Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шелыгин Ю.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Нагудов М.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Пономаренко А.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия

Алексеев М.В.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного образования» Минздрава России, Москва, Россия

Рыбаков Е.Г.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Тарасов М.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Ачкасов С.И.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва

Мета-анализ методов лечения несостоятельности колоректального анастомоза

Авторы:

Шелыгин Ю.А., Нагудов М.А., Пономаренко А.А., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Тарасов М.А., Ачкасов С.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 30‑41

Просмотров: 697

Загрузок: 41

Как цитировать:

Шелыгин Ю.А., Нагудов М.А., Пономаренко А.А., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Тарасов М.А., Ачкасов С.И. Мета-анализ методов лечения несостоятельности колоректального анастомоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):30‑41.
Shelygin YuA, Nagudov MA, Ponomarenko AA, Alekseev MV, Rybakov EG, Tarasov MA, Achkasov SI. Meta-analysis of management of colorectal anastomotic leakage. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):30‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808230

?>

Несостоятельность анастомоза (НА) после открытых и лапароскопических резекций прямой кишки развивается у 9—20% больных [1, 2] и сопровождается 10—20% летальностью [3, 4]. Тактика лечения таких пациентов зависит от размера дефекта в анастомозе, жизнеспособности низведенной кишки, наличия превентивной стомы, тяжести сепсиса. Дефект колоректального анастомоза, сопровождаемый местными клиническими проявлениями, наблюдается у 4—7% больных, подвергшихся резекции прямой кишки [2, 4]. Выраженные системные клинические проявления, обусловленные местным или разлитым перитонитом с синдромом системной воспалительной реакции или сепсисом, отмечаются в 4—5% случаев [2, 4]. В этой ситуации основной тактикой лечения пациентов являются релапаротомия, резекция низведенной кишки с разобщением анастомоза и выведение колостомы. Традиционно такой подход практикуют не только после открытых, но и после лапароскопических операций. Однако в работах ряда авторов [5—9] продемонстрировано, что после лапароскопических резекций прямой кишки возможны повторные лапароскопические операции, сопоставимые по эффективности с релапаротомией. Независимо от того, каким доступом выполнено повторное вмешательство по поводу НА, разобщение анастомоза по сравнению с операциями с сохранением анастомоза в дальнейшем снижает вероятность проведения реконструктивных вмешательств — 38—45 и 57—91% соответственно [10, 11]. Наличие постоянной колостомы приводит к существенному снижению качества жизни больных. Сохранение анастомоза возможно при отсутствии системных клинических проявлений. В такой ситуации лечение направлено на заживление дефекта анастомоза. Традиционно применяют трансанальное дренирование или более современные методы: эндоскопическую вакуумную терапию (ЭВТ) и эндоскопическое клипирование. Следует отметить, что в литературе данные об эффективности малоинвазивных методик при лечении НА существенно разнятся. Так, например, эффективность трансанального дренирования колеблется от 83 до 93% [12, 13], ЭВТ — от 56 до 90% [14—20], эндоскопического клипирования — от 73 до 77% [21, 22].

Цель работы — анализ доступных исследований, посвященных методам лечения несостоятельности колоректального анастомоза.

Материал и методы

Систематический обзор выполнен в соответствии с практикой и рекомендациями The preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses (PRISMA) [23]. Поиск литературы проведен при помощи электронной базы медицинской литературы Medline за весь период, отраженный в базе данных по 20 июня 2017 г. Поисковый запрос сделан по следующим терминам: «rectal», «colon», «colorectal», «anterior resection», «proctectomy», «surgery», «anastomotic leak», «anastomotic leakage», «anastomotic insufficiency». Из запроса исключены исследования на животных. В метаанализ вошли полнотекстовые статьи на английском языке, посвященные методам лечения несостоятельности колоректальных анастомозов. Дополнительно проведен поиск статей в отобранных исследованиях на предмет не найденных при первоначальном поиске источников. Статистическую гетерогенность среди исследований оценивали с помощью χ2-теста. Статистически значимой гетерогенностью считали I2>50% и р<0,1.

Результаты

После составления запроса в PubMed в базе Medline найдено 1969 публикаций (рис. 1).

Рис. 1. Поиск работ — первый этап.
В процессе скрининга осталось 90 полнотекстовых исследований. На следующем этапе были исключены обзоры литературы (12), исследования, описывающие менее 10 клинических случаев (31), исследования, посвященные лечению НА после вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (30). Дополнительно произведен поиск среди отобранных для анализа статей, в списках литературы выявлено 3 публикации, не найденных при первичном поиске. В итоге в анализ включено 20 статей, из них 4 посвящены традиционному лечению с повторным оперированием, 5 — лапароскопическим повторным операциям, 2 — трансанальному дренированию, 7 — ЭВТ, 2 — эндоскопическому клипированию (рис. 2).
Рис. 2. Параметры включения работ в метаанализ: итоги. НА — несостоятельность анастомоза, ЭВТ — эндоскопическая вакуумная терапия.

Метаанализ результатов повторных открытых операций по поводу несостоятельности анастомоза

Сведения о повторных открытых операциях по поводу НА приведены в 4 исследованиях (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследований, включенных в анализ повторных открытых операций Примечание. НА — несостоятельность анастомоза.
Частота повторных открытых операций по поводу НА, а также частота НА приведена в 3 из 4 исследований и составила соответственно 43% (75/90) (95% ДИ 23—66%), р=0,07, (I2=86%; p=0,001) и 6,5% (190/2956) (95% ДИ 5,6—7,5%), р=0,15, (I2=11%; p=0,3) (рис. 3).
Рис. 3. Работы по анализу открытых операций.

Успешной консервативная терапия при НА была у 57% (115/190) больных (95% ДИ 34—77%), р=0,07, (I2=86%; p=0,001) (см. рис. 3). Следует подчеркнуть, что лечение было ограничено консервативными мероприятиями лишь при небольших размерах дефекта в анастомозе и отсутствии выраженной клинической симптоматики.

Метаанализ результатов лапароскопических повторных вмешательств при несостоятельности анастомоза

Сведения о лапароскопических повторных операциях по поводу НА приведены в 5 исследованиях (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика исследований, включенных в анализ лапароскопических повторных вмешательств при НА Примечание. НА — несостоятельность анастомоза; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Лапароскопические повторные вмешательства при НА после видеоассистированных операций на толстой кишке выполняли в 5 исследованиях у 61% (147/250) больных (95% ДИ 50—70%), р=0,07, (I2=53%; p=0,08) (рис. 4).
Рис. 4. Работы по анализу лапароскопических операций.
У части больных терапия ограничивалась консервативными мероприятиями (антибиотико-, дезинтоксикационная терапия). Консервативную терапию НА, возникших после лапароскопических операций, проводили во всех 5 исследованиях. Успешной консервативная терапия была у 26% (64/250) больных (95% ДИ 15—42%), р=0,19, (I2=66%; p=0,02) (см. рис. 4).

Частота конверсий во время лапароскопических повторных операций при НА приведена в 4 из 5 исследований и составила 12% (12/109) (95% ДИ 4—28%), р=0,07, (I2=55%; p=0,09) (см. рис. 4). Причинами конверсий служили выраженное вздутие кишечника (2), выраженный спаечный процесс (3), генерализованный каловый перитонит (2), формирование ручного илеосигмоидного анастомоза (1), повреждение кишки (1), гематома (1), отек кишки (1), трудности в мобилизации кишки (1).

Частота закрытия превентивных стом после повторных лапароскопических операций приведена в 4 из 5 исследований и составила 72% (89/126) (95% ДИ 52—85%), р=0,55, (I2=72%; p=0,01) (см. рис. 4).

В анализируемых работах у пациентов с повторными лапароскопическими операциями первичные операции проводились на всех отделах толстой кишки (см. рис. 4). Общая частота первичных вмешательств на прямой кишке составила 39% (111/250) (95% ДИ 20—61%), р=2,7, (I2=84%; p=0,0001).

Метаанализ результатов трансанального дренирования

Анализ частоты успешного трансанального дренирования (ТД) проведен в 2 исследованиях (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика исследований, включенных в анализ трансанального дренирования при НА Примечание. НА — несостоятельность анастомоза; ТД — трансанальное дренирование.
Закрытие дефекта анастомоза в представленных исследованиях выполнено у 85% (28/25) больных (95% ДИ 61—94%), р=0,37 (рис. 5).
Рис. 5. Работы по анализу трансанального дренирования.

Метаанализ результатов эндоскопической вакуумной терапии

Анализ результатов ЭВТ приведен в 7 исследованиях (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Характеристика исследований, включенных в анализ эндоскопической вакуумной терапии
Таблица 5. Характеристика исследований, включенных в анализ эндоскопической вакуумной терапии
Закрытие дефекта анастомоза с превентивной стомой и без нее проведено у 82% (131/158) больных (95% ДИ 74—87%), р=0,5, (I2=33%; p=0,2) (рис. 6).
Рис. 6. Работы по анализу результатов эндоскопической вакуумной терапии.

Анализ частоты разобщений анастомоза после начала ЭВТ, проведенный во всех 7 исследованиях, показал, что данное вмешательство было необходимо в 10% (13/158) случаев (95% ДИ 6—17%), р=0,44, (I2=0%; p=0,6) (см. рис. 6). Причинами разобщения анастомоза служили отсутствие эффекта от ЭВТ, образование рецидивирующих свищей, некроз низведенной кишки, образование системы свищей и интраабдоминальных абсцессов.

Анализ частоты закрытия превентивных стом после применения ЭВТ у пациентов с петлевой илеостомой проведен в 5 из 7 исследований. Реконструктивно-восстановительные операции после применения ЭВТ выполнены у 74% (66/89) больных (95% ДИ 52—88%), р=0,3, (I2=70%; p=0,01) (см. рис. 6).

Следует отметить, что в представленных исследованиях не приводятся факторы, послужившие мотивацией для проведения терапии без отключающей стомы. Успешной ЭВТ без отключающей стомы была в 16% (24/158) случаев (95% ДИ 9—26%), р=0,68, (I2=70%; p=0,009) (см. рис. 6).

Применение ЭВТ осложнялось рецидивными свищами, кровотечением, выраженным болевым синдромом. Анализ частоты осложнений применения ЭВТ был проведен в 3 из 7 исследований. Осложнения отмечены в 16% (10/64) случав (95% ДИ 9—28%), р=0,65, (I2=0%; p=0,6) (см. рис. 6).

Эндоскопическое клипирование

В литературе мы нашли 2 публикации, посвященные эндоскопическому клипированию дефекта анастомоза при помощи накидных нитиноловых (over-the-scope) клипс (OTSC System, Ovesco Endoscopy AG, Tuebingen, Germany), возникшего вследствие его несостоятельности (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика исследований, включенных в анализ эндоскопического клипирования при НА
Эффективность эндоскопического клипирования составила 73,3 и 77% с медианой продолжительности процедуры 10 и 30 дней.

Обсуждение

Профилактика и лечение НА при низкой передней резекции прямой кишки остаются пока нерешенной проблемой. Общепризнанная тактика при НА в зависимости от локализации, а также наличия превентивной стомы отсутствует. Классификация International Study Group of Rectal Cancer основана на выбранной хирургом тактике лечения и носит субъективный характер [24].

В представленном метаанализе частота НА после передних резекций прямой кишки составляет 6,5%. В исследованиях, вошедших в метаанализ, консервативное лечение НА при передних резекциях до полного заживления анастомоза суммарно проведено у 57% пациентов. Выбор в пользу консервативного лечения был обусловлен отсутствием выраженных системных клинических проявлений при наличии рентгенологически доказанной несостоятельности, однако информация о размерах дефекта анастомоза и его локализации отсутствует. Традиционное консервативное лечение заключалось в применении антибактериальных препаратов и/или чрескожном дренировании зоны анастомоза. Наличие превентивной стомы не снижает частоту НА, однако значительно уменьшает тяжесть клинических проявлений и повышает шансы успешной консервативной терапии [25]. При отсутствии ранее сформированной отключающей стомы возникновение клинически выраженной НА служило показанием для ее формирования во время повторной операции во всех исследованиях. Таким образом, повторные оперативные вмешательства выполняли в объеме дренирования брюшной полости и формирования отключающей илеостомы в случае ее отсутствия или резекции зоны анастомоза с формированием концевой колостомы. В основанном на ретроспективных исследованиях метаанализе показаниями к релапаротомии служили выделение кала или гноя из брюшной полости, перитонит и септицемия. В 43% случаев выполнено повторное оперативное вмешательство. После релапаротомии по поводу НА летальность составила 21—27%. По данным литературы, частота восстановления непрерывности кишечника после разобщения анастомоза составляет 38—45% [10, 11].

НА после лапароскопических операций на прямой кишке возникает с той же частотой, что и после открытых вмешательств, — 2,6—9,4%. Релапаротомия при возникновении НА после лапароскопической передней резекции является традиционным подходом, однако возможны и повторные лапароскопические вмешательства в аналогичном релапаротомии объеме: от санации и дренирования брюшной полости до операции разобщения анастомоза с формированием концевой стомы. В сравнительном ретроспективном исследовании S. Vennix и соавт. [8] показали, что повторные лапароскопические вмешательства по сравнению с открытыми операциями сопровождаются меньшим травматизмом, снижением летальности с 22 до 5%, а также снижением частоты послеоперационных инфекционных осложнений с 56,1 до 10% и сокращают послеоперационный период нахождения в стационаре с 35,5 (10—135) до 16 (9—117) койко-дней.

В представленном метаанализе показания к повторному лапароскопическому вмешательству не отличались от показаний к релапаротомии: лихорадка и парез ЖКТ на фоне НА, абсцесс в области анастомоза, перитонит. Частота повторных лапароскопических вмешательств составила 61%. Однако в 12% случаев во время повторной лапароскопической операции потребовалась конверсия, причиной которой были выраженное вздутие кишечника, выраженный спаечный процесс, генерализованный каловый перитонит, формирование ручного илеосигмоидного анастомоза, повреждение кишки, гематома, отек кишки, трудности в ее мобилизации. После повторной лапароскопической операции в 72% случаев была восстановлена непрерывность кишечника. Тем не менее целесообразность повторных лапароскопических вмешательств во многом остается спорной, а принятие решения определяется опытом хирурга.

Наличие дефекта колоректального анастомоза с выраженной клинической симптоматикой, но без признаков перитонита или сепсиса позволяет проводить миниинвазивное лечение. Это обусловлено доступностью колоректального анастомоза для манипуляций, экстраперитонеальной локализацией, наличием в большинстве случаев ранее сформированной отключающей стомы.

Существует ряд малоинвазивных технологий заживления НА: трансанальное дренирование, ЭВТ, эндоскопическое клипирование. Традиционным методом миниинвазивного лечения НА, применяемым в течение нескольких последних десятилетий, является трансанальное дренирование. В представленном метаанализе трансанальное дренирование позволило добиться ликвидации дефекта анастомоза в 85% случаев. Малая выборка больных в 2 представленных исследованиях не позволяет оценить эффективность методики и требует дальнейших исследований.

Несмотря на проводимое лечение НА, при обычном дренировании возникает хронический пресакральный синус у 2,6—8% больных. В результате у таких пациентов временная стома становится постоянной [26, 27]. С целью улучшения результатов лечения НА предложен метод ЭВТ, достоинством которого являются предотвращение формирования незаживающей полости и минимальное повреждение запирательного аппарата, что в свою очередь благоприятно сказывается на качестве жизни пациента. Данный метод более сложен в исполнении и требует участия хирурга и эндоскописта. Применение ЭВТ сопровождается заживлением анастомоза у 56—90% больных [14—18, 28—30]. В то же время у 16% больных возникают серьезные осложнения: рецидивные свищи, кровотечение, выраженный болевой синдром [16—18]. В представленном метаанализе заживление анастомоза после применения ЭВТ было достигнуто у 82% больных, при этом в 16% случаев удалось ликвидировать дефект анастомоза без формирования отключающей стомы, частота закрытия которой составила 74%. Суммарно в 90% случаев после успешного применения ЭВТ удалось сохранить непрерывность ЖКТ, причиной отказа от восстановительной операции у остальных больных послужило прогрессирование рака. Отсутствие сравнительных исследований не позволяет оценить эффективность ЭВТ и выработать показания и противопоказания к ее применению.

Новое направление — эндоскопическое клипирование при помощи OTSC дефекта анастомоза — применено после вмешательств, выполненных по поводу новообразований, расположенных в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки. В доступной литературе только 2 исследования посвящены данному методу. Авторы сообщили, что заживление анастомоза достигнуто у 73 и 77% больных. Данный метод требует дальнейшего сравнительного изучения с другими миниинвазивными способами лечения НА.

Заключение

Лечение несостоятельности колоректального анастомоза остается одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Повторная операция по поводу НА сопряжена с высоким риском летальности и формирования постоянной стомы. Применение лапароскопического доступа снижает частоту осложнений повторной операции и приводит к лучшим функциональным результатам. При несостоятельности колоректального анастомоза, не требующей повторного оперативного вмешательства, возможно применение миниинвазивных методов лечения. Однако небольшое количество публикаций и отсутствие сравнительных исследований затрудняют оценку эффективности методов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nagudov-marat@yandex.ru

*e-mail: nagudov-marat@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail