUBMED, опубликован единичный клинический случай СФО желчного пузыря и также единственный клинический случай СФО общего желчного протока [10, 11]. Характеристика случаев СФО желудочно-кишечного тракта, печени, желчных протоков и поджелудочной железы по данным литературы и собственного наблюдения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика случаев СФО желудочно-кишечного тракта, печени, желчных протоков и поджелудочной железы

Пациент, мужчина 66 лет, в апреле 2020 г. проходил стационарное лечение в одной из клиник Москвы по поводу паховой грыжи с выполнением герниопластики. При проведении преоперационной компьютерной томографии (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием органов брюшной полости визуализировалось образование терминальной части общего желчного протока (ОЖП) размером 24×23 мм, накапливающее контрастное вещество. В условиях стационара МГОБ №62 пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) с внутривенным болюсным контрастированием, а также эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). По результатам МРТ и МРХПГ определялось внутрипросветное образование ОЖП размером 41×22×15 мм с неоднородным накоплением контраста (рис. 1). Проксимальнее образования желчные протоки были расширены до 12 мм. Во время выполнения ЭУС определялись холедохоэктазия до 20 мм и внутрипросветное образование пониженной эхогенности (см. рис. 1). Под ЭУС-контролем выполнена пункционная биопсия образования холедоха для гистологической и цитологической верификации.

Рис. 1. Результаты инструментальных методов исследования.

а — магнитно-резонансная томография; б — магнитно-резонансная панкреатохолангиография; в — эндоскопическая ультрасонография. Объяснение в тексте.

Цитологический мазок представлен клетками вытянутой формы неэпителиальной природы без признаков атипии (рис. 2). Гистологически в биоптате образования ОЖП определялись скопления клеток с гиперхромными, веретеновидными ядрами и скудной эозинофильной цитоплазмой.

Рис. 2. Цитологическая картина образования общего желчного протока.

1 — вытянутые клетки неэпителиальной природы. Окраска эозином, азуром II.

С учетом результатов лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция с холецистэктомией, резекцией внепеченочных желчных протоков, дистальной трети желудка, формированием панкреатикоэнтероанастомоза по Блюмгарту на «потерянном» дренаже, гепатикоэнтероанастомоза конец в бок и аппаратного гастроэнтероанастомоза.

При макроскопическом изучении удаленного органокомплекса на расстоянии 1,5 см от края препарата ОЖП определялась экзофитная, неправильной формы, плотная, белесоватая опухоль в наибольшем измерении 50 мм. Визуально опухоль врастала в стенку ОЖП. Стенка резецированной части желудка, двенадцатиперстной кишки и паренхима головки поджелудочной железы без признаков опухолевого роста. Гистологически опухоль была представлена переплетающимися пучками из атипичных клеток с мономорфными веретеновидными ядрами, со скудной цитоплазмой, с нечеткими межклеточными границами (рис. 3, а). Митотическая активность опухолевых клеток низкая. В строме выявлены обширные участки гиалиноза и паретически расширенные кровеносные сосуды типа «оленьих рогов». Очаги некроза в пределах исследованного материала не выявлены. Опухоль располагалась в пределах подслизистого и мышечного слоя стенки ОЖП. Во всех краях препарата и в 6 обнаруженных лимфатических узлах прилежащей клетчатки признаков роста опухоли не обнаружено. При проведении иммуногистохимического (ИГХ) исследования выявлены: диффузная выраженная ядерная реакция с антителами (АТ) к STAT6 (клон ab230454), диффузная выраженная мембранная реакция с АТ к CD34 (клон Qbend/10), диффузная ядерная реакция различной степени выраженности с АТ к Rb1 (клон NCL-L-RB-358) (рис. 3 б, в). Реакция с АТ к Smooth Muscle Actin (клон 1А4), DOG1 (клон К9), S100 (клон 4С4.9), EMA (клон Е29) выявлена не были. Оценку риска метастазирования опухоли проводили с использованием критериев Elizabeth G. Demicco [2, 12, 13].

Рис. 3. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования опухоли общего желчного протока.

а — окраска гематоксилином и эозином, объяснение в тексте; б — STAT6, диффузная выраженная ядерная реакция в опухолевых клетках; в — CD34, диффузная выраженная мембранная реакция в опухолевых клетках; а—в — ×200.

По совокупности всех клинических и микроскопических данных поставлен диагноз: солитарная фиброзная опухоль общего желчного протока (с низким риском метастазирования, согласно критериям Elizabeth G. Demicco), ICD-O: 8815/0.

По опубликованным данным [2, 14—25], в 100% случаев СФО при ИГХ-исследовании наблюдалась положительная экспрессия CD34, в 63% случаев — bcl2, в 34% — CD99, в 32% — STAT6. Отмечено, что наиболее специфичным маркером для диагностики СФО является STAT6, так как он обладает высокими показателями чувствительности и специфичности и отражает перестройку гена NAB2-STAT6. В клинической практике антитела к STAT6 используется для диагностики СФО с 2016 г. [26]. Также установлено, что до 20% СФО могут быть CD34-негативным. Данное соотношение CD34-позитивных и CD34-негативных СФО было подтверждено в исследовании J. Martin-Broto и др., установлено, что экспрессия CD34 может снижаться по мере нарастания степени злокачественности СФО [3, 26]. Характер перестройки в гене NAB2-STAT6 определяет локализацию опухоли, ее клеточность, митотическую активность, злокачественный и метастатический потенциал. Так, например, СФО с перестройкой в гене NAB2exon6-eSTAT6exon16/17 характеризуются преимущественной локализацией в менингеальных оболочках и органах брюшной полости, повышенной клеточностью и митотической активностью, высоким злокачественным потенциалом и склонны к рецидивирующему течению. Наоборот, СФО с перестройкой в гене NAB2exon4-STAT6exon2 отличаются преимущественно внутриплевральной локализацией, преобладанием стромального компонента над клеточным и менее агрессивным течением [27]. Помимо СФО, экспрессия STAT6 может наблюдаться в дедифференцированной липосаркоме и глубокой фиброзной гистиоцитоме. Однако в данном случае экспрессия STAT6 носит аберрантный характер и не сопровождается перестройкой гена NAB2-STAT6 [28].

Известно, что около 30% случаев СФО длительное время протекают бессимптомно и выявляются случайно во время планового проведения КТ/МРТ [12]. При этом специфические рентгенологические признаки отсутствуют [29].

Дифференциальная диагностика СФО и опухолей со сходной морфологией должна проводиться с учетом морфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических, рентгенологических характеристик опухолей и особенностей их клинического течения (табл. 2) [1, 30, 31].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика СФО и опухолей со схожей морфологией

В настоящее время, хирургическое лечение является методом выбора с обязательным достижением уровня резекции R0 [12]. Локализация СФО главным образом определяет тактику хирургического лечения [3]. Показано, что применение лучевой и химиотерапии у пациентов с СФО высокой степени злокачественности и у пациентов с прогрессирующими формами СФО способствует увеличению показателей общей выживаемости [3, 12]. Имеются новые данные об удачном использовании таргетной терапии с помощью радиолиганда 90Y-FAPI-46, ингибирующего экспрессию белка активации фибробластов в СФО, что приводит к стабилизации опухолевого процесса у пациентов высокой группы риска [32].

В клинической практике СФО желчных протоков и желчного пузыря являются уникальными находками. В отечественной литературе нет ни одного опубликованного клинического примера СФО данной локализации. Данные комплексного и мультидисциплинарного исследования, используемые в приведенном клиническом случае, могут помочь в выборе правильной тактики лечения при ведении пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.