Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Локшин Л.С.

ФГБНУ «Российский национальный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Использование искусственного и вспомогательного кровообращения в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского

Авторы:

Локшин Л.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7): 27‑32

Просмотров: 348

Загрузок: 1

Как цитировать:

Локшин Л.С. Использование искусственного и вспомогательного кровообращения в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7):27‑32.
Lokshin LS. Cardiopulmonary bypass and circulatory support in Petrovsky Russian Research Center for Surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(7):27‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018727

?>

Искусственное кровообращение (ИК) является одним из крупнейших открытий в физиологии и медицине 30―50-х годов XX века. По словам академика Б.В. Петровского, ИК явилось «настоящей эрой в медицине XX столетия». За исторически короткий срок (менее 70 лет) со времени первых успешных операций с ИК в клинике количество этих вмешательств в мире невероятно возросло, составляя ныне около 1 млн в год.

Хотя в настоящее время наблюдается тенденция к выполнению ряда операций по реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК и даже к замене хирургических вмешательств на эндоваскулярные, в настоящее время значительная часть операций на сердце и аорте, а также операции в ряде других областей хирургии и трансплантологии производятся в условиях ИК.

Первый в мире аппарат для ИК теплокровных животных (автожектор) разработан замечательным русским физиологом и врачом С.С. Брюхоненко в середине 20-х годов ХХ века [1]. Его сотрудник, профессор-хирург Н.Н. Теребинский, еще в 30―40-х годах прошлого века в условиях ИК создавал у собак различные пороки и дефекты клапанов сердца с тем, чтобы затем устранить их при помощи повторной операции с ИК [2].

Б.В. Петровский, знакомый с работами С.С. Брюхоненко и с ним лично, в самом начале широкого распространения ИК в клинике по достоинству оценил возможности этого метода. С.С. Брюхоненко по ходатайству Б.В. Петровского была присуждена Ленинская премия (посмертно).

Возглавляемый Б.В. Петровским научный коллектив начал заниматься проблемой ИК в 1955 г. В 1960 г. в Научно-исследовательском институте экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИЭХАИ) Минздрава СССР на базе кафедры госпитальной хирургии 1-го Московского ордена Ленина медицинского института (МОЛМИ) им. И.М. Сеченова была организована первая в стране лаборатория И.К. Ею в 1960―1969 гг. руководил известный советский кардиохирург, проф. Г.М. Соловьев. В состав лаборатории входили специалисты, способные проводить экспериментальную, а позднее клиническую работу по освоению ИК и внедрению его в клиническую практику. Не претендуя на исчерпывающую полноту, перечислим имена тех, кто стоял у истоков метода в нынешнем Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ).

Помимо Б.В. Петровского и Г.М. Соловьева, это академики РАН В.И. Шумаков и А.А. Бунятян; профессора Б.В. Шабалкин, Ф.И. Заргарли, Л.П. Черепенин, А.В. Мещеряков, М.Я. Ходас, В.А. Аркатов, И.И. Дементьева, д-р мед. наук М.С. Маргулис; а также В.С. Рышкин, С.А. Перестронин (сотрудник С.С. Брюхоненко), Л.Е. Соловова, В.И. Заболотский, Г.Х. Пятницкая, Л.А. Мосолова, Е.Ф. Флеров, С.А. Савельев.

Эксперименты с ИК проводили в деревянной пристройке к зданию кафедры госпитальной хирургии на Большой Пироговской улице.

Первые операции с ИК у больных осуществляли в клинике госпитальной хирургии 1-го МОЛМИ им. И.М. Сеченова.

Успешные операции с ИК начались после научных командировок Г.М. Соловьева и В.И. Шумакова в США (1961) и А.А. Бунятяна в Великобританию (1962―1963).

После организации в 1963 г. НИИ клинической и экспериментальной хирургии Минздрава РСФСР (ныне РНЦХ) лаборатория ИК вошла в состав этого научного учреждения.

С 1970 по 1991 г. лабораторией ИК, ставшей к тому времени чисто перфузиологической, руководил профессор, заслуженный деятель науки России (посмертно) В.П. Осипов (1929―1991). С 1991 г. по настоящее время лабораторию возглавляет его ученик, автор данной статьи.

Развитие ИК в РНЦХ было бы невозможным без разработки патофизиологических основ метода и применяемой при операциях с ИК анестезии. В 1965 г. А.А. Бунятян защитил докторскую диссертацию о гипотермической перфузии и анестезии в хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца.

Б.В. Петровский, Г.М. Соловьев и А.А. Бунятян в 1967 г. опубликовали первую в стране монографию по ИК [3].

Оригинальным по тому времени явилось предложение А.А. Бунятяна об искусственной вазоплегии (арфонад, гигроний), применяемой во время гипотермической перфузии, и о ступенчатом охлаждении и согревании больного, дающих возможность минимизировать градиент температур между различными сосудистыми областями организма.

Докторские диссертации М.Я. Ходас (1965) и И.И. Дементьевой (1983) были посвящены оценке состояния и регуляции газообмена при ИК и циркуляторной гипоксии во время и после ИК.

В своей докторской диссертации И.Я. Усватова (1968) произвела оценку глюкокортикоидной функции коры надпочечников у больных, оперированных в условиях ИК, а А.В. Мещеряков (1971) детально описал применение нейролептаналгезии при операциях с И.К. Эти работы позволили повысить качество операций с ИК.

В 1971 г. В.П. Осипов защитил докторскую диссертацию, посвященную патофизиологическим и клиническим аспектам И.К. Один из ведущих отечественных специалистов по ИК, он является автором многочисленных работ о критериях адекватности ИК, перераспределению и централизации кровотока во время ИК, гемодилюции, ИК в условиях ганглионарной блокады, а также известной монографии по ИК [4]. Большая роль принадлежит В.П. Осипову в создании образцов российской аппаратуры для ИК.

Успешное осуществление операций с ИК неразрывно связано с развитием и совершенствованием перфузионной аппаратуры. Первые 160 операций в РНЦХ были выполнены с применением аппарата Крафорда―Сеннинга фирмы АGА (Швеция), который имел 2 камерных артериальных насоса и пленочный ротационный оксигенатор. На смену этому аппарату пришли различные отечественные модели (АИК-63, АИК-63М, АИК-5М, АИК-7, ИСЛ-2, ИСЛ-5 и др.). С помощью аппарата АИК-5М в РНЦХ провели 1431 перфузию. В 90-х годах прошлого века применялась последняя из моделей аппаратов ИК, выпускавшаяся отечественной промышленностью, ― аппарат ИСЛ-7.

Со временем росло и число операций, проведенных в РНЦХ в условиях И.К. Если в 1961 г. таких операций было лишь 8, то в 1962 г. ― 50, в 1963 г. ― 65, 1964 г. ― 77, 1965 и 1966 г. ― около 100.

В 1969 г. на работу в РНЦХ пришел профессор Б.А. Константинов, после чего был организован Отдел хирургии сердца и сосудов, что заметно увеличило число операций с ИК.

К настоящему времени в РНЦХ произведены около 21 тыс. операций с И.К. Один из разделов монографии Б.А. Константинова [5] посвящен ИК.

По инициативе Б.А. Константинова для проведения ИК кардиохирурги РНЦХ начали вместо бедренной артерии канюлировать восходящую аорту.

Отметим приоритеты и достижения школы Б.В. Петровского в области искусственного и вспомогательного кровообращения [6].

― В 1982 г. впервые в СССР в лаборатории ИК РНЦХ стали использовать только одноразовые оксигенаторы и перфузионные системы, что сразу снизило послеоперационную летальность.

― В это же время полностью перешли на перфузии с использованием артериального микрофильтра, что существенно уменьшает микроэмболизацию больного во время ИК (В.П. Осипов, Г. О. Лурье) [7].

― Впервые в России внедрен в клиническую практику ИК метод ультрафильтрационной гемоконцентрации с использованием для этой цели отечественной мембраны повышенной проницаемости (Г.О. Лурье, С.Л. Марочник) [8―12].

― В РНЦХ впервые в стране предпринята попытка автоматизированного проведения ИК по насыщению смешанной венозной крови кислородом (В.П. Осипов, В.Е. Фридман) [13].

― В барокамере-операционной проведена серия оперативных вмешательств в условиях гипербарического ИК (Г.О. Лурье, С.А. Савельев), осуществляющегося с помощью аппарата ИК отечественной конструкции Баро-АИК-ВК, работавшего на пневмоприводе [14―16].

― С использованием камеры Брегмана отечественного производства ИК проводилось в пульсирующем режиме, что представляет определенный интерес (Л.С. Локшин, С.А. Партигулов, В.А. Романов) [17].

― Впервые 13.09.88 Б.В. Шабалкин, а позже и В.А. Иванов осуществили ряд операций на коронарных артериях и клапанах сердца, выполненных в условиях бивентрикулярного обхода (ИК с аутооксигенацией). Метод, не применявшийся в других клиниках страны, сохраняет газообменную и метаболическую функции естественных легких больного, уменьшает отрицательное воздействие ИК на иммунитет и снижает расходы на операцию за счет отсутствия затрат на оксигенатор [18―23].

― С 21.01.98 во время операции на дуге аорты (Ю.В. Белов) проводилось ИК с глубокой гипотермией, циркуляторным аррестом и ретроградной перфузией головного мозга через систему верхней полой вены. С 10.04.2000 при этих операциях перешли на умеренную гипотермию (25―27 °С) с антеградной перфузией головного мозга [24―28].

― При операциях реваскуляризации миокарда в РНЦХ провели серию наблюдений по нормотермическому ИК с постоянной тепловой кровяной кардиоплегией [29―31].

― Имея наибольший опыт в России операций на дуге и грудном отделе аорты (Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян), коллектив РНЦХ уделяет большое внимание безопасности больных, оперированных в условиях ИК. С 18.02.08 на аппарате CDI-500 перфузиологи регистрируют в реальном времени, т. е. ежесекундно, показатели газов и кислотно-щелочного состояния крови, не допуская гипероксии и гипокапнии при антеградной перфузии головного мозга.

― С 10.06.14 на всех операциях с ИК ведется постоянный контроль количества газовых микроэмболов в венозной крови, позволяющий выявить причины появления этих эмболов и снижая их количество в артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения (АИК) [32].

― Новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии является разработка и клиническое применение различного рода вмешательств, проводимых из мини-доступа. 29.10.97 впервые в России проф. Ю.В. Белов из мини-доступа по третьему межреберью справа с поперечной стернотомией (длина разреза 6 см) произвел протезирование аортального клапана у больного В., 32 лет, по поводу травматической недостаточности аортального клапана. Вторую операцию такого рода проф. В.А. Иванов осуществил 17.11.97 у больного А., 50 лет, по поводу неревматического порока аортального клапана с преобладанием недостаточности. Операция выполнена с использованием частичной стернотомии.

― С 01.03.04 в РНЦХ началось использование минимизированного экстракорпорального контура (МЕСС) в хирургии ишемической болезни сердца и заболеваний клапанов, когда проф. Б.В. Шабалкин, а затем проф. В.А. Иванов прооперировали 30 больных [33].

― В настоящее время член-корреспондент АН РФ, проф. Э.Р. Чарчян проводит протезирование восходящей аорты, протезирование аортального клапана из мини-доступа (в основном из J-стернотомии) при периферическом подключении АИК (бедренная вена ― бедренная артерия, бедренная вена ― подключичная артерия). В этих операциях используются тонкостенные армированные катетеры и канюли с принудительным забором крови центрифужным насосом.

― Параллельно с развитием ИК в РНЦХ с 1975 г. разрабатывались перфузионные методы вспомогательного кровообращения (ВК) и дыхания. Автором данной статьи проводились эксперименты по моделированию острой сердечной и дыхательной недостаточности с последующим лечением ее аппаратом ВК. С 1977 г. были внедрены шунтирующие методы ВК. В 1986 г. автор данной статьи защитил на данную тему докторскую диссертацию.

Для конкретной и объективной оценки роли научной школы Б.В. Петровского в становлении и развитии методов вспомогательного кровообращения (ВК) приводим в хронологической последовательности перечень технологий и различных модификаций этого метода, внедренных в РНЦХ (по данным научного архива РНЦХ).

― 16.03.76 выполнена первая внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) по поводу острой сердечной недостаточности после резекции аневризмы левого желудочка. С 1994 по 2014 г. проведено около 500 контрпульсаций.

― 24.01.77 проведена первая в СССР длительная (9 ч) экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) с оксигенатором фирмы «Lande-Edwards» у больного после резекции трахеи в связи с острой дыхательной недостаточностью [34, 35].

― 10.02.78 выполнена длительная (29 ч) вено-артериальная ЭКМО по поводу острой сердечной недостаточности после повторного аортокоронарного шунтирования. За период с 1977 по 2015 г. проведены 12 ЭКМО со средней продолжительностью 4 сут. За период с 1983 по 1991 г. кратковременную вено-артериальную перфузию с мембранной оксигенацией от 1 до 6 ч провели у 238 больных в связи с сердечной недостаточностью после кардиохирургической коррекции пороков. Летальность составила 38,5%. Средняя длительность вспомогательного кровообращения (ВК) у умерших больных составила 143 мин, у выживших ― 104 мин.

― 11.12.79 в СССР проведено первое длительное (138 ч) ВК в виде обхода левого желудочка (ОЛЖ) [36]. За период с 1979 по 2006 г. в РНЦХ проведены 9 ОЛЖ со средней продолжительностью 5,5 сут.

― С 1979 по 1987 г. у 52 (0,06%) пациентов из 3195 в ближайшем постперфузионном периоде проводили кратковременный ОЛЖ (в среднем 6 ч). У 25 (48%) пациентов удалось восстановить сердечную деятельность, 18 (36%) выписаны [37, 38].

В настоящее время в РНЦХ ИК вышло за рамки сердечно-легочного обхода. При операциях на нисходящей аорте (Ю.В. Белов) с октября 1994 г. проводился левопредсердно-бедренный обход центрифужным насосом с использованием оригинальной системы для быстрой реинфузии аутокрови [26].

14.02.90 под руководством профессора А.К. Ерамишанцева выполнена первая в РНЦХ и в России успешная операция трансплантации печени в условиях вено-венозного обхода [15]. В настоящее время пересадка печени в РНЦХ проведена почти 500 пациентам, из них у 186 был применен вено-венозный обход.

За истекшее время в отделении ИК РНЦХ получили первичную специализацию по перфузиологии свыше 300 врачей и медицинских сестер из России и бывших республик СССР. Сотрудники отделения регулярно выезжают в зарубежные и отечественные кардиохирургические центры для оказания оперативной и консультативной помощи, а также принимают активное участие в работе Российского общества экстракорпоральных технологий (РосЭКТ). Каждые 2 года проходят съезды РосЭКТ, где заслушиваются 36―40 докладов от специалистов из России ― от Владивостока до Калининграда, а также из Беларуси, Украины, Узбекистана, Казахстана. Предыдущий, X, съезд, посвященный 20-летию РосЭКТ, состоялся в Сочи 21―23 октября 2016 г. Следующий пройдет в октябре 2018 г.

В заключение хотелось бы выразить уверенность в том, что в ближайшие годы методы ИК и ВК получат дальнейшее развитие в медицинских центрах мира, в том числе и в РНЦХ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: llokshin@mail.med.ru

e-mail: llokshin@mail.med.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail