Оценка эффективности различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу крупного холедохолитиаза

Одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний является желчнокаменная болезнь, которая встречается в 10—20% случаев [1—3]. Вмешательства по поводу желчнокаменной болезни занимают второе место после грыжесечений — более 110 тыс. операций в год [4, 5]. Серьезным проявлением желчнокаменной болезни считается холедохолитиаз (8—20%), осложнением которого является механическая желтуха (60—70%) [2—8]. Предложено большое количество операций по поводу холедохолитиаза, но оптимальных результатов лечения достигают при использовании эндоскопических транспапиллярных вмешательств [3, 5, 9]. Тем не менее на фоне применения эндоскопических методик, усовершенствованных новыми технологиями, частота интра- и послеоперационных осложнений остается довольно спорным показателем [2, 7] и требует дальнейшего изучения с целью определения оптимальной оперативной методики.

Цель исследования — оценить эффективность наиболее часто используемых эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу крупного холедохолитиаза.

Исследование выполнено среди 90 пациентов с холедохолитиазом — 26 (29%) мужчин и 64 (71%) женщины (средний возраст 52,5±6,4 года). Критерий включения больных в исследование — наличие в желчевыводящих путях хотя бы одного крупного камня шириной 15 мм и более. Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, обострение сопутствующих заболеваний, отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

В зависимости от используемого метода операции пациенты случайным образом рандомизированы на три группы по 30 человек: основная, клинического сравнения 1, клинического сравнения 2. Рандомизированные группы оказались сопоставимы по количеству пациентов, полу, возрасту, клиническому течению холедохолитиаза (табл. 1).

По максимальной ширине камней рандомизированные клинические группы статистически значимо различались. У 31 пациента камни имели ширину 15—19 мм, у 20 — 20—24 мм, у 39 — 25 мм и более (табл. 2).

В основной группе использовали эндоскопическую парциальную папиллосфинктеротомию в сочетании с баллонной дилатацией. После диагностической холангиографии и селективной канюляции общего желчного протока (для ретроградного контрастирования желчевыводящих путей) проводили парциальную папиллосфинктеротомию (рассекали ½ длины продольной складки большого дуоденального сосочка). Далее в общий желчный проток устанавливали струну-проводник. Катетер извлекали, и по струне в область большого дуоденального сосочка устанавливали катетер с баллоном для дилатации (Boston Scientific, США; длина баллона 5,5 см). Адекватность положения баллона определяли при помощи рентгеноконтрастных меток на концах баллона. Последний заполняли разведенным 50% контрастным веществом (Тразограф) под давлением. В баллоне повышали давление посредством многоразовой ручки Alliance II и устройства с манометром. Выбор величины давления зависел от ширины общего желчного протока и варьировал от 3 до 8 атм. Далее выполняли дилатацию общего желчного протока до момента исчезновения талии баллона, что свидетельствовало об успешности манипуляции (рис. 1, 2).

В группе клинического сравнения 1 пациентам выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Для первичной катетеризации общего желчного протока использовали катетер, по которому вводили проводник (струну). Затем катетер извлекали, а по струне в область большого дуоденального сосочка проводили папиллотом. Длина рассечения сосочка варьировала от 1,5 до 2,5 см.

В группе клинического сравнения 2 использовали эндоскопическую папиллосфинктеротомию с механической литотрипсией. Для литотрипсии использовали литотриптор Trapezoid RX (корзинка экстрактор-литотриптор (Boston Scientific, США) в сочетании с силовым механическим литотриптором Alliance II. Диаметр открытой корзины 3 см. После холангиографии и рассечения большого дуоденального сосочка камни фиксировали в корзинчатом захвате. Далее корзинку фиксировали в рукоятке литотриптора Alliance II и выполняли литотрипсию с литоэкстракцией.

При статистической обработке результатов исследования определяли среднее арифметическое (M) и стандартную ошибку среднего (m). В случае статистической значимости различий между категориальными переменными применяли таблицу 2×2 с определением критерия Пирсона (χ²). Различия считались значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (p≤0,05).

Эндоскопические операции были успешными у 83 (92%) пациентов. В 7 (8%) случаях зафиксированы различные технические сложности. Так, в группе клинического сравнения 1, где использовали классическую эндоскопическую папиллосфинктеротомию, у 4 (13%) пациентов не удалось извлечь крупные конкременты из желчевыводящих путей из-за их значительных размеров (>25 мм). Обрыв троса литотриптора (рис. 3)

При дальнейшем изучении принимали во внимание только пациентов, которым операция проведена с использованием эндоскопических технологий без наличия технических сложностей при оперативном вмешательстве: 30 пациентов основной группы, 26 пациентов группы клинического сравнения 1 и 29 пациентов группы клинического сравнения 2.

Операции производили в один этап. На наш взгляд, в случае неудачных попыток захвата конкрементов, что наблюдалось при их размерах более 25 мм, следует использовать другой вид хирургического вмешательства, в том числе открытую операцию. Прибегать к той же операции через определенное количество времени (обычно через 2—3 дня) не имеет смысла, так как сложности будут аналогичными.

Установлено, что среди интраоперационных осложнений были кровотечение у 7 (8%) пациентов (рис. 4)

Наибольшее количество осложнений (38%) наблюдалось в группе клинического сравнения 2 (табл. 3).

Таким образом, использование эндоскопической папиллосфинктеротомии с механической литотрипсией сопровождалось максимальной частотой интра- и послеоперационных осложнений — 38% случаев. При применении обычной эндоскопической папиллосфинктеротомии частота осложнений составила 24%. Минимальным количество осложнений было при проведении парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией — 6%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б., А.Н., Е.Ю.

Сбор и обработка материала — В.Б.

Статистическая обработка — В.Б.

Написание текста — В.Б., А.Н.

Редактирование — А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ринчинов В.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4376-9923; e-mail: Dr.Rinchinov@mail.ru

Плеханов А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2939-8863; e-mail: plehanov.a@mail.ru

Лудупова Е.Ю. — e-mail: eludupova@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Ринчинов В.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4376-9923; e-mail: Dr.Rinchinov@mail.ru