Поражение митрального клапана — серьезная общемедицинская проблема, связанная с высокими показателями заболеваемости и смертности населения. Заболевания митрального клапана являются вторым наиболее распространенным клапанным поражением и уступают только аортальному стенозу [1]. В исследовании Framingham Offspring митральная регургитация отмечена у 88% мужчин и 92% женщин, незначительная или умеренная степень недостаточности клапана установлена у большинства из них, более тяжелые поражения наблюдали только у 19% участников [2]. Наиболее распространенными вариантами изменений митрального клапана в экономически развитых странах являются пролапс клапана, ревматическая болезнь и эндокардит [3]. Важно отметить, что в последнее время миксоматозная дегенерация стала основной причиной поражений митрального клапана, сместив с этой позиции ревматическую болезнь [4].

Долгое время срединную стернотомию признавали «золотым стандартом» доступа при вмешательствах на митральном клапанном аппарате. Между тем за последние 20 лет стали набирать популярность миниинвазивные доступы, в частности мини-торакотомия и робот-ассистированные вмешательства. По данным крупных зарубежных центров [5, 6], количество малоинвазивных операций на митральном клапане прогрессивно растет. Так, анализ баз данных Society of Thoracic Surgeon’s [7] продемонстрировал, что частота применения малоинвазивных вмешательств на митральном клапане в США возросла с 11,9% случаев в 2004 г. до 20,1% случаев в 2008 г.

Несмотря на то что мини-торакотомический доступ при реконструктивных вмешательствах на митральном клапане в последнее время становится рутинной практикой в крупных центрах США и Европы, в Российской Федерации лишь немногие клиники обладают таким опытом. Доступный отечественный опыт основывается на данных небольших серий пациентов и весьма противоречив.

В начале 90-х годов успех лапароскопических операций в общей хирургии вызвал новый интерес к малоинвазивным подходам в кардиохирургии. Эти методики были впервые адаптированы в Европе и США для проведения миниинвазивного коронарного шунтирования (MIDCAB) и создания анастомоза между левой внутренней грудной артерией и передней нисходящей коронарной артерией без аппарата искусственного кровообращения [6]. С развитием этих подходов J. Stevens из Стэнфордского университета и W. Sterman основали компанию «Stanford Surgical Technologies» (впоследствии «Heartport»). Эта организация разработала методику Port-Access, облегчающую проведение коронарного шунтирования и операций на клапанах через мини-торакотомию в условиях искусственного кровообращения. «Heartport» внедрила такие технологии, как эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (EndoClamp), создала специализированные ретракторы и другие инструменты, предназначенные для миниинвазивного кардиохирургического доступа [6]. В 1994 г. G. Ribakove начал сотрудничество с J. Stevens и компанией «Heartport», исследовательской группой в Стэнфорде и лабораторией NYU для дальнейшего развития описанных технологий и их внедрения в клиническую практику. Исследования на животных in vivo показали, что правосторонний мини-торакотомический доступ технически воспроизводим, при вмешательстве достигается нормальная визиуализация митрального клапана [8]. Эти исследования послужили фундаментом для первых клинических испытаний с применением миниинвазивной методики Port-Access и технологии endoclamp в условиях остановки сердечной деятельности. Первая кардиохирургическая операция на митральном клапане с использованием правосторонней мини-торакотомии проведена в марте 1996 г. в Малайзии T. Burdon и M. Pompili из команды Стэнфордского университета. Через 3 мес Mohr и его коллеги из Лейпцига также начали использовать технологию EndoClamp для выполнения пластики митрального клапана через правостороннюю переднюю мини-торакотомию. Несмотря на опасения авторов по поводу потенциального риска интраоперационной диссекции аорты или инсульта, первоначальные результаты оказались обнадеживающими [6, 9].

В октябре 1996 г. Stevens и его коллеги из Стэнфордского университета и Colvin c коллегами из Нью-Йоркского университета запустили клиническое исследование фазы I для системы Port-Access под эгидой Food and Drug Administration (FDA) в США. Первоначально в исследование вошел 151 пациент, в том числе пластика митрального клапана через правостороннюю мини-торакотомию выполнена у 113 [10]. В отчете многоцентрового реестра Port-Access [11] указано, что этот подход является безопасным и эффективным. Ряд авторов, таких как J. Navia и D. Cosgrove [13], а также L. Cohn и соавт. [12], одновременно опубликовали свой опыт применения миниинвазивных вмешательств на митральном клапане с использованием правого парастернального доступа с прямым пережатием аорты.

В нескольких исследованиях описаны преимущества мини-торакотомического доступа при операциях на митральном клапане — более быстрая экстубация [14, 15], меньшая выраженность послеоперационной боли [16, 17], меньший объем кровотечения и снижение необходимости в переливании крови [18], лучший косметический результат и более короткий период нахождения в отделении интенсивной терапии и стационаре [19], при этом долгосрочная выживаемость и срок службы клапана после операции были сопоставимы с таковыми при вмешательствах через стернотомию [20—22]. Несмотря на то что в некоторых исследованиях время пережатия аорты и продолжительность операции были больше при малоинвазивном вмешательстве, чем при обычной срединной стернотомии, по итогам этих работ не зафиксировано уменьшения безопасности и эффективности операций [23].

Среди недостатков малоинвазивной коррекции митрального клапана через правостороннюю мини-торакотомию ряд авторов называют возможный риск травмирования диафрагмального нерва при перикардиотомии, повреждение бедренных сосудов во время канюляции, а также ограничение визуализации митрального клапана, сложность оценки сократимости и выполнения деаэрации сердца, невозможность проведения контактной дефибрилляции и прямого массажа сердца [9, 24]. Канюляция бедренных сосудов, являющаяся неотъемлемой частью малоинвазивных вмешательств, ассоциирована с рядом специфических осложнений (ложная аневризма бедренной артерии, диссекция интимы, лимфорея, гематома в паховой области), отсутствующих при проведении операции из стернотомического доступа [25, 26]. У больных с выраженным атеросклерозом аорты, сосудов дуги аорты, подвздошных и бедренных артерий, осуществление бедренной канюляции и ретроградное искусственное кровообращение могут приводить к эмболии фрагментов бляшек в брахиоцефальных артериях [24, 25, 27].

Считается, что все потенциальные кандидаты на вмешательство должны быть обследованы по поводу сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать безопасному применению малоинвазивных подходов. Так, мини-торакотомия обычно выполняется через правую половину грудной клетки, поэтому заболевания органов грудной клетки могут стать противопоказанием к операции. Важно отметить, что многие из этих противопоказаний являются относительными, и их можно безопасно корректировать, что в конечном счете позволяет произвести малоинвазивное вмешательство. По мнению H. Javadikasgari и соавт. [23], к относительным противопоказаниям относятся стернотомия в анамнезе, слабовыраженный аортальный стеноз или регургитация, сниженная функция левого желудочка (фракция выброса менее 50%), умеренная легочная гипертензия (>50 мм рт.ст.), заболевание периферических сосудов, деформации грудной клетки, бессимптомное, легкое поражение коронарных сосудов, заболевания легких умеренной степени тяжести, а также бессимптомные цереброваскулярные болезни.

Ряд экспертов [23, 28] к абсолютным противопоказаниям относят такие состояния, как правосторонняя торакотомия в анамнезе, значительная дилатация корня аорты или восходящей аорты, умеренная или тяжелая недостаточность аортального клапана, тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии выше 60 мм рт.ст.), дисфункция правого желудочка, тяжелая генерализованная болезнь периферических артерий, тяжелое поражение коронарных артерий (требующее коронарного шунтирования), кальцификация корня аорты или восходящей аорты, кальциноз фиброзного кольца митрального клапана, инфаркт миокарда или ишемия и симптоматическое цереброваскулярное заболевание или инсульт менее чем за 30 дней до операции, тяжелая легочная дисфункция, тяжелая печеночная недостаточность, нарушение в свертывающей системе крови.

В современной литературе до сих пор не сформированы четкие показания для проведения малоинвазивных вмешательств на митральном клапане. Между тем ряд авторов [18, 29] выделяют состояния, при которых использование мини-доступа является предпочтительным. Например, у больных с заболеваниями легких, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, курением в анамнезе, а также у пожилых пациентов с дегенеративными изменениями грудины мини-доступ более предпочтителен, так как обеспечивает стабильность костного каркаса грудной клетки. Некоторые авторы [25, 30, 31] отмечают важность косметического аспекта малоинвазивных доступов, поскольку он влияет на общий параметр послеоперационного качества жизни. M. Massetti и соавт. [31, 32] считают, что обеспокоенность пациента внешним видом и размером рубца следует принимать во внимание при планировании операции, особенно у молодых больных.

В настоящее время в крупных зарубежных центрах накоплены обширные данные об эффективности и безопасности малоинвазивных реконструктивных вмешательств на митральном клапане. Специалисты из New York University (NYU), которые одними из первых начали использовать эти подходы, отмечают, что летальность для изолированной миниинвазивной реконструкции митрального клапана составила 1,1%, а для всех миниинвазивных митральных вмешательств в этой серии — 3,5% [33]. Коллектив авторов NYU сопоставили результаты 100 миниинвазивных вмешательств на митральном клапане с системой Port-Access и 100 операций со стандартным стернотомическим доступом. В группе стернотомии зафиксирован 1 случай госпитальной смерти, при этом среди пациентов, прооперированных малоинвазивно, летальных исходов не было. В течение 1 года наблюдения частота встречаемости митральной недостаточности и повторных операций не различалась в группах пациентов [34].

A. Galloway и соавт. [21] обобщили данные за 1986—2008 гг. по малоинвазивной реконструкции митрального клапана у более чем 3000 пациентов. Правосторонняя мини-торакотомия с визуальным контролем (1996—2008) выполнена 1071 пациенту с дегенеративными заболеваниями митрального клапана, 530 пациентам произведена традиционная стернотомия. Общая оперативная смертность составила 1,3% для лиц с изолированной реконструкцией митрального клапана, выполненной при помощи как стандартного стернотомического доступа, так и через правую переднюю мини-торакотомию. Различий в частоте периоперационного инсульта не обнаружено. Авторы сообщают, что в течение 8 лет повторные операции не потребовались 91% больных из группы стернотомии и 95% больных из группы правосторонней мини-торакотомии, реоперации или тяжелая (3+, 4+) рецидивная митральная недостаточность отсутствовали соответственно у 90 и 93% больных.

Специализированные хирургические центры по всему миру постепенно накапливали и анализировали опыт малоинвазивных вмешательств на митральном клапане. Так, J. Seeburger и соавт. [35] из Лейпцига сообщили о результатах малоинвазивного вмешательства (правосторонней мини-торакотомии) по поводу митральной регургитации в серии из 1536 пациентов. Известно, что 87,2% этих больных перенесли операцию с коэффициентом конверсии в стернотомию, равным 0,3%. По итогам исследования, 30-дневная смертность составила 2,4%, 5-летняя выживаемость — 82,6%, реоперации отсутствовали у 96,3% больных, что свидетельствовало о безопасности и надежности правосторонней мини-торакотомии.

J. Gammie и соавт. [36] описали 187 случаев реконструкции митрального клапана через правостороннюю мини-торакотомию. По итогам наблюдения случаев смерти, инсульта, почечной недостаточности или раневых инфекций не зафиксировано. Два пациента оперированы повторно из-за возникшего кровотечения, а 27% пациентов потребовалась дополнительная гемотрансфузия. Медиана срока пребывания в больнице составила 4 дня, отсутствие значительной митральной регургитации при выписке из стационара отмечено у 99% пациентов, выживаемость при среднем периоде наблюдения 2,5 года была равна 99%, что также продемонстрировало безопасность и надежность правосторонней мини-торакотомии.

Ученые из университета Пенсильвании [37] изучили результаты малоинвазивных реконструкций митрального клапана через правостороннюю мини-торакотомию и сравнили их с исходами после срединной стернотомии у 1011 пациентов. Мини-торакотомия выполнена у 66% больных, а стернотомия — у 44%. При использовании показателей предрасположенности (propensity scores) идентифицированы 201 хорошая сопоставимая пара пациентов с митральной недостаточностью любой причины и 153 пары с миксоматозным поражением клапана. Внутрибольничная смертность, частота инсульта, инфекций, инфаркта миокарда, послеоперационных эксплоративных вмешательств по поводу кровотечения, почечной недостаточности и фибрилляции предсердий были сопоставимы в двух группах. Кроме того, за 9 лет наблюдения не обнаружено существенной разницы в долгосрочной выживаемости. Важно отметить, что в группе правосторонней мини-торакотомии зафиксировано меньшее количество переливаний компонентов крови и повторных госпитализаций. Таким образом, данное исследование подтверждает сопоставимость исходов малоинвазивной хирургии и срединной стернотомии.

P. Modi и соавт. [25] сравнили влияние малоинвазивной хирургии митрального клапана на показатели заболеваемости и смертности пациентов с эффектом традиционных вмешательств. Продемонстрированы эквивалентные периоперативная смертность, снижение частоты реопераций по поводу кровотечений и тенденция к сокращению срока пребывания в стационаре. Важно отметить, что описанные преимущества малоинвазивных вмешательств сохранялись, несмотря на более длительный период искусственного кровообращения и пережатия аорты. Исследования пары случай—контроль в этом метаанализе показали значительно меньшую выраженность постоперационного болевого синдрома и более быстрое восстановление по сравнению с традиционной стернотомией. Применение малоинвазивных доступов при повторных операциях на митральном клапане позволило снизить кровопотерю, уменьшить количество переливаний крови и привело к более быстрому выздоровлению по сравнению с повторной стернотомией. Кроме того, данные долгосрочного наблюдения из нескольких когортных исследований подтвердили эквивалентную выживаемость и частоту отсутствия повторной операции.

Метаанализ, в котором проведен всесторонний поиск по базам MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, CTSnet и базам данных рефератов [38], выявил 35 сравнительных исследований, анализирующих исходы мини-торакотомии и срединной стернотомии при вмешательствах на митральном клапане. Показано, что коэффициент смертности был одинаковым в обеих группах через 30 дней, 1 год, 3 года и 9 лет после операции. В группе малоинвазивных доступов наблюдали снижение частоты фибрилляции предсердий, дренирования плевральной полости, переливания крови, стернальной инфекции, а также уменьшение времени, требуемого для возвращения к повседневной активности, и увеличение удовлетворенности пациентов косметическим состоянием постоперационного рубца. Тем не менее в этой когорте отмечено значительное увеличение 30-дневного риска развития инсульта, диссекции аорты, инфекции паховой зоны и повреждений бедренного нерва. Кроме того, продолжительность пережатия аорты, а также время искусственного кровообращения и самого вмешательства были значительно больше при использовании миниинвазивного доступа, однако длительность искусственной вентиляции легких и срок нахождения в реанимации и стационаре были меньше, чем в группе традиционной стернотомии. Следовательно, данные, накопленные в исследованиях и метаанализах, подтверждают эффективность, безопасность, техническую доступность и надежность реконструкции митрального клапана через мини-торакотомию и сопоставимы с результатами после традиционной срединной стернотомии.

В русскоязычной литературе опубликованы лишь единичные работы, анализирующие эффективность, безопасность и исходы малоинвазивных вмешательств на митральном клапане [24, 39]. Так, В.А. Шмырев и соавт. [39] провели ретроспективный анализ данных 75 больных, которым выполнили реконструкцию митрального порока через правый боковой мини-торакотомический доступ в условиях видеоэндоскопической ассистенции. Этих пациентов сравнили с 71 больным, которому выполнили коррекцию митрального порока через срединную стернотомию. Установлено, что продолжительность пережатия аорты и искусственного кровообращения в группе миниинвазивного доступа достоверно превышала таковую у больных, перенесших срединную стернотомию. Между тем длительность вентиляции легких, нахождения в палате послеоперационного наблюдения, госпитализации после операции достоверно не различалась в сравниваемых когортах. В раннем послеоперационном периоде у 8% пациентов группы мини-торакотомии отмечены признаки дыхательной недостаточности. Важно отметить, что в группе малоинвазивного вмешательства задокументировано 2 летальных исхода — в обоих случаях причиной смерти стало интраоперационное расслоение аорты (в группе стернотомии смертей не было).

Таким образом, используемая в мире с середины 90-х годов ХХ века малоинвазивная хирургия митрального клапана постепенно зарекомендовала себя как реальная замена традиционной стернотомии, обеспечивая низкие уровни периоперационной заболеваемости и смертности. Преимущества малоинвазивных вмешательств заключаются в уменьшении хирургической травмы, снижении кровопотери, улучшении косметического эффекта, а также в сокращении сроков госпитализации и стоимости лечения. В настоящее время в крупных зарубежных центрах накоплен большой опыт вмешательств, и реконструкция митрального клапана через малоинвазивные доступы все чаще рассматривается как рутинный метод. Публикуются все новые работы, подтверждающие благоприятные краткосрочные и отдаленные результаты операций. В нашей стране лишь в немногих центрах есть опыт применения мини-торакотомических вмешательств на митральном клапане. Однако накопленных данных недостаточно для безопасного и эффективного внедрения этих методик во всех кардиохирургических клиниках РФ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Щербатюк К.В. — https://orcid.org/0000-0002-9546-1891; e-mail: kirill.shcherbatyuk@gmail.com

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Пиданов О.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2017-9258

Автор, ответственный за переписку: Щербатюк К.В. — e-mail: kirill.shcherbatyuk@gmail.com

Щербатюк К.В., Комаров Р.Н., Пиданов О.Ю. Мини-торакотомия в хирургии митрального клапана. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:121-125. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121