Комбинированная левая гемигепатэктомия в лечении мультиорганного альвеококкоза

Альвеолярный и гидатидный эхинококкозы являются одними из наиболее опасных зооантропогельминтозов и характеризуются длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения [1—6]. Болезнь распространена во многих странах мира, в том числе в Центрально-Азиатском регионе [1, 4, 5]. В течение 2013—2015 гг. зарегистрировано 174 случая альвеококкоза в 31 субъекте Российской Федерации [7]. Течение эхинококкоза часто бессимптомное, порой латентный период продолжается 5—20 лет и более [3, 5].

Альвеококк растет инфильтративно, разрушая ткань печени и соседних органов, способен к метастазированию [1, 6, 8]. Резекция печени — основной метод лечения этого заболевания [8—10]. Частота послеоперационных осложнений и летальность при альвеококкозе печени остаются высокими — 15—56% [6, 11]. Выраженность послеоперационной печеночной недостаточности определяют размер и особенности кровоснабжения печени, степень исходного стеатогепатоза, гемодинамическая стабильность пациента в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах [12].

Приводим клиническое наблюдение.

В отделение портальной гипертензии Иркутской областной больницы 28.11.17 поступила женщина, 26 лет, с жалобами на боль в эпи- и мезогастрии, деформацию передней брюшной стенки, общую слабость. Из анамнеза установлено, что считает себя больной с февраля 2017 г., когда во время медицинского осмотра на обзорной рентгенографии грудной клетки выявили объемное образование в правом легком. Направлена для дообследования в консультативно-диагностическую поликлинику, где установлено объемное образование печени, средостения и поджелудочной железы.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, обычной влажности. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот асимметричный из-за объемного образования, занимающего область правого подреберья и эпигастрия. При пальпации образование плотной консистенции, бугристое, безболезненное, малоподвижное. В общем анализе крови повышенная СОЭ — 23 мм/ч, других изменений, в том числе эозинофилии, нет. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Уровень антител к антигенам гельминтов (эхинококк) в 4 раза превышает допустимые показатели (коэффициент позитивности 3,37 при норме менее 0,9). Для оценки ангиоархитектоники печени, а также для уточнения локализации объемного образования относительно магистральных сосудов и желчевыводящих путей пациентке выполнены МСКТ и МРТ. МСКТ: печень с ровными контурами, умеренно увеличена в размерах, косой вертикальный размер 18 см, в левой доле визуализируется объемное образование неправильной формы размером 84×105 мм с кальцинатом 33,5×40 мм. В артериальную фазу не накапливает контрастное вещество, в венозную и паренхиматозную фазы сохраняет низкие денситометрические показатели и приобретает четкие бугристые контуры за счет контрастирования окружающей паренхимы печени. В S_VI сегменте визуализируется образование низкой плотности (15—11 ед. Н), неправильно округлой формы размером 26×30 мм, не накапливает контрастное вещество во все фазы исследования. На остальных участках паренхима печени однородной структуры до (56 ед. Н). Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Над телом железы визуализируется кальцинат размером 20 мм (рис. 1).

Для определения объема резекции произведена оценка МСК-ангиограмм. В первую очередь интересовала возможность сохранения афферентного и эфферентного кровотока в здоровой части печени. При детальном исследовании правая и срединная печеночные вены по отношению к патологическому образованию интактны, при этом левая печеночная вена полностью вовлечена в патологический процесс (рис. 2).

В артериальной фазе левая печеночная артерия не визуализируется, правая контрастируется на всем протяжении, с паразитом не контактирует (рис. 3).

В венозную фазу левая ветвь воротной вены прослеживается в начальном сегменте, в области бифуркации, далее вовлечена в патологический процесс. Также выявлен фрагмент правой ветви воротной вены, плотно прилежащий к паразиту (рис. 4).

На МСК-томограмме грудной клетки справа в кардиодиафрагмальном углу, в переднем средостении, прилегая к грудной стенке и перикарду, определяется образование с включениями кальция, размером 42×32 мм (рис. 5).

Патологических изменений головного мозга не выявлено.

С учетом большого размера паразита, мультиорганного поражения, молодого возраста, снижения качества жизни пациентке показано оперативное вмешательство.

04.12.17 выполнены расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, атипичная резекция S_VI печени, холецистэктомия, атипичная резекция поджелудочной железы, иссечение паразитарной опухоли переднего средостения с резекцией париетальной плевры и перикарда. Доступ типа «мерседес». Интраоперационная ситуация соответствовала данным МСК-ангиографии: пальпаторно и визуально выявлены все очаги альвеококка. Выделены элементы гепатодуоденальной связки (рис. 6).

Далее мобилизованы ретропеченочный сегмент нижней полой вены, печеночные вены (рис. 7).

Левые элементы портальных ворот лигированы, Изолированный афферентный и эфферентный кровоток в остающейся правой доле сохранен. Наметилась четкая линия демаркации. Выполнены расширенная гемигепатэктомия, холецистэктомия (рис. 8).

Атипично резецированы поджелудочная железа и S_VI печени с очагами альвеококка. Выполнены проекционная сагиттальная диафрагмотомия и иссечение альвеококка с резекцией париетальной плевры и перикарда. Операция закончена оментагепаторафией, дренированием брюшной полости.

На патогистологическом исследовании установлено, что все 3 удаленные фрагмента являются альвеококковыми опухолями.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на 5-е сутки после вмешательства. На 7-е сутки выполнена тонкоигольная пункция плевральной полости справа, эвакуировано до 600 мл серозно-геморрагического выпота. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендован курс противопаразитарной терапии.

Через 5 и 9 мес жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, отмечает увеличение массы тела на 4 кг. На контрольной МСК-томограмме данных за рецидив болезни нет, оставшаяся часть печени без патологических очагов, однородная, равномерно накапливает контраст.

Паразитарная инвазия печени не редкое заболевание. По мнению большинства специалистов, альвеококкоз печени требует активного хирургического вмешательства. Мы разделяем эту точку зрения. Радикальное удаление паразитарной опухоли является основной целью лечения таких пациентов. Ввиду бессимптомного течения в большинстве случаев диагноз устанавливают на поздних стадиях заболевания, когда в патологический процесс вовлечены крупные магистральные сосуды и выполнение радикальной операции затруднено или невозможно. Выполнение циторедуктивных вмешательств бесперспективно. При планировании операции прежде всего необходимо оценить возможность создания изолированного афферентного и эфферентного кровотока нормального остатка печени (правая доля). Интимное прилежание правой ветви воротной вены могло потребовать какого-либо варианта портальной венозной реконструкции. Интраоперационно удалось мобилизовать бифуркацию воротной вены, в том числе правую ее ветвь. Стремились в первую очередь не удалить патологический процесс любой ценой, а сохранить жизнеспособный фрагмент печени [6].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Новожилов, М.О. Мовсисян

Сбор и обработка материала — А.В. Новожилов, М.О. Мовсисян, С.Е. Григорьев, О.В. Маголина, Н.С. Клейменова

Написание текста — А.В. Новожилов, М.О. Мовсисян

Редактирование — А.В. Новожилов, М.О. Мовсисян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Новожилов А.В. — e-mail: novojilov_av@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1957-287X

Мовсисян М.О. — e-mail: mov-mik@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2070-9263

Григорьев С.Е. — e-mail: grigorievse@gmail.com

Маголина О.В. — e-mail: novojilov_av@mail.ru

Клейменова Н.С. — e-mail: novojilov_av@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Новожилов А.В. — e-mail: novojilov_av@mail.ru

Новожилов А.В., Мовсисян М.О., Григорьев С.Е., Маголина О.В., Клейменова Н.С. Комбинированная левая гемигепатэктомия в лечении мультиорганного альвеококкоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:52-57. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091