Несостоятельность анастомоза (НА) после открытых и лапароскопических резекций прямой кишки развивается у 9—20% больных [1, 2] и сопровождается 10—20% летальностью [3, 4]. Тактика лечения таких пациентов зависит от размера дефекта в анастомозе, жизнеспособности низведенной кишки, наличия превентивной стомы, тяжести сепсиса. Дефект колоректального анастомоза, сопровождаемый местными клиническими проявлениями, наблюдается у 4—7% больных, подвергшихся резекции прямой кишки [2, 4]. Выраженные системные клинические проявления, обусловленные местным или разлитым перитонитом с синдромом системной воспалительной реакции или сепсисом, отмечаются в 4—5% случаев [2, 4]. В этой ситуации основной тактикой лечения пациентов являются релапаротомия, резекция низведенной кишки с разобщением анастомоза и выведение колостомы. Традиционно такой подход практикуют не только после открытых, но и после лапароскопических операций. Однако в работах ряда авторов [5—9] продемонстрировано, что после лапароскопических резекций прямой кишки возможны повторные лапароскопические операции, сопоставимые по эффективности с релапаротомией. Независимо от того, каким доступом выполнено повторное вмешательство по поводу НА, разобщение анастомоза по сравнению с операциями с сохранением анастомоза в дальнейшем снижает вероятность проведения реконструктивных вмешательств — 38—45 и 57—91% соответственно [10, 11]. Наличие постоянной колостомы приводит к существенному снижению качества жизни больных. Сохранение анастомоза возможно при отсутствии системных клинических проявлений. В такой ситуации лечение направлено на заживление дефекта анастомоза. Традиционно применяют трансанальное дренирование или более современные методы: эндоскопическую вакуумную терапию (ЭВТ) и эндоскопическое клипирование. Следует отметить, что в литературе данные об эффективности малоинвазивных методик при лечении НА существенно разнятся. Так, например, эффективность трансанального дренирования колеблется от 83 до 93% [12, 13], ЭВТ — от 56 до 90% [14—20], эндоскопического клипирования — от 73 до 77% [21, 22].
Цель работы — анализ доступных исследований, посвященных методам лечения несостоятельности колоректального анастомоза.
Материал и методы
Систематический обзор выполнен в соответствии с практикой и рекомендациями The preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses (PRISMA) [23]. Поиск литературы проведен при помощи электронной базы медицинской литературы Medline за весь период, отраженный в базе данных по 20 июня 2017 г. Поисковый запрос сделан по следующим терминам: «rectal», «colon», «colorectal», «anterior resection», «proctectomy», «surgery», «anastomotic leak», «anastomotic leakage», «anastomotic insufficiency». Из запроса исключены исследования на животных. В метаанализ вошли полнотекстовые статьи на английском языке, посвященные методам лечения несостоятельности колоректальных анастомозов. Дополнительно проведен поиск статей в отобранных исследованиях на предмет не найденных при первоначальном поиске источников. Статистическую гетерогенность среди исследований оценивали с помощью χ2-теста. Статистически значимой гетерогенностью считали I2>50% и р<0,1.
Результаты
После составления запроса в PubMed в базе Medline найдено 1969 публикаций (рис. 1).
Метаанализ результатов повторных открытых операций по поводу несостоятельности анастомоза
Сведения о повторных открытых операциях по поводу НА приведены в 4 исследованиях (табл. 1).
Успешной консервативная терапия при НА была у 57% (115/190) больных (95% ДИ 34—77%), р=0,07, (I2=86%; p=0,001) (см. рис. 3). Следует подчеркнуть, что лечение было ограничено консервативными мероприятиями лишь при небольших размерах дефекта в анастомозе и отсутствии выраженной клинической симптоматики.
Метаанализ результатов лапароскопических повторных вмешательств при несостоятельности анастомоза
Сведения о лапароскопических повторных операциях по поводу НА приведены в 5 исследованиях (табл. 2).
Частота конверсий во время лапароскопических повторных операций при НА приведена в 4 из 5 исследований и составила 12% (12/109) (95% ДИ 4—28%), р=0,07, (I2=55%; p=0,09) (см. рис. 4). Причинами конверсий служили выраженное вздутие кишечника (2), выраженный спаечный процесс (3), генерализованный каловый перитонит (2), формирование ручного илеосигмоидного анастомоза (1), повреждение кишки (1), гематома (1), отек кишки (1), трудности в мобилизации кишки (1).
Частота закрытия превентивных стом после повторных лапароскопических операций приведена в 4 из 5 исследований и составила 72% (89/126) (95% ДИ 52—85%), р=0,55, (I2=72%; p=0,01) (см. рис. 4).
В анализируемых работах у пациентов с повторными лапароскопическими операциями первичные операции проводились на всех отделах толстой кишки (см. рис. 4). Общая частота первичных вмешательств на прямой кишке составила 39% (111/250) (95% ДИ 20—61%), р=2,7, (I2=84%; p=0,0001).
Метаанализ результатов трансанального дренирования
Анализ частоты успешного трансанального дренирования (ТД) проведен в 2 исследованиях (табл. 3).
Метаанализ результатов эндоскопической вакуумной терапии
Анализ результатов ЭВТ приведен в 7 исследованиях (табл. 4 и 5).
Анализ частоты разобщений анастомоза после начала ЭВТ, проведенный во всех 7 исследованиях, показал, что данное вмешательство было необходимо в 10% (13/158) случаев (95% ДИ 6—17%), р=0,44, (I2=0%; p=0,6) (см. рис. 6). Причинами разобщения анастомоза служили отсутствие эффекта от ЭВТ, образование рецидивирующих свищей, некроз низведенной кишки, образование системы свищей и интраабдоминальных абсцессов.
Анализ частоты закрытия превентивных стом после применения ЭВТ у пациентов с петлевой илеостомой проведен в 5 из 7 исследований. Реконструктивно-восстановительные операции после применения ЭВТ выполнены у 74% (66/89) больных (95% ДИ 52—88%), р=0,3, (I2=70%; p=0,01) (см. рис. 6).
Следует отметить, что в представленных исследованиях не приводятся факторы, послужившие мотивацией для проведения терапии без отключающей стомы. Успешной ЭВТ без отключающей стомы была в 16% (24/158) случаев (95% ДИ 9—26%), р=0,68, (I2=70%; p=0,009) (см. рис. 6).
Применение ЭВТ осложнялось рецидивными свищами, кровотечением, выраженным болевым синдромом. Анализ частоты осложнений применения ЭВТ был проведен в 3 из 7 исследований. Осложнения отмечены в 16% (10/64) случав (95% ДИ 9—28%), р=0,65, (I2=0%; p=0,6) (см. рис. 6).
Эндоскопическое клипирование
В литературе мы нашли 2 публикации, посвященные эндоскопическому клипированию дефекта анастомоза при помощи накидных нитиноловых (over-the-scope) клипс (OTSC System, Ovesco Endoscopy AG, Tuebingen, Germany), возникшего вследствие его несостоятельности (табл. 6).
Обсуждение
Профилактика и лечение НА при низкой передней резекции прямой кишки остаются пока нерешенной проблемой. Общепризнанная тактика при НА в зависимости от локализации, а также наличия превентивной стомы отсутствует. Классификация International Study Group of Rectal Cancer основана на выбранной хирургом тактике лечения и носит субъективный характер [24].
В представленном метаанализе частота НА после передних резекций прямой кишки составляет 6,5%. В исследованиях, вошедших в метаанализ, консервативное лечение НА при передних резекциях до полного заживления анастомоза суммарно проведено у 57% пациентов. Выбор в пользу консервативного лечения был обусловлен отсутствием выраженных системных клинических проявлений при наличии рентгенологически доказанной несостоятельности, однако информация о размерах дефекта анастомоза и его локализации отсутствует. Традиционное консервативное лечение заключалось в применении антибактериальных препаратов и/или чрескожном дренировании зоны анастомоза. Наличие превентивной стомы не снижает частоту НА, однако значительно уменьшает тяжесть клинических проявлений и повышает шансы успешной консервативной терапии [25]. При отсутствии ранее сформированной отключающей стомы возникновение клинически выраженной НА служило показанием для ее формирования во время повторной операции во всех исследованиях. Таким образом, повторные оперативные вмешательства выполняли в объеме дренирования брюшной полости и формирования отключающей илеостомы в случае ее отсутствия или резекции зоны анастомоза с формированием концевой колостомы. В основанном на ретроспективных исследованиях метаанализе показаниями к релапаротомии служили выделение кала или гноя из брюшной полости, перитонит и септицемия. В 43% случаев выполнено повторное оперативное вмешательство. После релапаротомии по поводу НА летальность составила 21—27%. По данным литературы, частота восстановления непрерывности кишечника после разобщения анастомоза составляет 38—45% [10, 11].
НА после лапароскопических операций на прямой кишке возникает с той же частотой, что и после открытых вмешательств, — 2,6—9,4%. Релапаротомия при возникновении НА после лапароскопической передней резекции является традиционным подходом, однако возможны и повторные лапароскопические вмешательства в аналогичном релапаротомии объеме: от санации и дренирования брюшной полости до операции разобщения анастомоза с формированием концевой стомы. В сравнительном ретроспективном исследовании S. Vennix и соавт. [8] показали, что повторные лапароскопические вмешательства по сравнению с открытыми операциями сопровождаются меньшим травматизмом, снижением летальности с 22 до 5%, а также снижением частоты послеоперационных инфекционных осложнений с 56,1 до 10% и сокращают послеоперационный период нахождения в стационаре с 35,5 (10—135) до 16 (9—117) койко-дней.
В представленном метаанализе показания к повторному лапароскопическому вмешательству не отличались от показаний к релапаротомии: лихорадка и парез ЖКТ на фоне НА, абсцесс в области анастомоза, перитонит. Частота повторных лапароскопических вмешательств составила 61%. Однако в 12% случаев во время повторной лапароскопической операции потребовалась конверсия, причиной которой были выраженное вздутие кишечника, выраженный спаечный процесс, генерализованный каловый перитонит, формирование ручного илеосигмоидного анастомоза, повреждение кишки, гематома, отек кишки, трудности в ее мобилизации. После повторной лапароскопической операции в 72% случаев была восстановлена непрерывность кишечника. Тем не менее целесообразность повторных лапароскопических вмешательств во многом остается спорной, а принятие решения определяется опытом хирурга.
Наличие дефекта колоректального анастомоза с выраженной клинической симптоматикой, но без признаков перитонита или сепсиса позволяет проводить миниинвазивное лечение. Это обусловлено доступностью колоректального анастомоза для манипуляций, экстраперитонеальной локализацией, наличием в большинстве случаев ранее сформированной отключающей стомы.
Существует ряд малоинвазивных технологий заживления НА: трансанальное дренирование, ЭВТ, эндоскопическое клипирование. Традиционным методом миниинвазивного лечения НА, применяемым в течение нескольких последних десятилетий, является трансанальное дренирование. В представленном метаанализе трансанальное дренирование позволило добиться ликвидации дефекта анастомоза в 85% случаев. Малая выборка больных в 2 представленных исследованиях не позволяет оценить эффективность методики и требует дальнейших исследований.
Несмотря на проводимое лечение НА, при обычном дренировании возникает хронический пресакральный синус у 2,6—8% больных. В результате у таких пациентов временная стома становится постоянной [26, 27]. С целью улучшения результатов лечения НА предложен метод ЭВТ, достоинством которого являются предотвращение формирования незаживающей полости и минимальное повреждение запирательного аппарата, что в свою очередь благоприятно сказывается на качестве жизни пациента. Данный метод более сложен в исполнении и требует участия хирурга и эндоскописта. Применение ЭВТ сопровождается заживлением анастомоза у 56—90% больных [14—18, 28—30]. В то же время у 16% больных возникают серьезные осложнения: рецидивные свищи, кровотечение, выраженный болевой синдром [16—18]. В представленном метаанализе заживление анастомоза после применения ЭВТ было достигнуто у 82% больных, при этом в 16% случаев удалось ликвидировать дефект анастомоза без формирования отключающей стомы, частота закрытия которой составила 74%. Суммарно в 90% случаев после успешного применения ЭВТ удалось сохранить непрерывность ЖКТ, причиной отказа от восстановительной операции у остальных больных послужило прогрессирование рака. Отсутствие сравнительных исследований не позволяет оценить эффективность ЭВТ и выработать показания и противопоказания к ее применению.
Новое направление — эндоскопическое клипирование при помощи OTSC дефекта анастомоза — применено после вмешательств, выполненных по поводу новообразований, расположенных в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки. В доступной литературе только 2 исследования посвящены данному методу. Авторы сообщили, что заживление анастомоза достигнуто у 73 и 77% больных. Данный метод требует дальнейшего сравнительного изучения с другими миниинвазивными способами лечения НА.
Заключение
Лечение несостоятельности колоректального анастомоза остается одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Повторная операция по поводу НА сопряжена с высоким риском летальности и формирования постоянной стомы. Применение лапароскопического доступа снижает частоту осложнений повторной операции и приводит к лучшим функциональным результатам. При несостоятельности колоректального анастомоза, не требующей повторного оперативного вмешательства, возможно применение миниинвазивных методов лечения. Однако небольшое количество публикаций и отсутствие сравнительных исследований затрудняют оценку эффективности методов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: nagudov-marat@yandex.ru
*e-mail: nagudov-marat@yandex.ru