В настоящее время мировая тенденция развития кардиохирургии — уменьшение операционной травмы. Так, протезирование аортального клапана (АК) из мини-доступов уже не воспринимается как уникальное и постепенно становится привычной практикой [1, 2]. Выбор мини-доступа при протезировании восходящей аорты (ВА) остается неоднозначным из-за неудобства техники выполнения операции, вызванного ограничением визуализации и сложностями в подключении аппарата искусственного кровообращения [2—4]. В то же время эволюция аортальной хирургии продолжается, и применение миниинвазивных доступов при операциях на ВА уже получает свое развитие в нашей стране [5—7].

Представлен опыт применения операции супракоронарного протезирования аорты в сочетании с протезированием АК из верхней перевернутой Т-стернотомии у пациента с аневризмой ВА, хронической диссекцией аорты типа, А и выраженной аортальной недостаточностью.

Мужчина, 61 года, поступил с жалобами на выраженную одышку при небольших физических нагрузках в течение последних 3 мес. Диагноз аневризмы ВА установлен в 2010 г. после выполнения КТ с контрастным усилением, от хирургического лечения отказался. Из сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия с повышением систолического артериального давления до 220 мм рт.ст., атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый.

По данным эхокардиографии: аневризма ВА до 65 мм с признаками диссекции, фиброзное кольцо АК 28 мм, регургитация на АК 3+. Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 42%, конечный диастолический размер ЛЖ 58 мм, межжелудочковая перегородка 12 мм. При К.Т. с контрастированием подтверждена аневризма ВА, диссекция аорты, тип 2 по DeBakey (рис. 1 и 2).

На коронароангиографии стеноз 60% ветви тупого края и проходимость остальных артерий. На электрокардиограмме синусовый ритм, без признаков ишемии.

09.11.16 больному выполнено протезирование АК механическим протезом Carbomedics № 25, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом Intergard № 28.

Произведен продольный кожный разрез длиной до 10 см в проекции второго—четвертого межреберий. Выполнена верхняя перевернутая Т-стернотомия от яремной вырезки до четвертого межреберья. Перикардиотомия. Края перикарда подшиты к коже. При ревизии: восходящий отдел аорты расширен до 65—70 мм от корня на протяжении 80 мм, дуга аорты интактна. Центральное подключение аппарата искусственного кровообращения. Стандартная артериальная канюля проведена в дугу аорты через проводник по методу Сельдингера. Двухступенчатая венозная канюля проведена через контрапертуру по правой среднеключичной линии у нижнего края большой грудной мышцы и установлена в правое предсердие и нижнюю полую вену. Начато искусственное кровообращение. Гипотермия до 30 °C. Наложен зажим на аорту. Клюшкообразная аортотомия. Антеградная селективная кардиоплегия раствором Кустодиол в устья коронарных артерий. Асистолия. Дренирование Л.Ж. выполнено через просвет А.К. При ревизии аорты отмечается выраженный атероматоз стенки с истончением ВА по большой кривизне, наличием надрыва интимы у синотубулярного гребня и ложным каналом. Створки А.К. изменены, фиброзно уплотнены, не коаптируют, аннулодилатация (рис. 3).

С учетом наличия «старой» диссекции, слабого вовлечения корня аорты в процесс расслоения и относительной прочности ткани его стенки принято решение о проведении раздельного протезирования АК и В.А. Восходящий отдел аорты от синотубулярного гребня до линии на 2,5 см проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола и створки АК иссечены. П-образными швами (n=14) нитью из полиэстера 2/0 на тефлоновых прокладках в аортальную позицию имплантирован механический протез Carbomedics № 25. Дренирование Л.Ж. продолжено через просвет механического протеза. Полипропиленовой нитью с использованием фетровых полосок выполнен проксимальный анастомоз между синтетическим протезом и аортой на уровне синотубулярного гребня. Инсуффляция углекислого газа в рану в объеме 3 л/мин. Полипропиленовой нитью с использованием фетровых полосок выполнен дистальный анастомоз между синтетическим протезом и аортой. Профилактику воздушной эмболии проводили пункцией стенки ВА, форсированным дыханием и переводом пациента в положение Тренделенбурга. Операция закончена типично (рис. 4).

Продолжительность искусственного кровообращения составила 170 мин, аорта была пережата в течение 117 мин.

Ближайший послеоперационный период протекал с явлениями постгипоксической энцефалопатии без изменений головного мозга на КТ, с разрешением в динамике. Дренаж удален на 3-и сутки. Расширение двигательного режима переносил относительно удовлетворительно. Послеоперационные рубцы состоятельны, заживление раны первичным натяжением.

Контрольная эхокардиография: левое предсердие 41 мм, конечно-диастолический размер 55 мм, фракция выброса около 44%. Функция протеза удовлетворительная. Данные К.Т. показали равномерное контрастирование аорты, без признаков диссекции и экстравазации контрастного препарата (рис. 5).

Достоинствами мини-доступа при операциях на сердце и ВА являются меньшие травматичность и кровопотеря, снижение болевого синдрома, более быстрое восстановление больных [3, 4]. Использование верхнесрединной стернотомии призвано значительно ускорить активизацию больного и скорее вернуть пациента к привычному образу жизни благодаря сохранению целостности каркаса грудной клетки и снижению нагрузки на грудину.

Несмотря на использование мини-стернотомии, ранний послеоперационный период осложнился постгипоксической энцефалопатией без изменений головного мозга, по данным КТ, с разрешением в динамике, а также развитием пневмонии, что послужило причиной увеличения срока пребывания в клинике при достигнутых показателях раннего восстановления после хирургического лечения. Сам пациент отметил психологический комфорт от проведенной операции в связи с незначительностью болевых ощущений в грудной клетке и хороший косметический эффект (рис. 6).

Техническое обеспечение для проведения операции с мини-стернотомией не потребовало наличия какого-либо специального оборудования. Использовали стандартный ретрактор с узкими браншами для разведения краев грудины, а для канюляции — стандартные канюли. Подключение искусственного кровообращения при мини-стернотомии возможно двумя способами: центральным и периферическим. Большинство хирургов используют периферическое подключение с целью облегчения манипуляций в операционной ране. Мы выбрали первый тип, критериями выбора послужили отсутствие дополнительных кожных разрезов, быстрое и относительно простое исполнение, независимость от дефицитных расходных материалов, большой опыт выполнения данной методики. У нашего пациента правое предсердие было расположено в ране на значительной глубине от передней поверхности грудной клетки, оттеснено аневризмой ВА, что затрудняло видимость в условиях ограниченного пространства (см. рис. 2). Поэтому для наложения кисетного шва на правое предсердие аневризма была мягко отодвинута ассистентом ладонью к себе, а двухступенчатая венозная канюля для рационального использования пространства проведена через контрапертуру по правой среднеключичной линии у нижнего края большой грудной мышцы. Кожный разрез контрапертуры в дальнейшем экономно использовали для выведения ретростернального дренажа. Дренирование Л.Ж. через просвет АК выполнено в связи с простотой технического исполнения. Протезирование А.К. и супракоронарное протезирование ВА провели стандартно. Профилактику осложнений, связанных с воздушной эмболией, проводили инсуффляцией углекислого газа в рану, а также пункцией стенки ВА, форсированным дыханием и переводом пациента в положение Тренделенбурга. Контроль адекватности профилактики воздушной эмболии осуществлен с помощью трансторакальной эхокардиографии.

Важно отметить, что благодаря рациональному использованию пространства мини-стернотомного доступа удалось избежать ухудшения визуализации в течение выполнения всего хирургического пособия, а время операции оказалось практически сопоставимо со временем операции при классическом доступе. Таким образом, верхнесрединная Т-образная перевернутая стернотомия в сочетании с предложенным способом канюляции не только обеспечивает хороший доступ для проведения протезирования АК и корня аорты, но и позволяет выполнить такое сложное оперативное вмешательство, как протезирование ВА у пациента с хронической диссекцией аорты.

Представленный клинический случай иллюстрирует возможность использования методов миниинвазивной хирургии при лечении такого крайне сложного заболевания, как аневризма и расслоение грудной аорты. Мы считаем этот опыт успешной хирургической коррекции хронической диссекции аорты типа, А из мини-доступа первым в России. Дальнейшее накопление знаний о лечении диссекции аорты определит место данного случая в хирургии ВА.

Работа выполнена в соответствии с планами научных исследований ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ К.К. Данная научная работа не участвует в грантовых исследованиях и не выполняется по государственному контракту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Болдырев Сергей Юрьевич — e-mail: bolsy@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-3325-3146

Каледа В.И. — https://orcid.org/0000-0003-4002-873Х

Ефременко Ю.В. — https://orcid.org/0000-0003-3812-5602

Барбухатти К.О. — https://orcid.org/0000-0002-3839-7432

Порханов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-0572-1395