Инвагинация кишечника у взрослых — разновидность кишечной непроходимости, заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого со сдавлением брыжейки, наблюдается у менее чем 5% всех больных с кишечной непроходимостью [1—3]. Инвагинация кишечника у взрослых вызвана чаще всего органическим поражением кишечника (81,8% — доброкачественным, 18,2% — злокачественным) [1, 4]. Злокачественные новообразования составляют 66% толстокишечной и 30% тонкокишечной инвагинации [1, 3]. Аденокарцинома — наиболее распространенная причина толстокишечной, а метастатическое поражение — тонкокишечной инвагинации [5]. Наиболее часто встречаются илеоцекальные инвагинации, обусловленные доброкачественной опухолью: лейомиома, аденома, липома, гамартома бруннеровых желез, гемангиома, аденомиома, нейрофиброма, десмоидные опухоли [6, 7]. Другими факторами, предрасполагающими к инвагинации, являются анорексия, мальабсорбция, нарушение тонуса стенки кишечника, нерегулируемая антикоагулянтная терапия, вызывающая подслизистые кровоизлияния и гематомы [1, 8].
Большинство кишечных инвагинаций у взрослых пациентов возникает в тонкой кишке (75—80%) и доброкачественно по характеру поражения [9]. Клиническая картина инвагинации чаще всего неспецифическая и соответствует явлениям тонко- или толстокишечной непроходимости. Наиболее распространенными симптомами являются боль в животе, тошнота, рвота, отсутствие стула, желудочно-кишечное кровотечение, вздутие живота [8].
Проблема диагностики и лечения инвагинации кишечника остается актуальной в связи с низкой частотой встречаемости, неспецифическими проявлениями и необходимостью быстрого принятия решения. У экстренных пациентов, поступающих с клиническими проявлениями острой абдоминальной боли, инвагинацию необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Хирургический метод лечения по-прежнему является предпочтительным у взрослых. С учетом того что органическое поражение может быть злокачественным, даже в условиях экстренной операции следует соблюдать принципы онкологического радикализма.
Представляем 3 клинических наблюдения развития кишечной непроходимости с тонко-толстокишечной инвагинацией в период с июня 2016 г. по август 2017 г. Данные клинические наблюдения свидетельствуют о трудностях диагностики, возможностях рентгенологического исследования с использованием контрастирования, применения УЗИ в динамике проводимого лечения и благоприятном исходе оперативного вмешательства у пациентов пожилого возраста.
Больная E., 30 лет, поступила на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боль схваткообразного характера в нижних и левых отделах живота, тошноту, многократную рвоту, задержку отхождения стула и газов, общую слабость. Из собранного анамнеза известно, что 8 лет назад пациентка перенесла кесарево сечение.
При осмотре в приемном отделении: умеренно вздутый живот, мягкий при пальпации, болезненный в околопупочной области, по срединной линии которого немного левее пупка определяется объемное образование размером 7×7 см, мягкоэластичной консистенции, подвижное, умеренно болезненное при пальпации. Перистальтика выслушивается, ослаблена.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости: слева в мезогастрии единичные пневматизированные петли тонкой кишки, без уровней жидкости, просвет их не расширен; в левых отделах толстой кишки умеренное количество газа, на фоне которого нельзя исключить дополнительное образование с выпуклым контуром в просвете поперечной ободочной кишки на уровне LII—III (рис. 1). 
УЗИ брюшной полости: в области правого изгиба восходящей ободочной кишки деформированный фрагмент тонкой кишки (по типу инвагинации) в виде четырехслойной структуры на протяжении 6 см, диаметром до 4 см, стенка которого утолщена до 0,45 см, с отечными складками. В режиме цифрового допплеровского картирования в стенке регистрируется кровоток. В гипогастрии разобщение листков брюшины межпетельно до 0,4 см, содержимое анэхогенное (рис. 2). 
Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, где проведено консервативное лечение (назогастральная интубация, инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительная клизма) с некоторым положительным эффектом в виде уменьшения боли, прекращения рвоты, выполнен рентгенологический контроль в динамике.
В ходе оценки пассажа водорастворимого контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту слева на уровне LIII—IV на фоне небольшого количества газа в проекции левого изгиба ободочной кишки выявлен внутрипросветный дефект наполнения округлой формы диаметром не менее 5 см. При контрольном исследовании через 2 ч 30 мин отчетливо контрастное вещество в просвет правых отделов толстой кишки не поступает. На уровне вышеописанного образования отмечается скопление контрастного вещества в виде серии концентрически расположенных колец. Изменения, вероятнее всего, соответствуют инвагинации тонкой кишки в ободочную, с расположением головки инвагината на уровне левых отделов поперечной ободочной кишки.
Несмотря на проводимое консервативное лечение, состояние пациентки ухудшилось: усилилась боль в животе, сохранялась тошнота. С учетом отрицательной динамики клинико-инструментальной картины заболевания спустя 6 ч после поступления выполнена экстренная видеолапароскопия: при ревизии в брюшной полости незначительное количество серозного выпота в полости малого таза; терминальный отдел подвздошной кишки (на протяжении около 80 см) расширен до 3 см, в просвете газ и жидкостное содержимое; в подпеченочном пространстве визуализирован инвагинат тонкой кишки в слепую размером 8×5 см в области илеоцекального перехода; выполнена дезинвагинация тонкой кишки, устранена кишечная непроходимость, брюшная полость дренирована.
На 5-е сутки после операции выполнена колоноскопия. В восходящей ободочной кишке определяется экзофитное подслизистое образование протяженностью 10—11 см, с гладкой неизмененной слизистой оболочкой, исходящее из медиальной стенки, практически полностью перекрывающее просвет кишки, на поверхности образования визуализируется язвенный дефект размером 0,8×1,5 см со светлым плотным фибрином на дне. Гистологическое исследование показало: образование представлено слизистой оболочкой толстой кишки с изъязвленным участком, распространяющимся до собственной мышечной пластинки, зона изъязвления выстлана грануляционной тканью, пронизанной воспалительным инфильтратом, края с эпителизацией, к поверхности прилежит гнойно-некротический детрит. При окраске по PAS опухолевых слизеобразующих клеток не выявлено.
С учетом наличия образования в ободочной кишке и угрозы повторной инвагинации кишечника на 6-е сутки после первой операции выполнены релапароскопия, видеолапароскопическая правосторонняя гемиколонэктомия, дренирование брюшной полости.
Гистологическое исследование с окраской по Ван Гизону показало: опухоль представлена хаотично переплетающимися разнокалиберными пучками гладкомышечных клеток, с выраженным сосудистым компонентом, крайне скудной примесью коллагеновых волокон, очаговыми расстройствами кровообращения. Лимфатические узлы с сохранной структурой, без опухолевого поражения. Заключение: подслизистая лейомиома толстой кишки (рис. 3). 
Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение хирургом, онкологом по месту жительства.
Пациентка П., 90 лет, поступила с жалобами на спастическую боль в животе, тошноту, рвоту, задержку отхождения стула в течение 3 сут.
Из анамнеза известно, что в 60 лет больной была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков, в 76 лет — видеолапароскопическая холецистэктомия.
При осмотре в приемном отделении состояние больной средней степени тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Кишечные шумы не выслушиваются. Определяется симптом «шум плеска» в мезогастрии.
При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости: желудок умеренно пневматизирован, с широким уровнем жидкости в просвете; с двух сторон определяются множественные пневматизированные петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости в просвете с формированием тонкокишечных арок, отмечаются мелкие уровни жидкости слева в нижних отделах — симптом «нитка бисера»; просвет тонкой кишки расширен до 4,5 см, толстая кишка газа не содержит. Заключение: тонкокишечная непроходимость.
При УЗИ брюшной полости: эхо-признаки свободной жидкости межпетельно (до 3 см в правых, до 1,8 см в левых отделах).
Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, где проводили консервативное лечение (очистительная клизма, назогастральная интубация, внутривенная инфузия растворов кристаллоидов и спазмолитики). В результате боль в животе уменьшилась, отошли газы, стул обычной окраски и консистенции.
Выполнено рентгенологическое исследование для оценки пассажа водорастворимого контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. Через 2 ч от начала исследования часть контрастного вещества определяется в желудке, часть — в тонкой кишке. Через 4 ч от начала исследования отмечается дальнейшее продвижение контрастного вещества по тонкой кишке в дистальные отделы. Через 6 ч контрастное вещество определяется в тонкой кишке на всем ее протяжении, через 8 ч — в толстой кишке на всем протяжении. Заключение: пассаж по кишечнику сохранен, но по срокам замедлен.
Для исключения механической кишечной непроходимости и оценки состояния правых отделов толстой кишки выполнена контрастная клизма. На обзорной рентгенограмме брюшной полости перед исследованием определяются множественные пневматизированные петли тонкой кишки, расширенные до 4,5 см, с множественными горизонтальными уровнями жидкости в просвете, с формированием множественных тонкокишечных арок, в проекции малого таза переполненные жидкостью петли тонкой кишки; умеренное количество газа и жидкое содержимое по ходу толстой кишки на всем протяжении. В процессе контрастного исследования в проекции восходящей ободочной кишки определяется больших размеров продолговатый дефект наполнения, не менее 10 см в длину, с полицикличным контуром, не выводящийся на контур кишки при полипозиционном исследовании — инвагинация (?), экзофитное образование (?). На остальном протяжении контуры толстой кишки четкие, ровные, стенки эластичные, гаустрация сохранена. Опорожнение кишки неполное.
Для уточнения характера изменений в области илеоцекального перехода, выявленных при контрастной клизме, на следующий день per os дана охлажденная взвесь сульфата бария в количестве 100 мл. При контрольном исследовании через 8 ч после приема контрастного вещества определяется контрастирование терминального отдела подвздошной кишки, правые отделы ободочной кишки — слепая и восходящая ободочная кишка не контрастированы. В проекции правых отделов поперечной ободочной кишки определяется овальной формы дефект наполнения. Поступление контрастного вещества в просвет толстой кишки осуществляется мелкими порциями сразу в правые отделы поперечной ободочной кишки. Просвет подвздошной кишки деформирован, диаметр неравномерно сужен от 1,5 до 0,6 см на протяжении не менее 9 см. В проекции правых отделов поперечной ободочной кишки овальной формы дефект наполнения — головка инвагината, определявшийся при контрастной клизме в проекции восходящей ободочной кишки. Заключение по результатам двух контрастных исследований: рентгенологические признаки инвагинации терминального отдела подвздошной кишки в толстую — до правых отделов поперечной ободочной кишки.
В связи с сохраняющейся клинико-инструментальной картиной тонкокишечной непроходимости через 72 ч от момента поступления выполнена лапаротомия. При ревизии: тонкая кишка диаметром около 3 см, содержит газ и жидкое кишечное содержимое; пальпаторно в просвете слепой кишки определяется инвагинированный терминальный участок подвздошной кишки, в котором пальпируется плотное опухолевидное образование диаметром до 4 см; в 20 см от инвагината в просвете тонкой кишки плотное опухолевидное образование диаметром около 2 см (рис. 4). 
Патогистологическое заключение: очаги разрастания нейроэндокринной опухоли (карциноид?) в стенке тонкой кишки.
Иммунногистохимическое заключение: особенности иммунофенотипа опухоли соответствуют злокачественной меланоме.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирургом, онкологом по месту жительства.
Пациентка З., 79 лет, поступила спустя 9 ч от начала заболевания с жалобами на боль в животе, больше в правых отделах, тошноту, однократную рвоту.
Из анамнеза: выполнена экстирпация матки с придатками.
При осмотре в приемном отделении состояние средней степени тяжести. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в верхних и правых отделах живота по ходу толстой кишки. Перитонеальная симптоматика отрицательная. Перистальтика сохранена. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно-желтая.
При УЗИ брюшной полости: эхо-признаки объемного образования в полости малого таза; в проекции терминального отдела подвздошной кишки, купола слепой кишки больше справа определяется фрагмент кишки 7,8×4 см с толщиной стенки 1 см, пониженной эхогенности.
При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости: с двух сторон отмечаются тонкокишечные арки и уровни жидкости; тонкая кишка расширена до 3,5 см, с отечными складками слизистой и стенками кишки, газа в толстой кишке почти нет.
С учетом клинико-инструментальной картины кишечной непроходимости пациентке предложено экстренное оперативное вмешательство — диагностическая видеолапароскопия, от которой больная отказалась.
Через 30 ч от момента поступления при повторном рентгенологическом исследовании: слева и справа от позвоночника, больше слева, отмечаются тонкокишечные арки и нечеткие уровни жидкости — симптом «нитка бисера», тонкая кишка расширена до 3,5 см, с отечными складками и стенками; газа в толстой кишке почти нет.
С учетом отрицательной динамики пациентке снова предложено экстренное оперативное вмешательство. Согласие получено. Выполнена срединная лапаротомия: при ревизии в брюшной полости небольшое количество серозного выпота, петли тонкой кишки расширены до 4 см, гиперемированы, перистальтика прослеживается, пульсация сосудов отчетливая, выполнена назоинтестинальная интубация, в области илеоцекального перехода имеется инвагинация подвздошной кишки в слепую (рис. 6); 
Патогистологическое заключение: инвагинация тонкой кишки с некрозом на всю толщину стенки. Патологических образований в удаленном препарате не обнаружено.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, спазмолитическая, симптоматическая терапия с положительным эффектом. Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Через 20 дней после выписки произведено контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки — контрастная клизма. Рентгенологическое заключение: оперированная толстая кишка; состояние после правосторонней гемиколонэктомии с нормальной функцией илеотрансверзоанастомоза.
Таким образом, клиническая картина тонко-толстокишечной инвагинации проявляется непроходимостью кишечника, причем чаще всего низкой тонкокишечной. Рентгенологическое исследование с использованием контрастирования, проводимое параллельно с предоперационной подготовкой больного (инфузионная терапия, назоинтестинальная интубация, сифонные клизмы), может повысить качество и своевременность диагностики инвагинации. С внедрением в клиническую практику эндохирургических технологий увеличиваются возможности для использования малотравматичных лапароскопических вмешательств как для диагностики причины, так и для устранения кишечной непроходимости.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: viktoriykazakova@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-5717-6520