Минимально инвазивная эзофагэктомия

Стремление хирургов минимизировать операционную травму и улучшить результаты операций привело к развитию и внедрению инновационных методов — операций, выполняемых из минимально инвазивных доступов (МИД). В настоящий момент под термином «миниинвазивные доступы» понимают лапаро-, торакоскопический и другие доступы и операции, осуществляемые под контролем видеоаппаратуры, а также с помощью роботических технологий. Этот термин особенно часто используют при вмешательствах, связанных с выполнением абдоминального и торакального этапов операций, например при кардиоэзофагеальном раке и раке пищевода. Подобные операции, а также операции по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, выполняемые из открытых доступов, — наиболее травматичные вмешательства на органах пищеварительного тракта. В связи с этим минимально инвазивная хирургия пищевода представляется одним из наиболее перспективных направлений развития медицинской науки.

Можно сказать, что миниинвазивная хирургия пищевода начинается с работ A. Cushieri [1], который в 1992 г. впервые выполнил торакоскопическую эзофагэктомию. Позднее, в 1995 г. A. De Paula и соавт. [2] представили небольшую серию лапароскопических трансхиатальных эзофагэктомий. Однако наибольший вклад в развитие подобных операций внесли J. Luketich и соавт. [3], осуществившие эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудка полностью из МИД у 8 больных. К настоящему времени ими выполнено более 1000 миниинвазивных эзофагэктомий (МИЭ) [4].

В России первую эзофагэктомию из МИД сделал В.И. Оскретков (Барнаул) в 1996 г. Спустя год подобные операции выполнили М.И. Кузин (Москва) и В.А. Марийко (Тула).

Сегодня во всем мире, в том числе и в России, отмечается выраженная тенденция к увеличению доли операций на пищеводе, выполненных из МИД. Данная техника является неотъемлемой частью хирургического лечения больных с доброкачественными стриктурами и злокачественными поражениями пищевода, при кардиоэзофагеальном раке, дивертикулах пищевода и кардиоспазме IV степени. Однако, несмотря на такие явные преимущества миниинвазивных технологий, как низкая травматичность, минимальная кровопотеря, укороченные сроки реабилитации, многие хирургические школы как в нашей стране, так и за рубежом, продолжают отдавать предпочтение традиционным оперативным доступам.

Тем не менее преимущество МИЭ над открытой (традиционная) эзофагэктомией (ОЭ) подтверждается многими исследованиями. C. Zhou и соавт. [5] в крупнейшем метаанализе ближайших и отдаленных результатов ОЭ и МИЭ из 48 научных статей (более 14 тыс. случаев эзофагопластики), изданных в 1999—2014 гг., выявили снижение общей внутрибольничной смертности (3% при МИЭ и 4,6% при ОЭ), легочных осложнений (17,8 и 20,4%), сердечных аритмий (10,2 и 11%). При этом значительных различий в частоте возникновения несостоятельности анастомозов (8,3% при МИЭ и 9,9% при ОЭ) и некроза желудочного трансплантата (соответственно 2,3 и 2%) не отмечено. В исследовании других авторов [6] у больных после МИЭ установлено снижение уровня интраоперационной кровопотери по сравнению с больными после ОЭ (140—200 и 150—400 мл соответственно), сокращение длительности операции (337,4±48,3 и 361,6±83,1 мин), уменьшение медианы пребывания больных в палатах интенсивной терапии (1 (1—1) день и 1 (1—2) день; p= 0,002) и в стационаре (7 (6—7) дней и 9 (8—11) дней; p<0,0001).

Важным принципом хирургического лечения онкологических заболеваний является радикальность операций. Как для ОЭ, так и для МИЭ наиболее важным критерием радикальности операций является количество удаляемых регионарных лимфатических узлов. B. Yerokun и соавт. [7] проанализировали результаты лечения 4266 больных раком пищевода. Пациентов разделили на две группы в соответствии с выбранной тактикой лечения: традиционная (n=2568) и миниинвазивная (n=1304) эзофагэктомии. При этом авторы отметили, что МИЭ сопряжена с увеличением количества удаляемых лимфатических узлов (15 против 13 при ОЭ; p=0,016).

Сопоставимые результаты получены в исследовании B. Ye и соавт. [8], которые провели сравнительный анализ эзофагэктомий у 447 пациентов, 324 из них прооперированы традиционным способом, а 123 — из МИД. Авторы отметили, что количество удаляемых лимфатических узлов при МИЭ и ОЭ существенно не различалось (20,4±3,8 и 21,1±4,3 соответственно; p=0,0944), однако при ОЭ, выполняемой из правостороннего доступа, количество лимфатических узлов, удаляемых в зоне левого возвратного гортанного нерва, было больше, чем при МИЭ (80,2 и 43,9%; р<0,001), что, очевидно, связано с выбором позиции больного во время грудного этапа удаления пищевода (lateral decubitus и prone position) и техники выполнения лимфодиссекции [9, 10].

Кроме того, сопоставимый с традиционной эзофагэктомией объем лимфодиссекции при МИЭ сопровождается значительно меньшей операционной травмой, что, безусловно, отражается на результатах операций. Так, при анализе 15 790 резекций пищевода, выполненных из традиционных (n=10 555) и миниинвазивных (n=5235) доступов W. Yibulayin и соавт. [11] выявили снижение объема интраоперационной кровопотери, общей внутрибольничной смертности и количества осложнений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Однако статистически значимых различий в частоте возникновения несостоятельностей пищеводно-желудочных анастомозов и повреждений возвратных нервов авторы не отметили.

Приведенные данные свидетельствуют, что радикальность операций и качество выполнения лимфодиссекций ни в коем случае не страдают при использовании МИД и позволяют рекомендовать МИЭ как операцию выбора [5]. Однако до сих пор среди хирургов нет единого мнения относительно методики выполнения МИЭ — положения больного на операционном столе во время торакального этапа (prone position, lateral decubitus, hybrid position и semi-prone position), зоны формирования анастомоза (на шее, в плевральной полости), способа формирования желудочного трансплантата (полностью лапароскопический способ, мануально-ассистированная лапароскопия).

Сейчас при МИЭ используется два типа операций, различающихся прежде всего локализацией пищеводно-желудочного анастомоза: по Ivor Lewis, когда пищеводно-желудочный анастомоз формируется в правой плевральной полости и по McKeown с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Впервые операцию по McKeown из МИД выполнил A. Cushieri в 1992 г., а по I. Lewis—T. Watson в 1999 г.

При выборе вида МИЭ необходимо оценивать частоту возникновения легочных осложнений, объем кровопотери, длительность операции и количество удаляемых лимфатических узлов. В более масштабном исследовании, обобщающем более 1011 эзофагопластик из МИД, J. Luketich и соавт. [4] сравнили ближайшие результаты после операций по I. Lewis (n=530) и по McKeown (n=481). Отмечено снижение уровня смертности в течение первых 30 дней со дня операций (0,9% против 2,5%), сопоставимое количество удаленных лимфатических узлов (в среднем 21) и уменьшение доли послеоперационных осложнений (18,7% против 35,9%), причем в обеих группах существенных различий в частоте возникновения несостоятельности анастомоза (4 и 5% соответственно; р=0,439) и некроза желудочного трансплантата (2 и 3%; р=0,140) не выявлено. Кроме того, исследователи отдают предпочтение операции по I. Lewis из-за малой частоты повреждения левого возвратного гортанного нерва, ведущего к парезу голосовых связок (1% против 8% соответственно).

Схожие результаты получили в сравнительном анализе техник МИЭ C. Zhai и соавт. [12]: в группе после I. Lewis отмечена более низкая частота легочных осложнений (18,8% против 42,5%; p=0,032), несостоятельности анастомозов (9,4% против 30,0%; р=0,032) и их стеноза (12,5% против 35,0%; p=0,028), повреждения левого возвратного гортанного нерва (6,3% против 22,5%; р=0,034). Сокращено также время пребывания пациента в палатах экстренной терапии с 10 до 0 дней (р=0,362) и в стационаре (20,3±10,5 дня против 23,5±15,1 дня; р=0,362). При этом отсутствуют значительные различия во времени операции, объеме кровопотери, количестве удаляемых лимфатических узлов и смертности в течение 90 дней с момента операции.

Помимо выбора способа МИЭ, большое значение в лечении пациентов имеет определение оптимального положения больного при торакоскопическом этапе эзофагопластики. Изначально при внедрении МИЭ пациентов укладывали на левый бок с отведенной под углом 45° правой рукой — положение Lateral decubitus (LD). В настоящее время более удобной считается укладка больных на животе — Prone position (PP) [13].

Многочисленные исследования [14—17] демонстрируют улучшение показателей послеоперационных результатов в группах PP по сравнению с LD. Так, S. Markar и соавт. [18] в крупнейшем метаанализе, включившем 723 случая МИЭ, в контрольной группе отметили снижение частоты послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы (10,1% против 17,6%), объема интраоперационной кровопотери и увеличение количества удаляемых лимфатических узлов по сравнению с больными группы LD. При этом значительных различий в показателях послеоперационной смертности, несостоятельности анастомоза, общего времени операции и пребывания в палатах интенсивной терапии и в стационаре не установлено.

Полученные результаты авторы связывают с лучшей визуализацией операционного поля при PP, что обусловлено смещением легких к передней стенке грудной полости под действием силы тяжести. Благодаря этому снижается тракция правого легкого при мобилизации пищевода, что ведет к уменьшению частоты возникновения легочных осложнений и кровотечений. В свою очередь, при положении LD требуется установка дополнительного порта для ассистента с целью смещения правого легкого, что увеличивает количество повреждений легочной ткани [15]. Кроме того, в положении LD скопление крови наблюдается в области мобилизации пищевода, провоцирующее затруднение грудного этапа эзофагопластики, тогда как в положении PP кровь скапливается ниже области диссекции, что приводит к улучшенной визуализации анатомических структур.

Единого мнения о преимуществах положения PP или LD при лимфодиссекции в области левого возвратного гортанного нерва нет. Авторы [15, 16, 18] демонстрируют противоречивые результаты по частоте его повреждения, но статистически значимые различия между двумя группами отсутствуют. При этом применение оригинальных методик лимфоаденэктомии позволяет улучшить данные показатели как в группе LD [9], так и в группе PP [19].

Исследователи [15, 18] также отмечают, что PP является оптимальной позицией при мобилизации нижнего и среднего отделов пищевода, тогда как операция в верхней части грудной полости с лучшими результатами выполняется в положении LD. С целью достижения оптимального эффекта от лечения и увеличения эргономичности операций предложен метод по совмещению обеих позиций при торакоскопическом этапе МИЭ. В единичном исследовании T. Kaburagi и соавт. [20] сравнили ближайшие результаты после МИЭ в положении LD и в гибридной позиции: мобилизацию верхнего отдела пищевода выполняли в положении больного на левом боку, а среднего и нижнего отделов — на животе. Отмечено, что гибридная позиция связана с увеличением количества удаляемых лимфатических узлов как в нижней и средней частях средостения 13 (10—18) против 11 (7–16); р=0,023, так и в верхней части (9 (5—13) против 6 (4—7); р=0,001. Однако в группе LD наблюдается снижение времени операции 461 (400—488) мин против 587 (545—616) мин; p<0,001) и частоты повреждения возвратных нервов (18,2% против 51,1%). В частоте других осложнений, объеме интраоперационной кровопотери и внутрибольничной смертности значительных различий не выявлено.

Альтернативным вариантом положения пациента при торакоскопической мобилизации пищевода является semi-prone position (SPP), при которой больной располагается на левом боку, правая половина грудной полости отклонена в сторону под углом 45°, левая рука отведена под углом 90°, правая рука зафиксирована в отведении под углом 120°. В исследовании, посвященном сравнению результатов в группах после МИЭ в положении LD и SPP, J. Lin и соавт. [21] отметили, что новая методика связана с лучшей визуализацией заднего средостения, паратрахеальной области и зоны бифуркации трахеи. Но при этом статистически значимых различий в объеме кровопотери, времени проведения операции и лечения в палатах интенсивной терапии и отделениях стационара, количестве удаляемых лимфатических узлов и частоте возникновения послеоперационных осложнений не выявлено. Таким образом, единого мнения о выборе положения больного при МИЭ также не существует.

Не менее важной задачей лечения больных является определение подхода к формированию желудочного стебля. Многие хирурги отдают предпочтение лапароскопической методике в противоположность традиционной лапаротомии [4, 22]. Так, M. Bjelovic и соавт. [23] сравнили результаты после ОЭ (n=44) и гибридной МИЭ (n=44), при которой грудной этап выполняли посредством торакотомии, а абдоминальный — с использованием лапароскопического доступа. Авторы определили, что гибридная эзофагэктомия связана с уменьшением времени операции 319 (255—375) мин против 349 (290—380) мин (р<0,05), частоты возникновения послеоперационных осложнений 13 (29,5%) против 21 (47,7%) (р=0,26) и общего пребывания в палатах интенсивной терапии 2,8 (1—16) дня против 4,7 (2—21) дня (р<0,001), количество удаляемых лимфатических узлов было больше в группе с гибридной МИЭ 31,9 (15—59) и 26,3 (8—56) (р=0,010). При этом значительных различий по времени лечения в стационаре и внутрибольничной смертности не выявлено. Кроме того, P. Rinieri и соавт. [24] в исследовании отдаленных результатов после ОЭ и гибридной МИЭ отметили, что общая и безрецидивная выживаемость в течение 5 лет значительно не различались в двух группах (65 и 48% в группе после лапаротомии и 73 и 51% — в группе после лапароскопии; р=0,891 и р=0,912).

Помимо изложенной выше методики мобилизации желудка, широкое распространение получает техника мануально-ассистированной лапароскопии. T. Oshikiri и соавт. [25] отметили снижение объема кровопотери (76±39 мл против 172±102 мл; р<0,001) и послеоперационной пневмонии (0 и 12,5%; р=0,016) после применения альтернативной методики по сравнению с традиционной лапаротомией, при этом различий по времени проведения операции, количеству удаляемых лимфатических узлов и послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомоза и повреждение возвратных нервов) не найдено.

Как мануально-ассистированная, так и лапароскопическая мобилизация желудка демонстрируют улучшение результатов МИЭ по сравнению с О.Э. Однако из-за отсутствия в мировой литературе сравнительных исследований обеих методик не представляется возможным сделать выбор в пользу одной из них. Следовательно, для решения этой проблемы необходимы дальнейшие исследования.

В настоящее время в связи с интенсивным развитием робототехники большое значение в лечении пациентов минимально инвазивным способом принадлежит робот-ассистированной эзофагэктомии (РАЭ). Впервые подобная операция с использованием аппарата da Vinci для осуществления грудного этапа эзофагопластики была выполнена в 2003 г. под руководством R. van Hillegersberg [26]. Позднее, в 2006 г., была опубликована первая серия результатов лечения 21 пациента по поводу злокачественного поражения пищевода [27].

Однако в современной врачебной практике РАЭ не получает широкого распространения вследствие высокой стоимости оборудования, обслуживания и операции, а также из-за отсутствия явных преимуществ над альтернативными способами эзофагэктомии из МИД [28, 29]. Так, S. Park и соавт. [30] сравнили ближайшие результаты пациентов после РАЭ (n=62) и МИЭ (n=43). При этом не было выявлено различий во времени операций, объеме кровопотери, частоте возникновения легочных осложнений и несостоятельностей анастомозов. Однако в группе РАЭ отмечено увеличение времени выполнения грудного этапа эзофагэктомии (185,2±67,4 мин против 120,0±68,5 мин; p<0,001) и количества удаляемых лимфатических узлов (37,3±17,1 против 28,7±11,8; p=0,003). Отдаленные результаты у пациентов обеих групп статистически не различаются.

Таким образом, к настоящему времени в мировой литературе не имеется достаточного опыта применения роботизированных технологий в хирургии пищевода, как следствие, невозможно сформировать единого положения о целесообразности применения РАЭ. Необходимы дополнительные исследования с целью выявления преимуществ различных способов эзофагэктомии из МИД.

Сегодня минимально инвазивная эзофагэктомия получает широкое распространение во всем мире. Указанные преимущества МИЭ перед ОЭ позволяют улучшить результаты операций на пищеводе. Однако обилие вариантов МИЭ демонстрирует отсутствие единых подходов в выборе наилучшего способа излечения больных.

Несмотря на успехи внедрения МИЭ за рубежом, в нашей стране эзофагэктомия из МИД не получила широкого распространения. В отечественной литературе минимально инвазивная хирургия пищевода представлена небольшим числом публикаций. Так, В.И. Оскретков (Краевой центр эндоскопической хирургии, Барнаул) [31] провел 56 подобных операций по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. При этом осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 17 (30,4%) больных, из них стенозы анастомозов отмечены у 13 пациентов, дискинезии толстокишечного трансплантата — у 2, пилороспазм — у 2. Кроме того, сократилось общее время лечения в стационаре по сравнению с традиционными операциями.

Существенный опыт выполнения эзофагэктомий из МИД имеет Е.В. Левченко (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург) [32]. В период с 2012 по 2014 г. им выполнено 54 МИЭ, из которых 34 осуществили средствами комбинированного тораколапароскопического доступа, 20 — через гибридные доступы (традиционные торакальный (n=17) и абдоминальный (n=3)). При этом выявлено уменьшение времени выполнения торакального этапа в основной группе (1,5±0,5 ч против 3±0,5 ч) и частоты послеоперационных осложнений 19 (35,2%) против 9 (47,3%). Время пребывания в палатах интенсивной терапии и хирургических отделениях было эквивалентным. Конверсия в торакотомию произошла у 2 пациентов.

Активно внедряет МИЭ в клиническую практику В.А. Марийко (Тульская областная клиническая больница, Тула). При этом автор предлагает альтернативную методику операции, в соответствии с которой пациента укладывают на операционном столе на спине во время торакального этапа эзофагэктомии. Данная позиция больного позволяет одновременно работать двум хирургическим бригадам, выполняющим мобилизацию пищевода через торакоскопический и лапаротомный доступы, что значительно снижает время операции. Кроме того, на основании сравнения результатов операций при раке пищевода по предложенной методике (n=25) с традиционными операциями (n=42), демонстрирующих уменьшение объема кровопотери (162,5±61,5 мл против 423,7±74,3 мл; p<0,05), времени лечения в отделениях реанимации (3±1,2 дня против 3,9±1 день; p>0,05), снижения частоты осложнений (52% против 59%; p>0,05) и смертельных исходов (8% против 14,3%; p>0,05), авторы рекомендуют данную методику и МИД в целом как альтернативу существующим методам лечения заболеваний пищевода.

Положительную тенденцию к улучшению результатов лечения больных раком и доброкачественными стриктурами пищевода при использовании МИЭ наблюдают И.Е. Хатьков и соавт. (Московский клинический научный центр, Москва) [33]. С 2011 по 2014 г. в центре выполнено 14 эзофагэктомий из МИД, а к 2017 г. — более 60. Как и другие хирурги, И.Е. Хатьков и соавт. [33] отметили положительные моменты МИЭ: низкий объем кровопотери, малую частоту осложнений и небольшой срок нахождения в отделениях реанимации.

В 2013 г. в клинике профессора И.Е. Хатькова впервые в России Р.Е. Израилов и С.А. Домрачев [34] выполнили МИЭ с пластикой толстой кишкой. Все этапы операции выполнены из МИД. К настоящему времени авторы располагают опытом 3 подобных вмешательств. Следует отметить, что в доступной литературе мы нашли только одно сообщение об использовании МИД при пластике пищевода толстой кишкой [35].

Несмотря на достижение отдельных клиник, в Российской Федерации МИЭ только начинает свое внедрение, что во многом связано с приверженностью хирургов к традиционным методам операций на пищеводе и скептическим отношением к МИД.

Проведенный анализ данных литературы показывает несомненное преимущество МИЭ по сравнению с подобными операциями из традиционных доступов. Несмотря на отчетливую тенденцию к увеличению доли операций на пищеводе из МИД, остаются дискутабельными вопросы о выборе операционного доступа, техники операций и формирования анастомозов. Дальнейшие исследования, направленные на решение указанных проблем, позволят улучшить результаты МИЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Домрачев Сергей Анатольевич — e-mail: Domra53@list.com, https://orcid.org/0000-0001-5194-5416

Кучер Сергей Андреевич — e-mail: Alekseevich96@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7981-1786

Domrachev Sergey Anatolyevich — e-mail: Domra53@list.com, https://orcid.org/0000-0001-5194-5416

Kucher Sergey Andreevich — e-mail: Alekseevich96@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7981-1786