Бариатрические (метаболические) операции в настоящее время являются наиболее эффективным средством лечения ожирения и сопутствующих ему патологических состояний. Наиболее обоснованными и распространенными операциями считаются лапароскопические продольная резекция желудка и гастрошунтирование. Результатом этих операций является потеря до 75―90% избыточной массы тела. По данным многочисленных исследований, у 76,8% пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа отмечается полная компенсация диабета, у 86% пациентов ― нормализация гликированного гемоглобина. У 78,5% пациентов улучшается течение гипертонической болезни, у 81% ― полностью купируются симптомы обструктивного ночного апноэ. Улучшается также течение многих других заболеваний и проявлений метаболического синдрома [1―3].

Продольная резекция желудка («слив»-резекция) остается одной из самых популярных и наиболее часто выполняемых первичных операций при ожирении [4]. Механизм действия этой операции имеет алиментарную (снижение объема употребляемой пищи на 70―80% и изменение ее состава) и эндокринную (сокращение синтеза грелина и других гормонов, снижающих аппетит) составляющие [5]. Продольная резекция является методом выбора в качестве 1-го этапа хирургического лечения у пациентов с суперожирением (индекс массы тела ― более 50) перед шунтирующей операцией, а также рекомендуется как ревизионная операция после бандажирования желудка [6].

Как при любой операции, при продольной резекции существует риск ранних и поздних послеоперационных осложнений. По мнению многих авторов, даже после операций, выполненных в клиниках экспертного уровня, общая частота осложнений колеблется в пределах 2―15% (в среднем 4―6%) [7―9]. Основными хирургическими осложнениями после продольной резекции желудка являются несостоятельность линии швов, кровотечение и стеноз (перечислены в порядке уменьшения частоты). По данным различных авторов, 30-дневная смертность после продольной резекции желудка составляет 0,11―0,3%.

Авторы настоящей работы, располагая значительным многолетним опытом выполнения различных бариатрических операций, встречались в своей практике с рассматриваемыми осложнениями. Но одно из наблюдений вследствие длительности течения, драматизма складывавшихся клинических ситуаций и нестандартного подхода к их разрешению, с нашей точки зрения, представляет интерес не только для хирургов.

Пациенту З., 34 лет, в сентябре 2014 г. сертифицированным специалистом выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка по поводу ожирения II степени. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции. Через 3 мес отмечены гипертермия до 38,5 °С, боли в животе, тахикардия до 90 уд/мин. При мультиспиральной компьютерной томографии и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлен абсцесс брюшной полости, дренировавшийся в просвет желудка, с несостоятельностью в области линии швов на уровне пищеводно-желудочного перехода (рис. 1).

В момент обращения в Московский клинический научно-практический центр (МКНЦ) им. А.С. Логинова в декабре 2014 г. пациент предъявлял жалобы на гипертермию, периодические боли в животе. При обследовании констатирована задержка опорожнения абсцесса в полость культи желудка (рис. 2).

В сентябре 2016 г. в другом лечебном учреждении с целью окончательной санации абсцесса и закрытия свища желудка было выполнено лапароскопическое иссечение свища с клиновидной резекцией культи желудка. На 9-е сутки выявлено повторное развитие несостоятельности линии швов на культе желудка с формированием поддиафрагмального абсцесса. Через 3 нед после операции произведено дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением, установлен назоинтестинальный зонд для питания и декомпрессии. Дренирование абсцесса выполнено через левый плевральный синус, что привело к развитию тяжелой пневмонии и потребовало длительного интенсивного лечения. На фоне проводимого лечения и зондового питания отмечено сокращение количества отделяемого по дренажу, однако уменьшения полости абсцесса не наблюдалось. Через 30 дней больной выписан с дренажом абсцесса и назоинтестинальным зондом. Пациенту было рекомендовано дальнейшее самостоятельное промывание полости абсцесса через дренаж.

В октябре 2016 г. пациент повторно поступил в МКНЦ им. А.С. Логинова. Промывное дренирование, проводимое все это время по наружному дренажу, не привело к излечению и обеспечивало только временную санацию полости абсцесса. При поступлении у больного отмечены белково-энергетическая недостаточность I―II степени, гипопротеинемия, гипоцинкемия. Начата коррекция белково-нутритивного статуса.

С целью ликвидации поддиафрагмального абсцесса 11.10.16 выполнена эндоскопическая установка вакуум-аспирационной системы в полость абсцесса через культю желудка. Консервативное вакуум-аспирационное лечение проводилось в течение 20 дней с 3-кратной сменой системы. Удалось добиться уменьшения полости абсцесса; количество отделяемого по наружному дренажу значительно сократилось, но процесс не прекратился полностью.

С учетом указанной положительной динамики и восстановления возможности питания через рот выполнено эндоскопическое стентирование желудка и пищевода стентом Bariatric Megastent длиной 18 см. Проксимальный конец стента располагался на 4 см выше зоны свища, а дистальный ― в антральном отделе культи желудка. Начато полноценное пероральное питание, но через 7 дней вновь отмечены явления нарастающего системного воспаления и увеличение количества слизисто-гнойного отделяемого по наружному дренажу. При рентгенографии выявлено незначительное поступление контрастного вещества вне стента в полость абсцесса через свищ желудка с дальнейшим частичным транзитом по дренажу.

В ноябре 2016 г. по старому дренажному каналу через левый плевральный синус произведено редренирование полости абсцесса под ультразвуковым наведением дренажом 26 Fr. В послеоперационном периоде проводилось промывание полости, пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на энтеральном питании с рекомендациями ежедневного многократного промывания дренажа.

Через 1 мес пациенту планировалось контрольное обследование для оценки эффективности стентирования с позиций закрытия свища желудка и определения дальнейшей тактики лечения. Однако в декабре 2016 г. пациент поступил в МКНЦ им. А.С. Логинова с клинической картиной перитонита и абдоминального сепсиса. За 5 дней до поступления у больного возникли и постепенно усиливались боли в животе, появился кашель с гнойно-геморрагической мокротой, идентичной отделяемому по дренажу из полости абсцесса. Состояние при поступлении тяжелое (APACHE II ― 7 баллов), лейкоцитоз ― 22·10⁹/л, гемоглобин ― 105 г/л, симптомы перитонита.

Предварительный диагноз: перитонит вследствие прорыва абсцесса брюшной полости, эзофагогастро-плевробронхиальный свищ. Этот развившийся в результате длительного и неэффективного лечения поддиафрагмального абсцесса сложный «тройной» свищ включал в себя полость поддиафрагмального абсцесса, поддерживаемый свищом в области пищеводно-желудочного перехода, сообщающийся с левой плевральной полостью и трахеобронхиальным деревом (свищ в зоне IX сегмента левого легкого), и с внешней средой ― через установленный ранее дренаж.

Произведена экстренная лапароскопия, при которой подтвержден распространенный перитонит давностью более суток. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Источник перитонита в свободной брюшной полости не выявлен. В связи с тяжестью состояния и выраженным спаечным процессом в левом поддиафрагмальном пространстве произведены санация доступной брюшной полости и декомпрессивное ушивание брюшной стенки для дальнейшей программированной санации.

Через сутки при релапаротомии подтверждено, что источником перитонита являлся абсцесс в поддиафрагмальном пространстве (рис. 3),

Бронхиальный свищ перестал функционировать сразу после операции. Воспалительные явления в плевральной полости и нижней доле левого легкого купированы в течение нескольких дней. Пациенту были выполнены еще 3 санационных релапаротомии с окончательным восстановлением брюшной стенки. Постепенно, путем коррекции под рентгеновской навигацией положения катетера Фолея в пищеводе, спустя 3 нед после операции, удалось достичь почти полной герметичности эзофагостомы, после чего улавливающий дренаж из поддиафрагмального пространства был удален. Первоначальное полное парентеральное питание постепенно заменено на питание через гастростому, обеспечивающее необходимую алиментацию под контролем нутрициолога. Пациент выписан в феврале 2017 г. на амбулаторное долечивание.

Спустя 3 мес, в мае 2017 г., пациент поступил в МКНЦ им. А.С. Логинова для выполнения реконструктивного этапа. При поступлении состояние удовлетворительное, питается через гастростому, прибавил в массе 5 кг.

В ходе операции из прежнего срединного доступа в сложных технических условиях удалось выделить из сращений культи абдоминального отрезка пищевода и антрального отдела желудка. Межкишечным анастомозом отключена петля тощей кишки по Ру длиной 80―90 см. С этой петлей последовательно сформированы эзофагоэнтероанастомоз конец в бок и еюногастроанастомоз бок в бок с отключенной петлей тонкой кишки и культей антрального отдела желудка. Таким образом, произведена реконструкция верхних отделов пищеварительного тракта по методике double-track, предусматривающая транзит пищевых масс как вновь созданным путем, так и естественным образом через антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку (рис. 6 и 7).

В настоящее время (через 5 мес после операции) состояние пациента удовлетворительное. Питается без ограничений, отмечает редкую изжогу, в основном спровоцированную приемом острой пищи. Прибавил в массе 10 кг. Работает по специальности. На контрольной ЭГДС ― изменений слизистой оболочки пищевода и тонкой кишки не выявлено.

Несостоятельность аппаратного шва после продольной резекции является наиболее частым и серьезным осложнением и встречается, по данным различных публикаций, в 0―5,5% случаев (в среднем ― 2,4%) [10]. Несмотря на то что при продольной резекции не формируются анастомозы, вероятность несостоятельности выше, чем при гастрошунтировании (2,4% против 0,7%), поскольку имеются протяженная линия швов и высокое внутрипросветное давление в культе желудка. В связи с этим вероятность самостоятельного закрытия дефектов линии швов крайне мала, и это практически всегда приводит к развитию внутрибрюшного абсцесса или распространенного перитонита. К патогенетическим факторам развития несостоятельности линии аппаратного шва, кроме высокого внутрипросветного давления, принято относить ишемию стенки желудка, кровотечение или гематому стенки желудка в области линии шва, непрошивание аппарата (возникает вследствие неправильного использования аппарата или неправильного выбора кассеты).

Несостоятельность швов после продольной резекции желудка при ожирении дифференцируют по срокам возникновения/выявления: острые (до 7 дней), ранние (от 7 дней до 6 нед) и поздние (после 6 нед). Очевидно, что так называемые поздние несостоятельности на самом деле являются не поздно развившимися, а поздно распознанными. Выбор методов лечения данного осложнения индивидуален, но всегда представляет серьезную проблему, требующую междисциплинарного подхода и значительных затрат.

Универсального лечебного алгоритма в настоящий момент не существует, но ряд ключевых моментов ведения пациентов с указанными осложнениями, принятые консенсусом специалистов Международной федерации хирургии ожирения в 2011 г., представлены ниже [11]:

― нестабильный пациент с рентгенологическими признаками несостоятельности линии шва должен быть оперирован немедленно;

― пациенту с тахикардией и гипертермией в первые дни после операции, но без рентгенологических признаков несостоятельности, необходимо выполнить хирургическую ревизию;

― эндоскопическое стентирование с закрытием зоны несостоятельности у стабильных пациентов возможно;

― стентирование у пациентов с хронической несостоятельностью линии шва/внутрибрюшным абсцессом характеризуется низкой эффективностью.

В нашем наблюдении трудно судить о причинах несостоятельности швов желудка, приведшей к образованию поддиафрагмального абсцесса, сообщающегося с культей желудка, так как больной оперирован в другом лечебном учреждении. Сложно также понять, почему это осложнение распознано так поздно. Возможно, определенную роль сыграло то, что пациент не проживал в том городе, где был оперирован, и после операции наблюдался другими специалистами. Однако совершенно очевидно, что прежде всего именно указанные обстоятельства привели к цепи все нарастающих патологических изменений, в конце концов создавших реальную угрозу жизни пациента и потребовавших колоссальных эмоциональных и материальных затрат.

По-видимому, нельзя ретроспективно оправдать попытки консервативного разрешения ситуации столь длительное время: повторная операция произведена только через 2 года. О причинах ее неудачи также судить трудно. Возможно, ее следовало выполнять уже не в лапароскопическом, а в традиционном варианте.

Скорее всего, именно длительность существования желудочного свища через гнойную полость, обусловливающая выраженные необратимые рубцово-инфильтративные изменения тканей, не позволила добиться успеха современными миниинвазивными эндоскопическими и интервенционно-радиологическими методами, что в конечном счете привело к образованию сложного эзофагогастро-плевробронхиального наружновнутреннего свища.

Хирургические действия по поводу развившихся жизнеугрожающих осложнений, по-видимому, не подлежат обсуждению, так как они были вынужденными и единственно возможными в имеющейся ситуации.

Заслуживает внимания вариант реконструктивного вмешательства, обеспечивший в конечном итоге не только успешное решение проблемы, но и максимально возможное с точки зрения физиологии восстановление верхних отделов пищеварительного тракта. Нам не удалось встретить в литературе описание такой 2-этапной реконструкции после бариатрической операции.

Наконец, для профилактики несостоятельности аппаратных швов при продольной резекции желудка по поводу ожирения нам представляется целесообразным укрывать линию скрепочных швов дополнительными серозно-мышечными швами, особенно в местах стыков кассет. При наличии навыка интракорпорального шва это ненамного удлиняет время вмешательства и, во всяком случае, необходимо хирургам в период освоения операции. В МКНЦ им. А.С. Логинова при выполнении продольной резекции желудка это используется систематически.

Продольная резекция желудка, как и другие бариатрические операции, вызывает определенную долю осложнений, которые в некоторых случаях могут представлять серьезную угрозу для жизни. Для своевременного выявления несостоятельности аппаратного шва необходимы тщательное наблюдение и целенаправленное обследование в раннем стационарном и амбулаторном послеоперационном периоде на протяжении не менее 2 нед. Лечение больных с развившимися осложнениями необходимо проводить в специализированных многопрофильных учреждениях, где может быть обеспечена мультидисциплинарность в решении многообразных клинических проблем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mosin-sergey@yandex.ru; ORCID org/0000-0002-3722-8610