Эффективная диагностика стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) — актуальная проблема, которая требует всестороннего изучения вследствие ограничений диагностических возможностей в определении степени стеноза и его значимости для последующих лечебных мероприятий. Основной причиной стеноза ВСА является атеросклероз. Четкая визуализация и определение таких признаков нестабильности атеросклеротической бляшки, как изъязвление и неоваскуляризация, позволят на ранних этапах заболевания предсказать последующие осложнения и наиболее грозное из них — инсульт. Примерно 25—50% всех случаев инсульта вызвано нестабильной атеросклеротической бляшкой, расположенной в сонных артериях [1, 2].

Инсульт — третья по частоте причина смертности после ишемической болезни сердца и рака [3]. Основным неинвазивным методом диагностики патологии сонных артерий сегодня является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) с допплерографией, однако он имеет некоторые ограничения в применении и не всегда предоставляет точные диагностические данные о стенозе сонной артерии [4—9]. Так, с помощью УЗДС с допплерографией достаточно сложно дифференцировать критический стеноз от полной окклюзии сосуда. Ограничивающими факторами для использования этого метода являются кальцифицирование бляшки, большая глубина залегания сосудов или их извитость. Все это может повлиять на точность исследования [10]. Для улучшения визуализации атеросклеротической бляшки и оценки степени стеноза сонных артерий целесообразно применение контрастных агентов. Именно на этом построена технология УЗДС с контрастированием (CEUS).

Эхогенность бляшек сонной артерии, как показывают результаты цветного допплеровского исследования, может быть использована как маркер их уязвимости [11]. Для диагностики и прогнозирования инсульта принято оценивать степень стеноза сонной артерии, однако следует учитывать и особенности морфологии бляшки [12]. Долгое время считалось, что именно изъязвление атеросклеротической бляшки служит главной причиной развития инсультов при заболеваниях ВСА [13]. Между тем предполагается, что воспалительные изменения и процессы неоваскуляризации бляшки ведут к ее разрыву [14, 15].

С повреждением атеросклеротической бляшки связано появление микроэмболических сигналов (МЭС), которые обнаруживаются при проведении транскраниального допплеровского исследования у пациентов с инсультом либо транзиторной ишемической атакой в анамнезе [16]. МЭС образуют небольшие плотные частицы, отрывающиеся от атеросклеротических бляшек, а затем с током крови попадающие в внутричерепные артерии [17]. МЭС обнаруживаются у 43% пациентов с симптомами стеноза ВСА и у 10% пациентов, у которых стеноз протекает бессимптомно [18].

Процесс неоваскуляризации внутри атеросклеротической бляшки связан с высоким риском ее дестабилизации [19]. Нарушение кровоснабжения и вызванная этим ишемия растущей бляшки приводят к росту новых микрососудов внутри стенки/бляшки из адвентиции, что зачастую связано и с развитием воспалительного процесса [20, 21].

Контрастно-усиленное УЗДС (CEUS) сонной артерии позволяет проводить неинвазивную последовательную оценку морфологии сонной артерии [22].

Технология CEUS зарекомендовала себя как многообещающая методика визуализации микрососудов с пораженной атеросклерозом сосудистой стенкой. УЗ-контрастные микропузырьки вводились внутривенно и функционировали исключительно как внутрисосудистые субстанции. Свойство контрастно-усиленного УЗИ (CEUS) контрастировать и подсчитывать характеристики не только макроциркуляторного, но и микроциркуляторного русла, вплоть до капиллярной перфузии, дает дополнительные возможности при оценке нестабильности бляшки посредством измерения степени неоваскуляризации внутри атеросклеротической бляшки. В исследовании с помощью методики CEUS были получены данные о степени нестабильности атеросклеротической бляшки, которые подтверждены в ходе изучения гистологических образцов после каротидной эндартерэктомии. Различные ретроспективные исследования показали, что повышенное контрастирование бляшки при использовании контрастно-усиленного УЗИ свидетельствует о высокой степени васкуляризации, что ассоциировано с различными клиническими симптомами атеросклероза сонной артерии [23].

Для УЗИ с контрастным усилением применяется специальное, состоящее из микропузырьков вещество, использовавшееся еще в 1968 г. R. Gramiak и P. Shah в эхокардиографии [24]. Из-за своего размера микропузырьки не могут пройти через стенку сосуда, поэтому они циркулируют в пределах сосудистого русла. Эхогенность микропузырьков обусловлена большим значением акустического импеданса по сравнению с жидкостью, в которой они распространяются, и их способностью поглощать и отражать УЗ-сигнал. Отраженное звуковое поле, таким образом, содержит различные гармоники частоты возбуждения, что делает сигнал от микропузырьков отличным от сигналов окружающих его тканей [25].

Микропузырьки первого поколения были наполнены обычным воздухом и выводились легкими из кровотока слишком быстро, не обеспечивая достаточной продолжительности контрастирования, поэтому не существовало возможности полноценно описать характер поражения сонных артерий. Спустя некоторое время создали эхо-контрастное вещество с более длительным периодом нахождения его в сосудистом русле [26]. SonoVue и Sonazoid — второе поколение контрастных веществ. Их пузырьки диаметром 1—10 мкм содержат менее растворимый газ — перфлюрбутан или сульфургексафлурид, находящийся в оболочке из фосфолипидов или альбуминов. Этим обусловлена их большая устойчивость in vivo, позволяющая контрастировать сосуды с низкой скоростью кровотока, как, например, новообразованные сосуды атеросклеротических бляшек. Контрастное вещество с микропузырьками вводится внутривенно [6, 28]. При 3 MГц SonoVue демонстрирует максимальный коэффициент обратного рассеивания и приблизительно через 6 мин половина контрастного вещества разрушается. Более 80% компонентов данного контраста выводится легкими в течение 11 мин [6, 29].

Доступные к настоящему времени микропузырьки были апробированы у пациентов, подтверждена их безопасность. Побочные эффекты при их применении наблюдались крайне редко, однако известны случаи аллергических реакций на контрастное вещество, возникновения приступов нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности и эндокардита [27]. Сейчас в клинической практике используются 4 вида контрастных веществ второго поколения: Оптисон (перфлюитренпротеин типа А), Дефинитин (микросферы из перфлюитренлипида), Соновью (сульфогексафлюрид, инкапсулированный в фосфолипиды) и Левовист (гранулы, состоящие из галактозы и пальмовой кислоты). Контрастирование с использованием микропузырьков применяется в нейросонологии при транскраниальном цветовом УЗИ в случае недостаточной чрезвисочной визуализации [30]. Однако подобное контрастирование пока не было введено для УЗ-оценки сонных артерий. Тем не менее в 2011 г. Европейской федерацией ассоциаций по ультразвуку в медицине и биологии для внепеченочного применения контрастно-усиленного УЗИ рекомендовано использовать микропузырьки для улучшения визуализации просвета, а также для определения степени окклюзии сонной артерии и характеристики степени ее стеноза [31].

В течение последних лет большое внимание уделяется развитию неинвазивных диагностических методик для идентификации нестабильной атеросклеротической бляшки [32]. Основной целью является обнаружение неоангиогенеза и воспалительного процесса.

Многочисленные недавние исследования показали возможность использования УЗИ с контрастированием для оценки процессов неоваскуляризации внутри атеросклеротических бляшек. В дальнейшем этот метод можно будет использовать и для оценки уязвимости бляшек сонных артерий [33—36].

Описано применение контрастно-усиленного УЗИ сонных артерий для обнаружения неоангиогенеза. Данный метод может применяться для стратификации сосудистых рисков [37]. В доклинических испытаниях контрастно-усиленное УЗИ применялось для визуализации на молекулярном уровне путем направления микропузырьков к таким молекулам, как васкулярная молекула клеточной адгезии 1 или P-селектин [32]. Задачей являлась визуализация не только процесса неоваскуляризации внутри бляшки, но и непосредственно воспаленного эндотелия, вовлеченного в атеросклеротический процесс [23].

Оценка процессов неоваскуляризации в атеросклеротических бляшках открывает большие перспективы для диагностики бляшек с высоким риском разрыва, так как на данный момент количество методов для проведения такой диагностики ограничено [38].

В последнее время появилось много информации о том, что ряд клеточных процессов, таких как воспаление, накопление липидов, ангиогенез и тромбоз, может происходить в участках сосуда, пораженных атеросклеротическим процессом [38]. Данные явления с высокой долей вероятности имеют связь с разрывом бляшки [39]. Хотя нет достоверных сведений о механизме превращения бессимптомной бляшки в уязвимую, доказано влияние процессов неоваскуляризации бляшки на вероятность ее разрыва [40, 41].

Подтверждено наличие связи между результатами мониторинга МЭС и полученным коэффициентом контрастности при проведении контрастно-усиленного УЗИ. В то же время не обнаружено выраженной корреляции между результатами мониторинга МЭС и данными цветного допплеровского исследования — основного метода диагностики при стенозе ВСА. Несмотря на то что эхо-прозрачность бляшки служит маркером высокого риска повреждения, некоторые исследования показывают, что УЗИ с контрастированием является более точным методом оценки уязвимости бляшки, чем цветное допплеровское исследование [11].

В то же время методика контрастно-усиленного УЗИ имеет свои ограничения, связанные с оборудованием, включая контрастное вещество, которое весьма специфично и пока широко не распространено [23].

Таким образом, контрастно-усиленное УЗИ является перспективным методом неинвазивной диагностики атеросклеротического поражения ВСА, позволяющим оценивать не только эхогенность бляшки, но и наличие процессов неоваскуляризации, связанных с повышением риска разрыва бляшки. Применение данного метода в клинической практике может расширить возможности врачей в прогнозировании осложнений атеросклероза ВСА благодаря обеспечению лучшего понимания патогенетических механизмов процесса. Контрастно-усиленное УЗИ сонных артерий может помочь определить пациентов, атеросклеротические бляшки у которых наиболее уязвимы и, следовательно, имеют большую вероятность разрыва, ведущего к развитию инсультов или транзиторных ишемических атак.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: siniavinegennady@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0003-4086-3583