Программа ускоренного выздоровления (ПУВ) является комплексом мероприятий по стандартизации и оптимизации периоперационного периода у пациентов, перенесших плановые хирургические вмешательства. Она направлена на снижение операционной травмы, уровня стрессовой реакции и ускорение восстановления нормального функционирования организма [1]. В основу ПУВ легли идеи протоколов Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (ускоренное восстановление после операции) и Fast Track (хирургия быстрого пути). Колоректальная хирургия оказалась идеальной моделью для их разработки [2]. В 2005 г. появился консенсус общества ERAS, в котором декларировано, что эта методика ведения пациентов должна стать стандартом при выполнении резекций толстой кишки [3]. В 2016 г. в России приняты «Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке» [4].
Перечисленные протоколы продемонстрировали значительные преимущества перед традиционным методом ведения пациентов. Они реализовались в улучшении клинических результатов, таких как продолжительность лечения, количество послеоперационных осложнений, в особенности нехирургических [5], а также ускоренной реабилитации больных. Кроме того, была доказана экономическая эффективность использования этих протоколов в виде снижения затрат на лечение [6].
Однако, несмотря на имеющиеся преимущества, внедрение новых алгоритмов лечения в клиническую практику остается сложной проблемой [7]. Многие авторы отмечают, что особенно тяжело применять инновации в клиниках с давно устоявшимися традициями [8]. В качестве причин, препятствующих распространению новых протоколов, подобных ПУВ, можно выделить следующие:
― предубежденность и неверие в них;
― сложность исполнения всех пунктов программ, их многокомпонентность;
― нехватка времени медицинских работников и недостаточная укомплектованность клиник для освоения новых методик;
― плохая коммуникация между службами, в особенности ― хирургической и анестезиологической и амбулаторным звеном [9];
― отсутствие активной поддержки на уровне администрации лечебных учреждений [10].
Реальное положение дел в практической медицине может не соответствовать результатам проведенных исследований. Даже при изучении регистра общества ERAS в клиниках, где полностью имплементирован протокол, его выполнение не превышает 77,5% [11]. Положение дел в обычных стационарах может отличаться, и, скорее всего, не в лучшую сторону. Для оценки текущей практики хирургических подразделений во многих странах проводились опросы врачей. При этом выяснено, что рутинная работа в стационарах далека от идеала с позиции доказательной медицины [6, 12]. При опросе хирургов Франции в 2004 г. установлено, что лишь в 57% случаев их повседневная работа соответствовала имеющимся рекомендациям [13].
В различных клиниках РФ проводились исследования по оптимизации периоперационного периода в рамках ПУВ. Однако в настоящее время до конца не изучено, насколько часто и в каком объеме она используется в реальной практике российской системы здравоохранения. Также неясны так называемые проблемные элементы этой программы, применение которых вызывает больше всего вопросов и несогласия со стороны медиков.
В связи с этим в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России решено было провести опрос хирургов РФ с целью изучения их отношения к программе ускоренного выздоровления в целом и отдельным ее элементам в частности. Данное исследование проводилось под эгидой Ассоциации колопроктологов России.
Материал и методы
В течение 2017 г. проводился опрос врачей, проходивших обучение в ФГБУ «ГНЦК им А.Н. Рыжих», а также членов ассоциации во время работы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии», Воронеж, 26―28.10.17.
Респонденты заполняли анкету, состоящую из 2 частей. 1-я часть содержала 9 вопросов, которые характеризовали опыт и квалификацию опрашиваемых врачей, количество выполняемых резекций толстой кишки, тип лечебного учреждения, в котором они работают, а также отношение и информированность медиков о ПУВ.
Во 2-й части анкеты содержались 23 вопроса, отражающие каждый элемент ПУВ. В ходе опроса подчеркивалось, что ответы следует давать, опираясь на текущую практику в лечебных учреждениях регионов РФ, а также собственный опыт. Предлагались 4 варианта ответа. При этом позиции «применяю в повседневной практике» и «периодически применяю» трактовались как позитивные; «не применяю, но считаю, что применение их возможно», а также «не применяю и считаю, что их применение нецелесообразно» ― как негативные ответы.
Результаты
В настоящем исследовании участвовали лишь изъявившие желание хирурги. Были распространены 238 анкет. Число респондентов, ответивших на все вопросы, составило 223. Некорректно заполненные бланки (15) исключены из анализа.
В исследовании участвовали врачи из 42 регионов Р.Ф. Большинство специалистов составили мужчины, их было 181 (81,2%), женщин ― 42 (18,8%). Медиана возраста принявших участие в опросе ― 34,8 года. Большая часть участников опроса оказались сотрудниками стационаров ― 199 (89,2%).
Были получены следующие ответы. Врачами отделений в федеральных лечебных учреждениях являются 46 (20,6%) опрошенных, в региональных ― 52 (23,3%), в муниципальных ― 67 (37,7%) и в частных ― 17 (7,6%). Трудятся в государственных и частных поликлиниках 24 (10,8%) специалиста. Стаж работы колебался от 0 до 45 лет. Сертификат проктолога имеют 160 (71,7%) респондентов, хирурга ― 110 (49,3%), онколога ― 27 (12,1%). Число хирургов, выполняющих более 25 резекций толстой кишки в год, составило 82 (36,8%). Ученое звание имеют 73 (32,7%) опрошенных.
При оценке информированности врачей о программе ускоренного выздоровления были получены следующие ответы:
― не знаю, что это такое — 11,7%;
― слышал о ее существовании, но думал, что в отечественных стационарах не применяется ― 8,9%;
― знаю, но не применяю в своей практике ― 16,6%;
― использую отдельные ее элементы, для ведения больных ― 55,6%;
― использую ее в полном объеме у пациентов, оперированных на толстой кишке, ― 7,2%.
Для того чтобы описать отношение к ПУВ, условно разделили хирургов на «энтузиастов» ПУВ (число применяющих этот метод ведения пациентов в полном объеме либо частично составило 140, или 62,7%) и «традиционных» хирургов, давших отрицательные ответы, которых оказалось 83 (37,3%) человека.
Проведя анализ в этих группах, обнаружили, что ни возраст, ни стаж врачей не влияли на предпочтения в выборе методики ведения больных. В группе «энтузиастов» оказалось несколько больше врачей, имеющих ученую степень. Однако статистически достоверным явился лишь тот факт, что эту методику чаще применяли более активно оперирующие хирурги (p=0,001) и реже ― хирурги женского пола (p=0,0066). Возможно, это взаимосвязанные феномены (см. таблицу).
В ходе опроса мы обнаружили, что не было ни одного элемента программы, не вызывавшего трудностей в реализации и пользовавшегося безоговорочной поддержкой всего медицинского сообщества. Получившие наибольшее число негативных ответов и чаще других вызывающие трудности в применении были названы проблемными элементами ПУВ.
Обнаружены 15 таких пунктов (рис. 1).
Обсуждение
Проведенный опрос практикующих хирургов был первым, в котором оценивались распространенность и приемлемость ПУВ в условиях здравоохранения Р.Ф. Полученные данные демонстрируют реальное положение дел в учреждениях здравоохранения РФ, а также позволяют сравнить ситуацию в отечественной и зарубежной медицине.
В ходе опроса было установлено, что не знают о ПУВ в России 11,7% респондентов. Для сравнения ― в США 13% хирургов никогда не слышали о подобных программах, и еще 17% знали, что они существуют, но никогда их не использовали. Ответили, что применяют новые методики ведения больных 48,7% американских врачей [10], в то время как в РФ таких хирургов оказались 63,8%. Подобную картину можно увидеть при изучении результатов опросов специалистов Западной и Восточной Европы, а также Австралии и Новой Зеландии [9, 14—16].
И в этом аспекте мы не выявили кардинальных различий в мировоззрении российских врачей и наших коллег из других стран.
Опрос хирургов и колопроктологов Великобритании в 2010 г. продемонстрировал, что многие элементы протокола ERAS (информирование пациента перед операцией, поддержание нормотермии, отказ от назогастральных зондов и дренажей, раннее начало питания) использовали большинство специалистов. Однако отдельные позиции (отказ от механической подготовки кишечника, употребление углеводных смесей перед операцией) применялись гораздо реже, лишь у каждого второго пациента [15]. В Австрии и Германии ситуация отличалась. Значительная часть опрошенных хирургов, наоборот, продемонстрировали приверженность традиционному методу ведения больных. Более 90% врачей использовали механическую подготовку кишечника, около 65% рутинно дренировали брюшную полость, и примерно 50% ограничивали питание пациентов в послеоперационном периоде [17].
В РФ при анализе «проблемных» элементов ПУВ была обнаружена следующая картина. Среди опций, которые хирурги не использовали по той или иной причине, но считали их целесообразными, выделяются следующие: применение углеводного напитка перед операцией, отказ от механической подготовки кишечника, поддержание оптимальной температуры тела, рестриктивный протокол инфузионной терапии, отказ от рутинного дренирования брюшной полости и административный контроль за выполнением протокола. Независимо от взглядов хирургов возникают одинаковые трудности с организацией применения данных позиций. Следует отметить, что использовать их практикующие врачи готовы, но препятствием этому является ряд организационных моментов. Основным считается отсутствие возможности сформировать слаженную команду единомышленников, состоящую из врачей поликлиники, хирургов и анестезиологов. В реальной практике каждый из них зачастую имеет собственный взгляд на лечение больных, нередко противоречащий точкам зрения других специалистов и позициям доказательной медицины. Использование отдельных опций ПУВ нередко встречает активное противодействие. С другой стороны, из результатов опроса видно, что в клиниках, где применяется ПУВ, эти проблемы выражены меньше, и, вероятно, уже намечены пути их решения.
Среди пунктов, которые были названы как неприемлемые в практике, наиболее часто значились отказ от механической подготовки кишечника, прием углеводных смесей перед операцией, отказ от рутинного использования дренажей брюшной полости, рестриктивный протокол инфузионной терапии во время операции и отказ от рутинной постановки назогастрального зонда. При рассмотрении этих элементов с учетом приверженности врачей данному протоколу было обнаружено, что структура «неприемлемых» элементов различалась. «Традиционные» хирурги считали невозможным использование в практике, помимо ранее указанных аспектов, следующие: ограничение послеоперационной инфузии, профилактическое назначение прокинетиков и противорвотных препаратов, а также раннее удаление дренажей брюшной полости.
Отдельно следует упомянуть 2 компонента ПУВ. Пункт об отказе от механической подготовки кишечника для врачей независимо от их предпочтений скорее неприемлем, чем трудно реализуем. Причин здесь может быть несколько. Наряду с консервативными взглядами, когда хирургам комфортнее, если толстая кишка во время операции свободна от содержимого, появились данные новых исследований, говорящие о том, что механическая подготовка кишечника в комбинации с пероральным приемом антибактериальных препаратов приводит к уменьшению количества инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [12, 18]. Также неожиданным оказалось отношение врачей к пункту об употреблении углеводного напитка за 2 ч до операции. Удивительно, но хирурги обеих групп одинаково часто называли его нецелесообразным или вредным. По нашему мнению, причина этого в наличии все еще прочно укоренившихся догм традиционных школ, характерных для здравоохранения России. Причем не только хирургов, но и анестезиологов.
Поэтому для более широкого и полного внедрения предложенной программы необходимо проводить образовательные мероприятия среди врачей, причем не только хирургов, колопроктологов, но также и анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и других специалистов. Благодаря этому можно изменить парадигму лечебного процесса в клиниках РФ, избавиться от ничем не подтвержденных догм и мифов, что приведет к более широкому использованию методик с доказанной эффективностью. Поскольку ПУВ во многом заключается в правильной организации и администрировании лечебных процессов внутри больниц, необходимо объяснять преимущества программы руководству лечебно-профилактических учреждений. Благодаря этому аспекту, по нашему мнению, можно решить проблемы использования элементов, считающихся потенциально применимыми, и наладить взаимодействие между службами. Тем более, что текущая экономическая ситуация сама диктует новые требования к более эффективному использованию коечного фонда и ресурсов стационаров. ПУВ подходит для этого как нельзя лучше. Вместе с тем следует признать, что она нуждается в постоянном развитии и адаптации к динамично меняющимся условиям здравоохранения РФ.
Таким образом, проведенный опрос хирургов и колопроктологов России продемонстрировал, что большинство из них готовы применять новые методы лечения в своей работе. Уже используют как минимум отдельные параметры ПУВ в своей рутинной практике 62,8% из опрошенных врачей. Имеется ряд элементов ПУВ, применение которых является затруднительным для использования в реальном здравоохранении. Это применение углеводного напитка перед операцией, отказ от механической подготовки кишечника, поддержание оптимальной температуры тела, рестриктивный протокол инфузионной терапии, отказ от рутинного дренирования брюшной полости и административный контроль за выполнением протокола. Отказ от подготовки кишечника считается основным принципиально невыполнимым пунктом программы. Хирурги, применяющие ПУВ полностью либо отдельные ее элементы, имеют почти в 2 раза меньше «неприемлемых» опций данной методики. Для более широкого и полного внедрения программы нужно проводить больше образовательных мероприятий как для лечащих врачей, так и для руководства клиник. Необходимо постоянно работать над улучшением и развитием ПУВ по мере поступления новых научных данных, соответствующих высокому уровню доказательной медицины.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: info@gnck.ru
*e-mail: info@gnck.ru