Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Николаев К.Н.

ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации», Балашиха, Россия;
Филиал ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Москва, Россия

Зубрицкий В.Ф.

кафедра хирургии медицинского института усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств, Москва, Россия

Колтович А.П.

Главный военный клинический госпиталь Внутренних войск Министерства внутренних дел РФ, Московская область, Балашиха

Варданян А.В.

Кафедра хирургии (зав. — проф. Р.Б. Мумладзе) Российской медицинской академии последипломного образования

Капустин С.И.

ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия

Долидзе Д.Д.

Кафедра хирургии (зав. — проф. Р.Б. Мумладзе) Российской медицинской академии последипломного образования

Варданян В.А.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при боевой огнестрельной травме

Авторы:

Николаев К.Н., Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Варданян А.В., Капустин С.И., Долидзе Д.Д., Варданян В.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1606

Загрузок: 94


Как цитировать:

Николаев К.Н., Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Варданян А.В., Капустин С.И., Долидзе Д.Д., Варданян В.А. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при боевой огнестрельной травме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9):82‑86.
Nikolaev KN, Zubritsky VF, Koltovich AP, Vardanyan AV, Kapustin SI, Dolidze DD, Vardanyan VA. Prevention of venous thromboembolic complications in firearm injury. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;(9):82‑86. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018090182

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ус­пеш­ное ле­че­ние прок­си­маль­но­го тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей на фо­не син­дро­ма Мея-Тер­не­ра эн­до­вас­ку­ляр­ны­ми тех­но­ло­ги­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):99-105
Вли­яние тех­но­ло­гий ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та на дли­тель­ность про­ве­де­ния двой­но­го чте­ния мам­мог­ра­фи­чес­ких ис­сле­до­ва­ний. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):32-37
Ме­то­ды эко­но­ми­чес­кой оцен­ки эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния эн­до­вас­ку­ляр­но­го зак­ры­тия от­кры­то­го оваль­но­го ок­на для вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки крип­то­ген­но­го ин­суль­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):105-110
Ис­кусствен­ный ин­тел­лект в дер­ма­то­ло­гии: воз­мож­нос­ти и пер­спек­ти­вы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):246-252
О но­вых воз­мож­нос­тях оп­ти­ми­за­ции пос­то­пе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода при тон­зил­лэк­то­мии. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):14-19
Раз­ра­бот­ка и ис­сле­до­ва­ние бе­зо­пас­нос­ти сплин­та для сред­ней но­со­вой ра­ко­ви­ны, из­го­тов­лен­но­го с ис­поль­зо­ва­ни­ем 3D-пе­ча­ти. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):30-36
Ком­би­ни­ро­ван­ная ораль­ная кон­тра­цеп­ция и мо­лоч­ная же­ле­за. Гра­ни ис­ти­ны. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):101-105
Ме­то­ды прог­но­зи­ро­ва­ния рис­ков раз­ви­тия, те­че­ния и ре­ци­ди­вов рег­ма­то­ген­ной от­слой­ки сет­чат­ки. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(4):92-97
Оцен­ка фак­то­ров рис­ка раз­ви­тия тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей у ра­не­ных с бо­евой ог­нес­трель­ной трав­мой. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):191-198
Пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ный под­ход в ле­че­нии дис­таль­но­го тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей у ра­не­ных с бо­евой ог­нес­трель­ной трав­мой. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):199-206

В настоящее время вопрос оптимизации и улучшения оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с множественной и сочетанной травмой крайне актуален [1]. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — частое и опасное осложнение боевой травмы [2]. Во время боевых действий в Афганистане в 1979—1989 гг. тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) стала непосредственной причиной смерти у 6% раненых [3]. У раненых во время боевых действий в Ираке и Афганистане в 2003—2004 гг. частота ВТЭО составила 17,3% [4], в 2009—2011 гг. — 9,1%; было установлено, что ВТЭО достоверно чаще развивались в первые 7 дней стационарного лечения [5]. У пострадавших после минно-взрывной травмы при выполнении УЗИ сосудов тромбоз глубоких вен нижних конечностей выявляется в 42,1—75% [6]. По данным Минобороны России, у раненых с боевыми повреждениями конечностей частота флеботромбозов составляет 11—13% [1], ТЭЛА является непосредственной причиной смерти в 5,6—8,1% случаев [7].

По шкале индивидуальной оценки риска развития тромбоза глубоких вен Caprini, используемой в клинических рекомендациях «Профилактика тромбоэмболических синдромов», утвержденных ГОСТ Р 56377—2015, раненые с тяжелой боевой огнестрельной травмой имеют 8—13 баллов и относятся к группе очень высокого риска развития ВТЭО [8]. Вероятность возникновения тромбоза у этих пострадавших увеличена более чем в 10 раз [9]. Пациенты с 11 баллами и более по шкале Caprini нуждаются в назначении повышенных суточных доз гепаринов различной молекулярной массы. При проведении у них профилактики ВТЭО стандартными дозами антикоагулянтов частота развития послеоперационных тромбозов достигает 58,7% [10].

Своевременная и точная диагностика венозных тромбозов и ТЭЛА, а также последующий мониторинг течения тромботического процесса являются важными элементами лечения раненых. При применении компьютерной томографии с внутривенным контрастированием ТЭЛА выявляется у 9,3% раненых, из них в 47% случаев массивная, в 38% — сегментарная, в 15% — субсегментарная [11]. По данным немецких специалистов, у 10,1% раненых венозный тромбоз имеет эмболоопасный характер, частота ТЭЛА достигает 13%, поэтому всем раненым, поступающим из мест ведения боевых действий в госпитали Германии, проводят диагностические исследования (УЗИ, МРТ) для исключения венозного тромбоза, а пострадавшим с эмболоопасным тромбозом устанавливают кава-фильтры в нижнюю полую вену [12]. При ISS (Injury Severity Scale) более 37 кава-фильтр устанавливают под УЗИ-контролем непосредственно у постели пострадавшего [13].

За последние 20 лет в России проведена масштабная работа по изучению патогенеза, методов диагностики, лечения и профилактики ВТЭО у гражданского населения. Под редакцией академиков В.С. Савельева, Е.И. Чазова, И.И. Затевахина, Н.Н. Малиновского, Ю.Л. Шевченко, Р.С. Акчурина, Л.А. Бокерия, А.И. Кириенко, С.П. Миронова, президента Ассоциации флебологов России проф. Ю.М. Стойко и групп экспертов опубликованы Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, большое количество монографий, статей и методических рекомендаций. Под редакцией акад. В.С. Савельева издано руководство для врачей «Флебология» [14]. В 2003 г. акад. Ю.Л. Шевченко подписан приказ министра здравоохранения Российской Федерации № 233 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». Изучены и внедрены в повседневную практику высокотехнологичные эндоваскулярные методы профилактики и лечения ВТЭО [15].

В то же время методические рекомендации, посвященные вопросам профилактики ВТЭО у военнослужащих, детально описывают вопросы патогенеза, диагностики и лечения ВТЭО и лишь упоминают о необходимости проведения профилактических мероприятий без указания конкретных дозировок препаратов, особенностей и сроков ее проведения [16]. Эти вопросы не конкретизированы и в современных руководствах по военно-полевой хирургии.

Высокий процент ВТЭО при боевой огнестрельной травме обусловлен патогенетическими процессами, протекающими в организме после ранения. Данные повреждения характеризуются большей тяжестью, наличием особого механизма развития, отличного от бытовой травмы, и развитием острой массивной кровопотери, приводящей к смерти [17—19]. При огнестрельных ранениях конечностей, помимо непосредственного повреждения сосудов и нервов (краевое повреждение, разрыв сосуда или нерва, первичный огнестрельный дефект сосуда или нерва), наблюдаются и дистантные травмы. Морфологическим субстратом ушиба сосуда становятся внутрисосудистый тромбоз и паравазальные гематомы [20]. Сразу после минно-взрывной травмы развивается сильный ангиоспазм как мелких, так и магистральных артерий и вен, достигающий максимальной степени к концу 1-х суток после ранения, с развитием распространенного тромбофлебита вен в пораженном сегменте [21]. Посттравматический спазм периферических сосудов, снижение скорости кровотока с последующей гипоксией тканей и метаболическим ацидозом приводят к гиперкоагуляции [22, 23]. Установлено, что метаболический ацидоз в течение 6 ч при pH артериальной крови 7,2 частично или полностью прекращает действие эндогенного гепарина [24]. Обширные повреждения органов и тканей приводят к развитию острой травматической коагулопатии, которая является независимым фактором риска смерти [25].

Многофакторный анализ причин развития тромботических осложнений при боевой травме показал, что ранения головы, груди, спинного мозга, огнестрельные переломы костей нижних конечностей и таза, двусторонние ампутации, переливание крови, а также высокий ISS являются независимыми факторами риска развития ВТЭО [12, 26—28]. Наложение кровоостанавливающего жгута на догоспитальном этапе также повышает риск развития тромботических осложнений, но значения этого фактора находятся на границе статистической достоверности (р=0,076) [12]. Длительная иммобилизация конечностей после ранения, а также многочасовая (≥8 ч) эвакуация раненых авиатранспортом в условиях гипобарической гипоксии — очень высокие независимые факторы риска развития ВТЭО [12, 29]. По данным других авторов [30], эвакуация авиатранспортом не приводит к развитию ВТЭО.

Минно-взрывные ранения являются причиной длительного течения инфекционного процесса в мягких тканях, повышающего риск развития ВТЭО [31]. Среди огнестрельных переломов голени наиболее опасен с точки зрения развития инфекционных осложнений (27%) и ампутаций (22%) тип III по классификации Гастилио [32]. Артериальные и венозные тромбозы, развившиеся вследствие боевой огнестрельной травмы наряду с инфекционными осложнениями и обширным мионекрозом, — одна из основных причин вторичных ампутаций конечностей [33, 34]. ВТЭО развиваются у 28,9% раненых во время и после пластического закрытия раневых дефектов местными тканями [35].

Наряду с приобретенными факторами риска (травма, иммобилизация, оперативное вмешательство) большое значение в возникновении ВТЭО имеет генетическая предрасположенность, обусловленная полиморфизмом генов различных компонентов системы гемостаза [36]. Наиболее известными протромботическими аномалиями гемостаза являются дефицит естественных антикоагулянтов — антитромбина III, протеинов C и S, мутации в генах фактора V (G1691A, Лейденская мутация), протромбина (G20210A), гамма-субъединицы фибриногена (FGG rs 2066865), резистентность к активированному протеину С, дисфибриногенемия и др. [37]. Генетические дефекты генов компонентов системы гемостаза были выявлены у 61% раненых с ВТЭО [38]. Данные о наличии в генотипе лиц, принимающих участие в боевых действиях, маркеров предрасположенности к тромбозу могут служить основой для определения групп риска и разработки рекомендаций по профилактике и лечению ВТЭО у раненых — носителей протромботических генотипов [39].

Лечение боевой травмы связано с переливанием тяжелораненым большого количества крови и плазмы. Современные исследования показали снижение смертности вследствие коагулопатических кровотечений при переливании плазмы, но выявили риск развития тромботических осложнений у пострадавших, связанный с самой трансфузией [40, 41]. Массивная гемотрансфузия (более 10 пакетов эритроцитарной массы и/или цельной крови в течение 1-х суток после ранения), переливание тромбоцитарной массы, а также катетеризация центральной вены являются независимыми факторами риска развития ВТЭО [12]. При использовании транексамовой кислоты в лечении боевых повреждений с проведением гемотрансфузии венозный тромбоз возникает в 3,2%, ТЭЛА — в 1,6% случаев [42]. Небольшое количество исследований и отсутствие однозначных выводов не позволяют пока окончательно судить о значимости переливания крови и плазмы в развитии ВТЭО.

В течение последних лет были разработаны шкалы и индексы для оценки риска развития кровотечения при травме. Однако полученные исследователями результаты некорректно использовать для прогнозирования риска кровотечения, связанного с профилактикой ВТЭО у раненых, так как большинство шкал ориентировано на гражданское население преклонного возраста, у которых имеются такие факторы риска, как онкологические заболевания, сердечная недостаточность, возраст и др. Данные факторы риска у военнослужащих практически отсутствуют [43]. Современные коагулометры и тромбоэластометры позволяют в режиме реального времени проводить оценку состояния системы гемостаза у раненых [44]. В России для оценки системы гемостаза разработан и применяется тест «тромбодинамика», который позволяет оперативно выявлять изменения в системе гемостаза и осуществлять контроль антикоагулянтной терапии при лечении пострадавших [45].

Важным и не решенным до настоящего времени остается вопрос о сроках начала профилактических мероприятий после получения ранения. Выбор времени начала фармакопрофилактики связан с риском развития кровотечения, с одной стороны, и необходимостью профилактики ВТЭО, с другой. В связи со спецификой оказания медицинской помощи военнослужащим с боевой огнестрельной травмой проведены лишь немногочисленные исследования, посвященные диагностике, лечению и профилактике ВТЭО в боевых условиях и на этапах эвакуации. По этой причине в США клинические рекомендации по профилактике венозного тромбоза у пострадавших с боевой огнестрельной травмой окончательно не разработаны [5]. В Великобритании для профилактики ВТЭО у раненых применяют эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки [46]. В российской научной медицинской литературе этому вопросу посвящены лишь единичные исследования [47]. A. Holly и соавт. [5] установили, что эноксапарин в дозе 30 мг достоверно снижает частоту ВТЭО у раненых по сравнению с нефракционированным гепарином. Эти данные согласуются с более ранними исследованиями профилактики ВТЭО при политравме мирного времени [48]. Некоторые авторы не наблюдали положительного эффекта при использовании низкомолекулярных гепаринов у раненых [4, 28], выявили недостаточное ингибирование анти-Ха применяемыми дозами низкомолекулярных гепаринов [49] или отсутствие преимуществ по сравнению с нефракционированным гепарином [50]. Общим недостатком большинства таких исследований является малое число наблюдений в сравниваемых группах.

В России профилактика ВТЭО при боевой огнестрельной травме не стандартизирована. Профилактические мероприятия у данной категории пострадавших могут проводиться на основании Российских клинических рекомендаций по профилактике ВТЭО в травматологии и ортопедии [51], в то же время требуется разработка рекомендаций, охватывающих все клинические ситуации при лечении боевой огнестрельной травмы с учетом особенностей многоэтапной эвакуации раненых. Необходимо дальнейшее изучение вопросов профилактики ВТЭО у пострадавших с боевой огнестрельной травмой для определения оптимальных сроков начала и длительности проведения профилактических мероприятий, подбора оптимальных доз препаратов антикоагулянтного действия и применения современных способов ускорения венозного кровотока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: gvkg-tezis@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.