В России ежегодно до 10% врачей уходят из профессии, причем только 2% на пенсию, остальные ищут себя в других отраслях [7]. Причинами ухода называют низкую зарплату и разочарование в своей специальности. Если для устранения первой причины в последнее время приложено немало усилий и есть определенные результаты (повышение доходов врачей), то корни второй лежат глубоко в социальной сфере, формировании общественного мнения и подходах к выбору профессии. М.Б. Чижкова [2] в своей работе, посвященной мотивам выбора профессии по результатам опроса студентов-медиков I курса, выявила основные профессионально-важные качества врача, расположив их в порядке убывания значимости: имажитивные — мыслительные — работоспособность — аттенционные (свойства внимания) — коммуникативные — эмоциональные — волевые — мнемические — наблюдательность — сенсорные — речевые — моторные. Моторные функции при выборе профессии студенты ставят на последнее место. Руководствуясь представлениями о хирургии как о социально значимой, востребованной и престижной профессии первокурсники не придают значения требованиям, предъявляемым молодому специалисту. В последние годы мы наблюдаем повышенное внимание, а подчас и нагнетание напряжения в СМИ по отношению к проблеме «врачебных ошибок» и «непрофессионализма» в медицине. В медийном пространстве муссируют случаи ошибок врачей, приводящих к трагическим последствиям, причинами которых называют непрофессионализм и недостаточную квалификацию персонала. Джеймс Ризон — один из основоположников теории человеческого фактора, анализировавший причины возникновения ряда техногенных катастроф, в том числе чернобыльской, утверждал, что допущенная ошибка может быть квалифицирована либо как «человеческая», либо как «ошибка системы» [5]. «Человеческие» ошибки анализируют соответствующие комиссии, на основе чего делают организационные выводы. Как же поступить с «системными ошибками», вследствие которых человек, получивший образование высокого уровня и пришедший в специальность, не только не обладает соответствующими навыками, но и не способен их развить из-за врожденного отсутствия способностей, например мелкой моторики хирурга? Предотвратить подобные случаи призвана система раннего тестирования, или профессиональной селекции, студентов на младших курсах обучения, которая поможет в выборе будущей специальности [1, 3].

Обучение лапароскопической технике представляет определенные трудности, что в первую очередь связано со сложностью пространственной ориентации, т. е. с необходимостью работать длинными инструментами в двухмерном пространстве. Новые учебные методики с использованием симуляционных технологий стали появляться в нашей стране около 15 лет назад. На сегодняшний день в России работает несколько учебных центров (Москва, Казань), занимающихся подготовкой специалистов по эндовидеохирургии с использованием различных видов тренажеров. Обращаясь к опыту американских коллег, упомянем данные опроса, проведенного Ассоциацией эндоскопических хирургов США и показавшего, что более 55% врачей, заканчивающих резидентуру по хирургии, владеют лапароскопическими навыками, отработанными на «сухих» тренажерах, однако лишь незначительная часть хирургов могут выполнить базовые лапароскопические операции на лабораторных животных [4, 6]. В настоящий момент законодательно определено, что все врачи в Северной Америке перед получением диплома по специальности «хирургия» обязаны на экзамене демонстрировать навыки выполнения лапароскопических операций на лабораторных животных. Существующие протоколы подготовки лапароскопических хирургов включают занятия на «сухих» тренажерах и моделях «виртуальной» реальности, однако не предоставляют порядка проведения курсов и занятий в условиях Wet-lab (операционная с лабораторными животными). Необходимость «быстрого» прохождения обучения требует правильного, структурируемого подхода к процессу, что включает проведение занятий на «сухих» тренажерах, посещение специальных учебных «теоретических» курсов, выполнение базовых хирургических операций на лабораторных животных под руководством опытного наставника — ментора с последующим углубленным изучением профильных операций.

Цель — разработать систему обучения лапароскопической хирургии студентов с использованием учебной операционной Wet-lab.

В сентябре 2016 г. была запущена «Программа обучения лапароскопической хирургии студентов Рязанского государственного медицинского университета». Программа разделена на несколько этапов. На первом этапе среди студентов лечебного факультета III—IV курсов, интересующихся абдоминальной хирургией (без учета гендерного принципа), был проведен ряд отборочных конкурсов (профессиональная селекция) с использованием «сухих» лапароскопических тренажеров: собирание колодца из спичек, протягивание веревки через кольца, перекладывание гороха. При этом учитывали не только результаты мануальной моторики, но и возможность будущего хирурга точно повторить увиденное 1 раз упражнение. Работу студентов оценивали по специальной формуле, в которой учитывали время, затраченное на конкурс, оценку эксперта, штрафные очки. По итогам отборочного этапа осталась команда из 10 человек, набравших наибольшее число очков, с которыми проводилась дальнейшая работа.

Второй этап включал теоретическую и практическую часть. Теоретическая часть предусматривает курс лекций, посвященных устройству и организации лапароскопической операционной, знакомству с лапароскопическими инструментами, хирургическими нитями и иглами, изучению топографической анатомии, в том числе на кадаверном материале, разбору теоретических аспектов отдельных лапароскопических операций. Практическая часть заключается в отработке базовых лапароскопических навыков на «сухих» тренажерах. Продолжительность второго этапа 3 мес, продолжительность занятий 2 ч, периодичность 2 раза в неделю. В конце второго этапа было проведено зачетное занятие, включающее развернутый ответ на два теоретических вопроса (оценка по 5-балльной шкале), выполнение ряда упражнений на «сухих» тренажерах: вязание интракорпоральных узлов на скорость, непрерывный интракорпоральный шов, вырезание фигуры из бумаги. Итоговую оценку выставляли по специальной шкале. Пять студентов, набравших максимальную сумму баллов, были допущены к следующему этапу.

Третий этап включает работу в операционной Wet-lab с наставником. Было проведено 10 занятий с использованием 10 лабораторных свиней. Работа в операционной представляет последовательный процесс: студенты наблюдают за ментором, студенты ассистируют ментору, студенты оперируют с ассистенцией ментора, студенты оперируют самостоятельно. К концу цикла каждый студент имел опыт ассистенции и самостоятельного выполнения следующих лапароскопических операций: холецистэктомии, резекции маточной трубы, формирования энтеро-энтероанастомоза, забора почки для трансплантации.

На итоговой стадии нашего исследования проведено сравнение двух групп участников, которым было предложено сформировать лапароскопический энтеро-энтероанастомоз: основная группа — 5 студентов, обученных по описанной выше программе, контрольная группа — 5 врачей-интернов, не имеющих опыта выполнения лапароскопических операций.

Участники основной группы имели значительно более высокий показатель OSATS, чем участники группы сравнения, — в среднем 20 (в диапазоне от 20,5 до 21) против 10 (в диапазоне от 9 до 11); p<0,05. Эффективность движений, оцененная с помощью измерения общей длины траектории движений, была также выше в основной группе, чем в контрольной, — в среднем 6 (в диапазоне от 5 до 10) против 20 (в диапазоне от 18 до 22); p<0,05. Субъективная оценка экспертов по 10-балльной шкале также была выше у студентов, чем у интернов, — в среднем 9 против 5 (p<0,05). Участникам основной группы по сравнению с контрольной требовалось значительно меньше времени на выполнение задания — в среднем 40 мин против 90 мин (p<0,05). Количество интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение соседних органов) было сопоставимо в обеих группах.

Поставленная задача обучения студентов старших курсов мануальным навыкам лапароскопических вмешательств была успешно решена. В результате студенты технически выполняли операции на животных лучше врачей-интернов. Успеху в решении поставленной задачи во многом способствовала проведенная в самом начале селекция, поскольку были отобраны студенты, обладающие развитой мелкой моторикой, что облегчило освоение более сложных навыков. Подобное тестирование, проводимое на младших курсах обучения, помогает студенту правильно оценивать свои возможности и более обоснованно подойти к выбору будущей профессии. Тем самым предотвращаются возможные разочарования при освоении молодым специалистом профессии хирурга.

Тестирование в своей основе не только предполагает простой отбор студентов с лучшей мануальной моторикой, но и подразумевает выявление психологически устойчивых хирургов, способных сразу повторить однажды увиденную манипуляцию или операцию. Последнее свойство имеет очень важное значение в сокращении сроков обучения хирурга. Один хирург может приехать после мастер-класса и с одного—двух раз повторить увиденное, другой хирург для устойчивого успеха и хорошего отдаленного результата должен 10—20 раз выполнить изучаемую операцию. Задача селекции — выявить и обучить в дальнейшем первых, поскольку именно из них, на наш взгляд, следует готовить лучших хирургов. Именно с этой целью и формировались мануальные тестовые задания.

На этапах разработки программы обучения для подготовки хирургов мы использовали наряду с «сухими» тренажерами (коробками) «виртуальный» (гибридный) тренажер LapSim Центра практических навыков РязГМУ. Подобные тренажеры имеют ряд преимуществ: возможность моделирования выполнения любого базового навыка или оперативного вмешательства в полном объеме, отработки системы обратного тактильного ответа и реалистичного изображения внутренних органов и тканей, имитации негативных последствий в случае неправильных действий хирурга (кровотечение, ранение органа), возможность проведения тестирования и т. д. Однако в процессе работы мы отказались от использования «виртуального» тренажера, поскольку, на наш взгляд, эта техника не обеспечивает реальных тактильных ощущений и соответственно не способствует закреплению навыков на уровне «мышечной памяти».

На этапах разработки программы мы столкнулись с определенными проблемами. Одна из них — недостаток правового регулирования некоторых аспектов деятельности, таких как работа студентов в секционной с нефиксированным кадаверным материалом, работа студентов в операционной клинической базы. Эти направления до сих пор не регламентированы, и при отсутствии законодательной базы большая ответственность ложится на руководителя занятий. «Кадаверный» этап подготовки не менее важен, чем Wet-lab, поскольку если мануальные навыки и можно улучшить на лабораторном животном, то знание анатомии, особенно различных вариантов кровоснабжения того или иного органа, невозможно без изучения достаточного объема кадаверного материала.

Наша программа получила дальнейшее развитие. Группа студентов, прошедших все этапы, продолжает обучение. Запланировано углубленное изучение английского языка с возможной последующей стажировкой за рубежом. С целью повышения мотивации в группе хирургический кружок преобразован в «Клуб хирургов РязГМУ», где использован «спортивный» подход к ранжированию. В частности, по результатам официальных хирургических олимпиад, научных публикаций, участия в конференциях, работы в клинике и освоения программы студентам присваиваются звания «1-й разряд», «кандидат в мастера» и «мастер».

«1-й разряд» имеет «Клубный минимум» с присвоением стандартной карты клуба, что предусматривает выполнение на тренажере «Лапароскопическая коробка» на время (30 мин) следующих упражнений: формирование анастомоза, герниопластика сеткой, накидывание петли Редера; участие во Всероссийской студенческой олимпиаде по хирургии им. акад. М.И. Перельмана с международным участием; соавторство в научной статье в журнале или сборнике тезисов; ассистенция при выполнении различных операций в клинике.

Присвоение звания «кандидат в мастера» и «Серебряной клубной карты» предусматривает выполнение на лабораторном животном следующих операций: лапароскопическая аппендэктомия, герниопластика, формирование лапароскопического межкишечного анастомоза, а также наличие призового места на олимпиаде в индивидуальном зачете или в составе команды, соавторства в научной статье в журнале и не менее 5 ассистенций при выполнении различных операций в клинике.

Звания «мастер» и «Золотая карта клуба» могут быть присвоены только при выполнении на лабораторной свинье лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической трансанальной передней резекции прямой кишки, аутотрансплантации почки с лапароскопическим ее забором, а также при наличии 1-го места на олимпиаде в индивидуальном зачете или в составе команды, соавторства в научной статье в журнале, рекомендованном ВАК, и не менее 20 ассистенций при выполнении различных операций в клинике. Переход на последующий уровень возможен только после освоения предыдущего. Претендент на звание «мастер» должен сделать все три операции (лапароскопическую холецистэктомию, лапароскопическую трансанальную переднюю резекцию прямой кишки, аутотрансплантацию почки с лапароскопическим ее забором) на одной свинье за один подход, причем наиболее сложная операция — аутотрансплантация почки — выполняется последней, уже на фоне накопленной усталости.

Имеется много исследований, касающихся роста частоты осложнений при увеличении продолжительности операций. Смысл последнего этапа подготовки — научить будущего хирурга не терять концентрацию при длительной операции, научить его «терпеть», воспитать психологическую устойчивость. Формирование анастомозов почечных сосудов с аортой и нижней полой веной при диаметре почечных сосудов 2—4 мм после 4—5 ч предыдущих операций является крайне сложной задачей даже для опытных хирургов. Благодаря этому этапу мы получаем уже практически хорошо подготовленного хирурга, умеющего оперировать (и открыто, и лапароскопически) практически на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В настоящее время только один студент соответствует всем критериям звания «мастер».

Таким образом, наш опыт показал, что разработанная система подготовки специалистов с использованием операционной Wet-lab позволяет студентам-медикам быстро и эффективно освоить наиболее распространенные лапароскопические операции. Из всех медицинских специальностей именно хирургия требует хорошо продуманной селекции студентов на младших курсах обучения. По нашему мнению, введение студентов в «большую» хирургию с ранних лет позволит подготовить хирургов высокого профессионального уровня.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.