Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суковатых Б.С.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университета» Минздрава России

Беликов Л.Н.

ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи Курска», Россия

Родионов А.О.

Кафедра общей хирургии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия

Суковатых М.Б.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Григорьян А.Ю.

Кафедра общей хирургии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия

Эффективность биологического протеза при бедренно-бедренном шунтировании у лиц с высоким операционным риском

Авторы:

Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов А.О., Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 86‑90

Просмотров: 624

Загрузок: 15

Как цитировать:

Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов А.О., Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю. Эффективность биологического протеза при бедренно-бедренном шунтировании у лиц с высоким операционным риском. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):86‑90.
Sukovatykh BS, Belikov LN, Rodionov AO, Sukovatykh MB, Grigorian AYu. Effectiveness of biological prosthesis for femoro-femoral bypass in high risk patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):86‑90. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018586-90

?>

Одной из проблем сосудистой хирургии является лечение критической ишемии нижних конечностей при поражении аортоподвздошного сегмента у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [1]. Пациентам этой группы невозможно выполнить прямые реконструктивные операции на аорте, а проведение непрямой реваскуляризации в сочетании с консервативной терапией приводит к потере конечности у 80―90% больных [2]. При двустороннем поражении подвздошных артерий единственной альтернативой консервативного лечения является подмышечно-бедренное шунтирование синтетическим или биологическим протезом, которое позволяет сохранить конечность у 60―70% больных [3, 4]. При одностороннем поражении подвздошной артерии выполняется операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Одним из вопросов является методика ее выполнения. В настоящее время применяются 2 варианта перекрестного шунтирования: C-образный и S-образный [5]. Наиболее часто используется технически легко выполнимый 1-й вариант, при котором анастомозы между шунтом и общими бедренными артериями накладываются на одном уровне [6]. При S-образном варианте анастомоз на функционирующей бедренной или подвздошной артерии накладывается проксимальнее дистального на нефункционирующей бедренной артерии. Единого мнения, какой вариант и в каких случаях применять, нет. Другим вопросом является выбор трансплантата для бедренно-бедренного шунтирования. «Золотым стандартом» выбора протеза для реконструкции артерий ниже пупартовой связки остается аутовена [7]. Однако сравнительный опыт применения аутовены и синтетических трансплантатов показал их одинаковую эффективность в бедренно-бедренной позиции [8]. Поэтому для бедренно-бедренного шунтирования большинство ангиохирургов используют синтетический протез, оставляя аутовену для выполнения последующих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей [1, 2, 4―8]. Проведенные ранее экспериментальные исследования имплантации синтетического и биологического протезов на артериальную стенку показали, что биологический протез обладает большей биосовместимостью, чем синтетический [9]. Биологический протез до настоящего времени в бедренно-бедренной позиции не использовался. Поэтому представляет интерес изучение результатов его применения в качестве шунта в данной операции.

Цель исследования — сравнение результатов применения синтетического и биологического протезов при бедренно-бедренном шунтировании.

Материал и методы

Проведен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 40 больных, с высоким операционно-анестезиологическим риском, страдающих критической ишемией одной из нижних конечностей. Среди больных мужчин ― 38, женщин ― 2. Возраст больных колебался от 62 до 82 лет. Причиной заболеваний было одностороннее атеросклеротическое поражение аортоподвздошного сегмента (синдром Лериша), кроме того, у всех больных отмечалось окклюзионно-стенотическое поражение общей и поверхностной бедренных артерий, поэтому реваскуляризация конечности проводилась путем включения в кровоток глубокой артерии бедра. Пациенты были разделены на 2 группы по 20 человек в каждой. В 1-й группе надлобковое бедренно-бедренное шунтирование проводилось с использованием синтетических протезов (политетрафторэтиленового и лавсанового), а во 2-й ― при помощи биологического протеза из внутренних грудных артерий быка. Диаметр синтетического протеза 8 мм, биологического протеза 4 мм ― дистальный конец, 6 мм ― проксимальный. Длина протезов в обеих группах колебалась в пределах 24±6 см.

Оперативное вмешательство у пациентов в 1-й группе проводили под спинномозговой анестезией. Положение больного на операционном столе на спине. Операцию начинали с выделения бедренных сосудов в паховой области. Тупым путем без дополнительного разреза формировали туннель над лоном. На функционирующей общей бедренной артерии накладывали анастомоз по типу конец синтетического протеза в бок артерии. «Носок» анастомоза располагали дистально, а «пятку» проксимально. Шунт проводили на противоположную сторону и накладывали анастомоз на нефункционирующую общую бедренную артерию аналогичным образом. При необходимости производили эндартерэктомию из общей и глубокой артерий бедра, профундопластику. Анастомозы располагались на одном уровне, и при пуске кровотока шунт принимал С-образную форму.

У больных 2-й группы технология выделения бедренных сосудов такая же, как в 1-й группе, аналогично проводилось и формирование туннеля. Затем функционирующую бедренную артерию выделяли как можно проксимальнее с обнажением дистального отдела наружной подвздошной артерии. «Носок» проксимального анастомоза располагали на наружной подвздошной артерии, а «пятку» ― на функционирующей общей бедренной артерии. Трансплантат проводили по туннелю на противоположную сторону. «Носок» дистального анастомоза располагали на глубокой артерии бедра, а «пятку» ― на общей бедренной артерии. При необходимости производили эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. После выполнения операции проксимальный анастомоз располагался выше дистального, а шунт принимал S-образную форму. У 3 больных 2-й группы при окклюзии глубокой артерии бедра проводили перекрестное бедренно-подколенное шунтирование в первый сегмент артерии.

Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, допплерография, фотоплетизмография), ультразвуковые (ангиосканирование) и рентгенологические (аортоартериография) методы исследования. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса (РИ) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а микроциркуляции ― по динамике фотоплетизмографического индекса (ФИ).

Результаты лечения оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по шкале R. Rutherford и соавт., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [10]. В соответствии с международными рекомендациями проведена оценка качества жизни больных до и через 12 мес после лечения на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных.

Распределение больных по характеру сопутствующей соматической патологии представлено в табл. 1, которая

Таблица 1. Частота сопутствующей соматической патологии Примечание. ИБС ― ишемическая болезнь сердца.
показывает, что 100% пациентов страдали тяжелыми соматическими заболеваниями. При этом у всех больных отмечались 2―3 заболевания, резко нарушавших функцию жизненно важных органов. Фракция выброса крови из левого желудочка сердца у пациентов обеих групп не имела статистически достоверных различий и колебалась в пределах 37±5%. По шкале ASA американского общества анестезиологов у всех пациентов была IV степень операционно-анестезиологического риска, препятствующая выполнению прямых реконструктивных операций на аорте.

Частота и характер поражения артерий нижних конечностей представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота окклюзионно-стенотических изменений артерий нижних конечностей

У больных как 1-й, так и 2-й групп зарегистрировано многоуровневое поражение артериального русла нижних конечностей. Аортоподвздошный и бедренно-подколенный сегменты поражены у 40 (100%) больных, голеностопный ― у 7 (17,5%) пациентов.

Статистическую обработку материала проводили с использованием прикладного пакета статистических программ Statistica 6. Анализ вида распределения признака выполняли отдельно для каждой группы. Данные в выборках оценивали на нормальность распределения по методу Шапиро―Уилка. В случае нормального распределения и подтверждения равенства дисперсии определение статистической значимости различий осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Полученные данные представлены в виде M±m. Для работы с распределением, отличающимся от нормального, применяли непараметрические методы статистического анализа, критерии Уилкоксона и Манна―Уитни. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты изучения макрогемодинамики и микроциркуляции пораженной нижней конечности до и после оперативного лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Динамика показателей артериального кровотока и микроциркуляции до и после оперативного лечения Примечание. РИ ― реовазографический индекс; ЛПИ ― лодыжечно-плечевой индекс; ФИ ― фотоплетизмографический индекс; * ― p<0,05 при сравнении показателей до и после операции в 1-й и 2-й группах.

Очевидно, что синтетический и биологический протезы значительно повышают объемный и магистральный кровоток, уровень микроциркуляции в пораженной нижней конечности. Статистически достоверной разницы в показателях между группами больных не обнаружено.

В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде у 4 (20%) больных развились следующие осложнения: у 1 (5%) ― ранний тромбоз шунта, у 3 (15%) ― инфицирование шунта. Во 2-й группе послеоперационные осложнения обнаружены у 2 (10%) больных: в обоих случаях отмечалось развитие лимфореи из ран в паховых областях. Пациент с ранним тромбозом шунта был повторно прооперирован. Восстановить кровообращение не удалось ввиду отсутствия воспринимающего сосудистого русла. Больному выполнена ампутация конечности. Массивная антибиотикотерапия и адекватное дренирование позволили купировать воспалительный парапротезный процесс у 3 пациентов с инфицированием шунтов. Лимфорея из операционных ран остановлена консервативными мероприятиями.

В 1-й группе в отдаленном послеоперационном периоде у 5 (25%) больных отмечен тромбоз синтетического протеза. После прекращения работы шунта у 1 (5%) больного критическая ишемия рецидивировала, ему выполнена высокая ампутация конечности. У остальных 4 (20%) пациентов после тромбоза шунта критическая ишемия не рецидивировала. Конечность удалось сохранить 18 (90%) больным.

Во 2-й группе в отдаленном послеоперационном периоде тромбоз биологического протеза вследствие его варикозной трансформации развился у 1 (5%) больного, и прогрессировавшая после тромбоза ишемия конечности потребовала выполнения ампутации бедра. Конечность удалось сохранить 19 (95%) больным.

Результаты оценки степени изменения клинического статуса по отношению к периоду до операции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика клинического статуса больных ХОЗАНК после проведенного лечения Примечание. ХОЗАНК ― хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей; * ― р<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.

В исследуемой группе число пациентов со значительным улучшением клинического статуса увеличилось на 15%, с умеренным улучшением ― на 5%, а со значительным ухудшением снизилось на 5%.

В течение первого года после операции умерли 4 пациента от прогрессирования тяжелых соматических заболеваний.

Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 5, которая

Таблица 5. Оценка качества жизни больных до и через 12 мес после лечения, в баллах (по шкале SF-36) Примечание. * ― р<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.
демонстрирует, что интегральные показатели качества жизни пациентов по физическому и психологическому компонентам здоровья у больных 2-й группы выше на 7,1%. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование не позволяет восстановить качество жизни больных. Применение биологического протеза с S-образным вариантом наложения шунта более эффективно улучшает последующее качество жизни больных, чем применение синтетического протеза с С-образным вариантом наложения шунта.

Обсуждение

Наложение С-образного перекрестного бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом нарушает геометрию потока крови: кровоток из функционирующей бедренной артерии направляется по выпуклой дуге вначале в проксимальном направлении, а затем в дистальном в нефункционирующую бедренную артерию. Этот недостаток отрицатель-ным образом сказывается на длительности функционирования шунта. Другой недостаток применения синтетического протеза заключается в быстром развитии гиперплазии интимы в местах анастомозирования с артериями больного. Основным преимуществом S-образного бедренно-бедренного шунтирования биологическим протезом является сохранение естественной геометрии потока крови из проксимального отдела артериального русла в дистальное. Кроме того, при анастомозировании биологического протеза с артериями больного, гиперплазия интимы анастомоза развивается значительно медленнее, чем при анастомозировании синтетическим протезом. Недостатком биологического протеза является возможность развития его варикозной трансформации под действием артериального кровотока.

Вывод

Применение в качестве S-образного шунта биологического трансплантата в бедренно-бедренной позиции патогенетически обосновано, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество ранних послеоперационных осложнений на 10%, поздних тромбозов шунта ― на 20%, повысить физический и психологический компоненты здоровья ― на 7,1%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sukovatykhbs@kursksmu.net

*e-mail: sukovatykhbs@kursksmu.net

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail