Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Каравайкин П.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Абдулмуталибов И.М.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Этапный метод гибридного протезирования торакоабдоминальной аорты

Авторы:

Комаров Р.Н., Винокуров И.А., Каравайкин П.А., Абдулмуталибов И.М., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(2): 21‑27

Просмотров: 625

Загрузок: 19

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Винокуров И.А., Каравайкин П.А., Абдулмуталибов И.М., Белов Ю.В. Этапный метод гибридного протезирования торакоабдоминальной аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(2):21‑27.
Komarov RN, Vinokurov IA, Karavaĭkin PA, Abdulmutalibov IM, Belov IuV. Staged approach for hybrid thoracoabdominal aortic replacement. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(2):21‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018221-27

?>

Сорок лет назад E. Crawford и соавт. [1] описали метод одномоментного протезирования всей торакоабдоминальной аорты (ТАА). С того времени накоплен опыт хирургического лечения заболеваний ТАА, однако результаты до сих пор неудовлетворительны: летальность достигает 20% и более [2]. В последнее десятилетие обсуждаются преимущества и недостатки различных способов защиты внутренних органов при таких вмешательствах [3, 4]. Наиболее перспективным методом является применение искусственного кровообращения, которое сопряжено с рядом специфических рисков [2].

Со времени сертификации первого эндопротеза в 2005 г. [5] стали бурно развиваться гибридные технологии лечения заболеваний ТАА, сочетающие открытый и эндоваскулярный этапы.

Цель настоящего исследования — обобщение опыта гибридных операций на ТАА.

С 2012 до 2017 г. в Клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии были лечены 23 больных с аневризмой ТАА, при этом применена гибридная технология. Всего в исследование включены 5 (21,7%) женщин и 18 (78,3%) мужчин. Средний возраст больных составил 61,4±8,3 года (37—74 года).

Из табл. 1 видно,

Таблица 1. Характеристика больных
что мы оперировали преимущественно больных с расслоением аорты, в 2 раза реже показанием к хирургическому лечению была истинная аневризма аорты. У 2 больных на фоне рефрактерной артериальной гипертензии произошло расслоение аорты при нормальном ее диаметре, у обоих больных была выявлена значимая мальперфузия почек и клиническая картина абдоминальной ишемии, у 1 больного — клиническая картина хронической ишемии левой нижней конечности IIб—III степени на фоне тромбоза подвздошной артерии.

У 16 (69,6%) больных был длительный стаж курения, однако хроническая обструктивная болезнь легких зарегистрирована у 2 (8,6%) пациентов. Ранее операции на восходящем отделе аорты были выполнены у 3 (13,0%) больных: у 1 — в связи с истинной аневризмой корня аорты, у 2 — в связи с расслоением аорты I типа.

У всех пациентов проводили этапную гибридную процедуру. I этапом по необходимости у 15 пациентов создавали проксимальную посадочную зону для эндопротеза — частичный дебранчинг дуги аорты, II этапом выполняли абдоминальный дебранчинг — переключение висцеральных ветвей брюшной аорты для создания дистальной посадочной зоны, III этапом осуществляли эндопротезирование ТАА.

I этап

Наиболее часто мы выполняли сонно-подключичное шунтирование слева с перевязкой устья левой подключичной артерии — у 12 (52,2%) больных. В надключичной области слева производили кожный разрез длиной 5—8 см. Рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, ключичную порцию грудиноключично-сосцевидной мышцы, переднюю лестничную мышцу. Выделяли подключичную артерию в предлестничной порции до устья позвоночной артерии. Далее выделяли начальный отдел шейной порции общей сонной артерии на протяжении 3 см. Выполняли стандартное сонно-подключичное шунтирование синтетическим протезом 8 мм. После пуска кровотока перевязывали с прошиванием проксимальный отдел подключичной артерии, чтобы избежать эндолик (сохраняющийся кровоток в изолированном патологическом участке аорты) II типа.

Асцендо-сонно-подключичное шунтирование выполнено 2 (13,0%) больным. Одному больному в связи с наличием аневризмы восходящего отдела аорты произведено супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты с протезо-сонно-подключичным шунтированием.

Для доступа к аорте использовали верхнюю J-образную министернотомию до четвертого межреберья. Далее на боковом отжатии аорты формировали анастомоз с бифуркационным протезом 16×8×8 мм. Затем последовательно перевязывали и анастомозировали с браншами протеза левые общую сонную и подключичную артерии. У пациента с аневризмой восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения выполнено супракоронарное протезирование восходящей аорты, бифуркационный протез имплантирован в бок протеза восходящей аорты.

II этап

Во всех наблюдениях выполняли протезирование инфраренального отдела аорты независимо от ее диаметра с переключением висцеральных артерий в протез. Для доступа к инфраренальной аорте и висцеральным артериям использовали полную срединную лапаротомию. После рассечения заднего листка париетальной брюшины мобилизовали брюшную аорту под почечными артериями, бифуркацию аорты, начальные участки висцеральных артерий. Для адекватной мобилизации почечных артерий в ряде наблюдений пережимали и пересекали левую почечную вену. В конце операции восстанавливали целостность почечной вены непрерывным обвивным швом. Начальный участок верхней брыжеечной артерии мобилизовали из корня брыжейки поперечной ободочной кишки при тракции поджелудочной железы кверху проксимальнее отхождения нижней панкреатодуоденальной артерии. Висцеральные артерии мобилизовали на протяжении 15—20 мм для формирования анастомоза. Чревный ствол выделяли в сальниковой сумке после рассечения печеночно-желудочной связки, левой треугольной связки печени, отведения левой доли печени и рассечения дугообразной связки диафрагмы. Выделяли трифуркацию и начальные отделы ветвей, иногда с перевязкой левой желудочной артерии, сам чревный ствол мобилизовали для его последующей перевязки (рис. 1).

Рис. 1. Чревный ствол после его мобилизации в сальниковой сумке (интраоперационная фотография).

Для протезирования инфраренальной аорты использовали многобраншевый протез: в 7 наблюдениях — протез для дуги аорты, в 2 — протез Vascutek Gelweave™ Coselli Thoracoabdominal Graft («Vascutek Ltd.», «Renfrewshire, Scotland», UK), в 4 — протез Lupiae™ Branched Arch Graft (Vascutek Ltd., Renfrewshire, Scotland, UK) и в 10 наблюдениях многобраншевый протез создавали на операционном столе. Последний вариант кажется наиболее удобным, несмотря на время, затрачиваемое на изготовление. После мобилизации аорты и висцеральных артерий в зависимости от их взаиморасположения к основному тубулярному протезу пришивали бранши для каждой артерии под необходимым углом. При необходимости к телу протеза пришивали бифуркационный протез для анастомозирования с артериями нижних конечностей.

Инфраренальную аорту протезировали по стандартной внутримешковой методике (рис. 2).

Рис. 2. Конечный вид операции с применением протеза Lupiae Branched Arch Graft (интраоперационная фотография).
Далее поочередно бранши протеза анастомозировали с левой почечной, правой почечной артериями. Браншу к верхней брыжеечной артерии укладывали по типу обращенной кверху петли, чтобы избежать перегиба, анастомоз накладывали проксимальнее нижней панкреатодуоденальной артерии. Браншу к чревному стволу во время первых пяти операций проводили позади поджелудочной железы под брыжейкой поперечной ободочной кишки. В дальнейшем, учитывая опасность послеоперационного панкреатита, мы отказались от этого и стали проводить браншу перед поджелудочной железой (рис. 3).
Рис. 3. Анастомоз бранши протеза с трифуркацией чревного ствола (интраоперационная фотография).
В 5 (21,7%) наблюдениях чревный ствол не был переключен в связи с его дооперационной окклюзией и хорошо развитым анастомозом панкреатодуоденальных артерий.

Над протезами в обязательном порядке ушивали задний листок париетальной брюшины с целью избежать пролежня стенки кишки. Лапаротомную рану ушивали стандартно. В послеоперационном периоде всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию для расчета количества и размера необходимых для имплантации стент-графтов (рис. 4).

Рис. 4. Трехмерная реконструкция компьютерной томограммы после абдоминального дебранчинга.

III этап

Всего было имплантировано 58 стент-графтов Medtronic Valiant Thoracic (Medtronic, Minneapolis, Minn, US; в среднем 2,8±0,6 на одного пациента) в 20 наблюдениях (рис. 5).

Рис. 5. Трехмерная реконструкция компьютерной томограммы после гибридного лечения расслоения аорты III типа.
Трем пациентам имплантацию не выполнили по причине летального исхода после II этапа.

Эндопротезирование аорты проходило в сроки от 1 нед до 4 мес после абдоминального дебранчинга. В качестве сосудистого доступа использовали общую бедренную артерию, мобилизованную в пределах бедренного треугольника, или браншу бифуркационного протеза, выведенную на бедро в ходе II этапа. Диаметр бедренной артерии должен быть не менее 8 мм для проведения доставляющего устройства. В 2 наблюдениях при недостаточном диаметре бедренной артерии синтетический протез подшивали к общей подвздошной артерии через доступ Пирогова, используемый в качестве сосудистого доступа.

На I и III этапах гибридного вмешательства не наблюдали значимых осложнений. Длительность пережатия брахицефальных артерий на I этапе 8,3±2,6 мин. Среднее время имплантации стент-графтов 124,6±62,3 мин. Технический успех имплантации графтов достигнут в 100% наблюдений.

При имплантации стент-графтов у всех больных устанавливали спинномозговой дренаж, однако только у 3 (13,0%) пациентов отмечено повышение давления ликвора, требующее его эвакуации. Средний объем эвакуированного ликвора составил 24,8±5,6 мл. Ишемия спинного мозга наблюдалась у 1 (3,8%) больного. На фоне эвакуации спинномозговой жидкости явления нижнего парапареза купировались. Это в очередной раз подчеркивает необходимость установки дренажа спинномозговой жидкости при протяженном стентировании аорты и при ранее выполненном протезировании.

При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии подтекания контрастного вещества не отмечено ни у одного пациента.

Наиболее трудоемким этапом вмешательства считаем абдоминальный дебранчинг.

Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения при абдоминальном дебранчинге
Большая кровопотеря (более 1000 мл) в нашем исследовании наблюдалась на ранних этапах освоения хирургической технологии. При последних 10 операциях кровопотеря не превышала 500 мл. Проходимость протезов к висцеральным артериям в течение 30 дней после операции отмечена у 96,4% больных. Тромбировалась одна бранша к чревному стволу и две к почечным артериям. Трое больных умерли в результате развития полиорганной недостаточности. У одного больного в первые послеоперационные сутки наступила окклюзия бранш к почечной артерии и чревному стволу при их перегибе с развитием клинической картины острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Больной был реоперирован, однако через 3 дня умер от нарастающей почечной недостаточности, панкреонекроза и сепсиса. У одного больного в раннем послеоперационном периоде на фоне коагулопатии развился тромбоз широкого ложного канала в нисходящей грудной аорте со значительным сдавлением истинного канала и мальперфузией органов живота. Одна больная умерла через 14 дней после II этапа из-за разрыва аневризмы проксимальнее протеза до имплантации стент-графта. Острый панкреатит развился у больного с описанным выше тромбозом чревного ствола и у двух больных, у которых бранша протеза была проведена к чревному стволу позади поджелудочной железы.

Дыхательная недостаточность развилась у больных с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, этим больным потребовалась продленная искусственная вентиляция легких. У одного больного развился психоз, общее время охранительного торможения головного мозга составило 7 сут.

Обсуждение

Аневризма ТАА встречается в 3% всех аневризм аорты [6]. Распространенность этого заболевания 10 случаев на 100 000 населения в год [7]. Пятилетняя выживаемость при естественном течении заболевания составляет 20—40% [8].

Открытое хирургическое вмешательство при аневризме ТАА, несмотря на многолетний опыт, выполняют в ограниченном числе центров, в то же время оно сопряжено с высокой послеоперационной смертностью — более 20%. Только в крупных центрах с наибольшим опытом подобных вмешательств 30-дневная послеоперационная смертность не превышает 5% [3].

Менее травматичным и перспективным методом лечения пациентов с аневризмой и расслоением аорты является ее эндопротезирование. Метод с успехом применяется при аневризме нисходящего отдела грудной аорты, однако вовлечение аорты на уровне отхождения висцеральных артерий препятствует имплантации обычного линейного устройства. Для решения проблемы хирургического лечения при аневризме ТАА предложена методика имплантации параллельных графтов. Техники chimney и periscope показали неплохие результаты: по данным метаанализа, 30-дневная летальность после этих процедур составила 5,1%, однако эндолик I типа отмечен у 11,5% пациентов [9].

На смену методике параллельных графтов приходят ультрасовременные технологии фенестрированных и браншированных стент-графтов, а также стентирование аорты многослойными непокрытыми стентами. При расслоении ТАА также применяется методика PETTICOAT (Provisional ExTension To Induce Complete Attachment).

Одно из крупнейших исследований из Cleveland Clinic включило 354 пациента с высоким хирургическим риском при наличии аневризмы ТАА II (36%) или III (64%) типа, оперированного с помощью имплантации фенестрированного или многобраншевого эндопротеза [10]. Технический успех достигнут в 94,1% наблюдений, 3,7% пациентов были реоперированы в раннем послеоперационном периоде, эндолик отмечали в 2,8% наблюдений. Тридцатидневная летальность составила 4,8%. В среднесрочном периоде наблюдения случаев летального исхода, связанного с аневризмой, не было в 91% наблюдений, незапланированных реинтервенций — в 54% наблюдений.

Другой перспективной методикой является имплантация многослойного непокрытого стента Multilayer Flow Modulator (Cardiatis, Isnes, Belgium), модулирующего кровоток в аневризме, способствующего тромбозу и стабилизации аневризматического мешка с сохранением проходимости висцеральных артерий. Метаанализ, включивший 154 имплантации, показал эффективность метода в 76,1% наблюдений. При этом 30-дневная и годовая летальность составила 0 и 2,7% соответственно, но в 6,7% наблюдений потребовалась реоперация [11].

Техника PETTICOAT заключается в имплантации дополнительно к стент-графту в нисходящей аорте голометаллического стента на уровне висцеральных артерий. Метаанализ, опубликованный L. Canaud и соавт. [12], включил результаты лечения 108 пациентов с расслоением типа B. Технический успех достигнут в 95,3% наблюдений. Тридцатидневная летальность составила 2,7%. Реинтервенция потребовалась в 4,6% наблюдений. В отдаленном периоде умерли 4 (3,8%) пациента, реинтервенция выполнена в 8,5% наблюдений. Частота тромбозов ложного канала на уровне грудной аорты составила 31,2—75%, на уровне брюшной аорты — 3,1—25,9%.

Описанные выше технологии все еще очень дорогостоящи, доступны в ограниченном числе аортальных центров и зачастую требуют сложной и длительной логистики изготовления и доставки устройств. Низкая распространенность методик, небольшой накопленный опыт не позволяют широко рекомендовать их для лечения пациентов с поражением ТАА.

Гибридные операции при поражении ТАА более доступны. Для создания адекватной дистальной посадочной зоны применяют дебранчинг брюшной аорты с последующим эндопротезированием. Подобные вмешательства применяются с 1999 г. [13]. Несмотря на довольно широкое распространение технологии и существенный клинический опыт гибридного лечения торакоабдоминальных и параренальных аневризм аорты, до сих пор дискутируется вопрос о целесообразности подобного подхода.

Большинство авторов сходятся во мнении, что методика в первую очередь должна быть применима при наличии высокого хирургического риска — у больных старше 65 лет [14]. Однако мы считаем, что более молодой возраст больных не является абсолютным противопоказанием к гибридной процедуре.

Кроме того, показаниями являются тяжелая коморбидность, сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет, неврологический дефицит [15—18].

Называют два основных преимущества гибридного подхода при аневризмах, вовлекающих висцеральные артерии брюшной аорты: отсутствие высокого пережатия аорты и отсутствие торакофренотомии [14, 15, 19—25]. Отсутствие высокого пережатия грудной аорты позволяет сохранить стабильную гемодинамику в течение всей операции [14, 19, 25, 26]. Также значительно сокращается длительность ишемии внутренних органов и их реперфузионное повреждение [13, 14, 19—21, 24, 25, 27, 28], отсутствует необходимость искусственного кровообращения, левопредсердно-бедренного обхода [14, 25]. Отсутствие торакофренотомии способствует уменьшению кровопотери, снижает риск дыхательной недостаточности [15, 26].

Гибридный подход критикуется прежде всего из-за технической сложности процедуры. По мнению ряда авторов, большое количество анастомозов повышает вероятность технической ошибки с последующим тромбозом бранши [27, 29]. Методика, выполняемая нами, подразумевает использование многобраншевого протеза для протезирования инфраренальной аорты. Ряд хирургов также рекомендуют протезировать инфраренальную аорту даже при малой аневризме и переключать висцеральные ветви от протеза [26, 30, 31]. Использование префабрикованного протеза исключает наложение проксимальных анастомозов бранш к висцеральным артериям, тем самым снижая риск технической ошибки и сокращая время операции. Кроме того, используя переключение от протеза инфраренальной аорты, мы получаем более короткие бранши к висцеральным артериям, что сокращает риск их тромбоза в послеоперационном периоде.

Предложено множество методик переключения висцеральных ветвей брюшной аорты [32]. Переключение чревного ствола, находящегося дальше остальных артерий от инфраренального отдела аорты, вызывает самые большие трудности. При освоении методики абдоминального дебранчинга мы проводили браншу к чревному стволу позади поджелудочной железы, что в ряде наблюдений являлось причиной острого панкреатита механического генеза в послеоперационном периоде. В последнее время мы, как и ряд хирургов [15, 16, 26, 31], проводим браншу впереди поджелудочной железы, при таком методе шунтирования чревного ствола не отмечали ни одного случая острого панкреатита. Если в предоперационном периоде чревный ствол окклюзирован, а также не наблюдается клинической картины абдоминальной ишемии, проходимы воротная вена, верхняя брыжеечная артерия и аркада RioBranco, образованная верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями, то чревный ствол можно не переключать [14, 22]. Нами чревный ствол не был переключен в 5 (21,7%) наблюдениях, при этом не наблюдалось признаков ишемии гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Тромбоз бранши к верхней брыжеечной артерии является наиболее опасным, поэтому требуются широкая мобилизация проксимального отдела артерии и укладка бранши к артерии в виде С-образной петли, большой кривизной обращенной вверх и влево, без ангуляции протеза более 40° [20, 30, 33, 34]. Тромбоза бранши к верхней брыжеечной артерии нами не наблюдалось ни у одного больного.

Переключение почечных артерий обычно не составляет труда. Методом выбора является анастомозирование бранш с почечными артериями по типу конец в конец [15], однако при почечных артериях малого диаметра и при рассыпном типе кровоснабжения почек наблюдается несоответствие диаметров бранши и артерии, что требует наложения анастомоза по типу конец в бок. Тромбоз бранш к почечным артериям нами отмечен в 2 (8,6%) наблюдениях, что было обусловлено переходом расслоения на почечные артерии в предоперационном периоде.

Результаты гибридного подхода к лечению заболеваний торакоабдоминального отдела аорты отражены в метаанализе K. Moulakakis и соавт. [24], опубликованном в 2012 г. Авторы проанализировали результаты лечения 528 пациентов, при этом 30-дневная летальность составила 14,3%, что хорошо соотносится с полученными нами данными.

Таким образом, использование гибридных технологий при поражении торакоабдоминальной аорты на сегодняшний день является оптимальным методом реконструкции, особенно у пациентов с высоким хирургическим риском. Эти операции можно выполнять без применения аппарата искусственного кровообращения в большинстве сосудистых отделений. Летальность и послеоперационные осложнения при освоении хирургического метода имеют приемлемый диапазон значений. Наибольшая частота осложнений наблюдается на этапе абдоминального дебранчинга. Основными факторами риска считаем перегибы бранш к висцеральным артериям и послеоперационный панкреатит.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: docvin. med@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail