Лечение послеоперационных вентральных грыж у реципиентов солидных органов

Ежегодно в Российской Федерации выполняется более 1,5 тыс. органных трансплантаций. Из них 86,5% приходится на трансплантацию абдоминальных органов. Так, по данным реестра Российского трансплантологического общества (2015), в структуре выполняемых вмешательств 63,6% приходится на трансплантацию почки, 21,9% — на трансплантацию печени и около 1% — на трансплантацию поджелудочной железы и тонкой кишки [1]. Повышение эффективности донорских программ позволяет увеличивать в среднем на 80—150 трансплантаций ежегодно [2]. С ростом количества абдоминальных трансплантаций увеличилось и число хирургических осложнений. В настоящее время послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) остаются одним из самых распространенных отдаленных хирургических осложнений после трансплантации абдоминальных органов [3]. По данным мировой литературы [4, 5], частота образования ПОВГ после трансплантации почки составляет 1,6—18%, после трансплантации печени — 1,7—32,4%, после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы — 13—34,8%. Зарубежными авторами [4, 6—9] также приводятся сводные данные о статистически достоверно большей частоте развития ПОВГ у реципиентов абдоминальных органов по сравнению с больными общехирургических стационаров. Это обстоятельство объясняется наличием дополнительных «специфических» факторов риска грыжеобразования у реципиентов солидных органов. Во-первых, повышается внутрибрюшное давление вследствие уменьшения объема брюшной полости после трансплантации донорского органа. Во-вторых, прогрессируют дегенеративные тканевые изменения на фоне постоянного приема иммуносупрессивных препаратов, что снижает репаративные способности тканей брюшной стенки [10—13]. Многолетний анализ различных видов пластики передней брюшной стенки при ПОВГ показал неэффективность операций без использования дополнительного протезирующего материала, особенно при грыжах больших и гигантских размеров. Рецидив заболевания при таких вмешательствах достигает 50% [14, 15].

Развитие комбинированных методик герниопластики с использованием синтетических имплантатов (СИ) привело к снижению частоты рецидива до 5—10% [16—18]. Если до 2000 г. в Германии С.И. при послеоперационных грыжах применялись эпизодически, то затем, по данным мировой литературы, пластика местными тканями практически перестала рассматриваться в качестве метода выбора в лечении ПОВГ [5, 19].

В настоящее время вопрос о выборе способа герниопластики у пациентов, постоянно получающих иммуносупрессивную терапию (ИСТ), остается нерешенным. Ряд отечественных и зарубежных авторов, ссылаясь на результаты собственных исследований, не рекомендуют использовать протезирующие технологии герниопластики у данной категории пациентов в связи с высоким риском развития гнойно-септических осложнений [1, 20, 21].

Цель исследования — улучшение результатов лечения ПОВГ у реципиентов солидных органов.

В исследовании проанализированы результаты лечения 84 пациентов с ПОВГ, которым с мая 2006 г. по ноябрь 2017 г. в НИИ СП выполнена протезирующая пластика передней брюшной стенки по технологиям размещения С.И. Все больные оперированы в плановом порядке. В качестве СИ использовали легкие макропористые эндопротезы из полипропилена с отсутствием способности к биодеструкции. Для оценки эффективности и безопасности применения СИ в лечении ПОВГ на фоне лекарственного иммунодефицита после трансплантации солидных органов больные разделены на две группы. 1-ю (основная группа) составили 41 (48,8%) пациент, которым выполнили протезирующую пластику передней брюшной стенки после трансплантации солидных органов: 22 (54,7%) — после трансплантации почки, 17 (41,5%) — после трансплантации печени, 1 (2,4%) — после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы, 1 (2,4%) — после сочетанной трансплантации печени и почки. Среди них были 24 (58,5%) мужчины и 17 (41,5%) женщин в возрасте от 23 до 67 лет. Медиана возраста 55 лет (44; 59 лет), индекса массы тела (ИМТ) 29,7 (24,6; 32,8) кг/м². В основной группе ИМТ превышал нормальные значения у 30 (73,2%) пациентов, из них у 10 (24,4%) наблюдалась избыточная масса тела, у 14 (34,1%) — ожирение I степени, у 6 (14,6%) — II степени. Срок грыженосительства варьировал от 2 мес до 7 лет. Медиана продолжительности заболевания составила 13 мес (6; 26 мес). Так, у 18 (43,9%) пациентов заболевание продолжалось менее 1 года, у 21 (51,2%) — от 1 года до 5 лет, у 2 (4,9%) — от 5 до 10 лет. В этой группе не было пациентов с продолжительностью заболевания свыше 10 лет. В соответствии с SWR-классификацией [8] срединная грыжа (М) была у 20 (48,8%) пациентов, боковая (L) — у 20 (48,8%), сочетанная локализация грыжевых ворот (M, L) — у 1 (2,4%). Величина грыжевых ворот до 5 см (W1) отмечена у 6 (14,6%) пациентов, 5—10 см (W2) — у 21 (51,2%), более 10 см (W3) — у 14 (34,2%). У 37 (90,3%) пациентов грыжи были первичные (R0), у 3 (7,3%) — рецидивные (R1), у 1 (2,4%) — рецидивирующая (R2). Медиана объема ПОВГ составила 640 (360; 1260) см³, площади грыжевых ворот — 54 (36; 92) см². В этой группе 26 (63,4%) пациентам выполнена реконструктивная пластика передней брюшной стенки. СИ у этих больных располагали в интра- или ретромускулярном пространстве (sublay-технология); 15 (36,6%) пациентам произведена корригирующая пластика передней брюшной стенки. У них СИ размещали в надапоневротическом слое без ликвидации грыжевого дефекта (inlay-технология). Все больные с трансплантацией органов в анамнезе получали ИСТ в различных комбинациях. Монотерапию ингибиторами кальциневрина (CNI) получали 13 (31,7%) пациентов, из них 7 (17,1%) — циклоспорин, 6 (14,6%) — такролимус. Двухкомпонентную ИСТ (CNI + дополнительный компонент) получали 5 (12,2%) пациентов, у 3 (7,3%) из них в качестве дополнительного компонента использовались mTor-ингибиторы (эверолимус), у 2 (4,9%) — селективные антиметаболиты (микофенолата мофетил, микофеноловая кислота). Стандартную трехкомпонентную терапию, дополненную глюкокортикоидами (ГК), получали 23 (56,1%) пациента. На догоспитальном этапе у всех больных, получающих ИСТ, достигнута стойкая концентрация иммуносупрессивных препаратов в крови в пределах референтных интервалов. Структура протоколов ИСТ у больных с ПОВГ после трансплантации солидных органов представлена на рис. 1.

В контрольную группу вошли 43 (51,2%) пациента без трансплантации органов в анамнезе, прооперированные по поводу ПОВГ с локализацией и размерами грыжевого выпячивания, схожими с таковыми в основной группе. Среди больных был 21 (48,9%) мужчина и 22 (51,1%)женщины. Возраст пациентов варьировал от 23 до 73 лет, медиана возраста 51 год (50; 56 лет). В этой группе медиана ИМТ составила 30,4 (27,8; 33,8) кг/м². ИМТ соответствовал нормальным значениям лишь у 5 пациентов. У 14 пациентов диагностирована избыточная масса тела (предожирение), у 16 — ожирение I степени, у 8 — II степени. Сроки грыженосительства варьировали от 1 мес до 24 лет: у 14 (32,5%) пациентов — менее 1 года, у 19 (44,2%) — от 1 года до 5 лет, у 4 (9,3%) — от 5 до 10 лет, у 6 (13,9%) — более 10 лет. Медиана продолжительности заболевания составила 10 (10; 36) мес. В контрольной группе у 29 (67,4%) пациентов локализация ПОВГ была срединной (М), у 13 (30,3%) — боковой (L), у 1 (2,3%) — сочетанной (M, L). Малые размеры грыжевых ворот (W1) были у 8 (18,6%) пациентов, средние (W2) — у 24 (55,8%), большие (W3) — у 11 (25,6%). Как и в основной группе, у 38 (88,4%) пациентов ПОВГ являлись первичными (R0). Рецидивные ПОВГ (R1) наблюдались у 5 (11,6%) пациентов. В контрольной группе отсутствовали пациенты с рецидивирующими грыжами. Медиана объема ПОВГ составила 490 (280; 1728) см³, площадь грыжевых ворот — 42 (30; 120) см².

В контрольной группе реконструкция передней брюшной стенки с ретромускулярным расположением СИ была выполнена 33 (76,7%) пациентам, корригирующая операция с технологией размещения СИ в позиции inlay — 10 (23,3%).

Анализ представленных данных показал, что выделенные группы сопоставимы и сравнение результатов лечения в этих группах может быть проведено (табл. 1).

В послеоперационном периоде дренажные системы из надсеточного пространства удаляли спустя 3—5 сут после оперативного вмешательства, при снижении количества раневого отделяемого до менее 40—50 мл/сут. Всем больным назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия в течение первых 5—7 сут.

УЗ-контроль осуществляли конвексными (2—5 МГц) и линейными (5—10 МГц) датчиками на 3, 5—7 и 10-е послеоперационные сутки. При осложненном течении УЗ-контроль выполняли каждые 1—3-и сутки для оценки динамики течения раневого процесса и эффективности проводимой терапии. Исследование позволяет выявить наличие патологических очагов (серома, гематома, инфильтрат) и оценить их размеры, локацию и конфигурацию. К «малым» серомам нами были отнесены жидкостные скопления объемом менее 20 см³, к «большим» — 21 см³ и более.

Ранние хирургические осложнения у больных после протезирующей пластики передней брюшной стенки классифицированы по Clavien—Dindo [11] для больных, перенесших трансплантацию органов.

Период наблюдения пациентов после протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием СИ составил от 6 до 64 мес.

Статистическая обработка проведена с применением статистического пакета Statistica for Windows v. 10.0, «StatSoft Inc.» (США). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При сравнении групп по качественным признакам применяли односторонний критерий Фишера, по количественным — U-критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Хирургические осложнения (n=33) в основной группе развились у 26 (63,4%) пациентов, серомы сформировались у 23 (88,4%). В 18 (78,3%) наблюдениях по данным УЗИ они расценены как «малые» — узкие линейные жидкостные зоны, которые самостоятельно регрессировали к 7—10-м послеоперационным суткам (категория I). У 5 (21,7%) пациентов отмечалось формирование «больших» сером (рис. 2).

Образование воспалительного инфильтрата у 2 (7,7%) пациентов не требовало хирургической коррекции. У больных отсутствовали общие проявления данного осложнения, однако с целью профилактики гнойно-септических осложнений на фоне приема ИСТ этим пациентам увеличили продолжительность антибактериальной терапии до 10 сут (категория II). Формирование гематом отмечено у 4 (15,3%) больных, у 1 (25%) из них лизированная гематома эвакуирована пункционным способом. У 3 (75%) больных на 5—6-е сутки выявили признаки инфицирования гематомы. Пациентам проведена комбинированная коррекция этого осложнения, включившая аспирационное дренирование, деэскалационную антибактериальную терапию с учетом чувствительности бактериальной флоры, а также временно снижена доза или частично отменены иммуносупрессивные препараты (категория IIIa).

Таким образом, развитие раневой инфекции наблюдалось у 4 (15,4%) пациентов. Использование миниинвазивных методов хирургической коррекции показало их высокую эффективность в лечении осложнений категории IIIa, в результате ни в одном случае удаления СИ не потребовалось.

Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений после герниопластики синтетическим эндопротезом в зависимости от выбора ИСТ (рис. 3)

Среди 5 пациентов, получавших двухкомпонентную ИСТ (CNI + «вспомогательный компонент»), лишь у 1 (20%) послеоперационный период протекал без осложнений, у 4 отмечено развитие 5 хирургических осложнений, из них у 3 осложнения были представлены «малой» серомой надсеточного пространства и не требовали проведения медикаментозного лечения. У 1 больного диагностированы образование инфильтрата мягких тканей передней брюшной стенки в области операции, в связи с чем больному увеличили продолжительность антибактериальной терапии (категория II), и рецидивирующая серома, для лечения которой проводились неоднократные пункции (категория IIIa).

Трехкомпонентную ИСТ (CNI + «вспомогательный компонент» + ГК) получали 23 пациента. У 11 (47,9%) пациентов послеоперационный период протекал гладко. У 9 (39,1%) пациентов осложнения (n=7) соответствовали категории I. В 1 (4,3%) случае на 5-е сутки послеоперационного периода по данным УЗИ выявлена серома надсеточного пространства объемом 35 см³, излеченная коррекцией консервативной терапии (категория II). У 2 (8,7%) пациентов отмечено развитие 4 хирургических осложнений категории IIIa, причем в обоих случаях диагностировано инфицирование С.И. Этим больным проведены аспирационное дренирование, массивная антибактериальная терапия и временно снижена доза ИСТ, в итоге эти осложнения полностью излечены.

Полученные результаты не выявили статистически достоверной разницы в частоте хирургических осложнений после герниопластики синтетическим эндопротезом в зависимости от проводимой ИСТ (p>0,05). Частота хирургических осложнений в зависимости от технологии размещения СИ у больных после трансплантации солидных органов представлена в табл. 2.

Статистически достоверно бо́льшая частота развития послеоперационных хирургических осложнений категории IIIa наблюдалась после протезирующей герниопластики по методике inlay (p<0,05), в то время как статистически достоверной разницы в частоте осложнений категории I и II не отмечено (p>0,05).

В контрольной группе послеоперационный период протекал без осложнений у 23 (53,5%) пациентов. Из 25 пациентов осложнения выявлены у 20 (46,5%). К категории I были отнесены «малые» серомы, наблюдавшиеся в 11 (55%) случаях. Как и в основной группе, «малые» серомы были диагностированы посредством УЗИ и не сопровождались клинической симптоматикой, самостоятельно регрессировали к 7—10-м суткам и не требовали проведения дополнительной медикаментозной терапии и/или хирургического вмешательства. Осложнения категории II наблюдались у 5 (25%) пациентов. К ним отнесены «большие» серомы (n=8) и инфильтраты (n=4), которые излечены без хирургической интервенции. У 3 (15%) пациентов отмечены осложнения категории IIIa, для излечения 4 осложнений выполнили хирургические методы коррекции под местной анестезией, «большие» серомы выявлены во всех случаях. Этим пациентам выполнены пункционно-аспирационные методы лечения. Пункции осуществляли под УЗ-наведением каждые 1—2 дня в течение 5—7 дней. Сочетание осложнений категорий II и IIIa (суммарно 3) наблюдались у 1 (5%) больного.

В контрольной группе отмечено 2 случая инфицирования серомы на фоне проведения медикаментозной терапии. У этих больных на 6—8-е послеоперационные сутки появились общие и местные симптомы развития раневой инфекции. В обоих случаях по данным УЗИ выявлены жидкостные скопления над сеткой с признаками реверберации. Этим больным выполнено дренирование пространства над сетчатым имплантом, эвакуирован экссудат объемом 50 и 100 мл соответственно. Пациентам проведены аспирационное дренирование и деэскалационная антибактериальная терапия в течение 9—13 дней до момента удаления дренажных трубок, что привело к излечению больных и не потребовало удаления синтетического эндопротеза.

Анализ частоты хирургических осложнений в зависимости от технологии размещения СИ у больных контрольной группы представлен в табл. 3.

Анализ данных табл. 3 показывает, что статистически достоверной разницы в частоте развития послеоперационных хирургических осложнений в зависимости от технологии размещения СИ нет.

Проведены анализ и сравнение частоты ранних хирургических осложнений у пациентов в основной и контрольной группах. Большинство осложнений в основной группе соответствовало I (n=18) и IIIa (n=12) категории тяжести. На II категорию пришлось 3 осложнения. В контрольной группе структура хирургических осложнений распределилась следующим образом: 11 осложнений относились к категории I, 8 — к категории II, 6 — к категории IIIa (рис. 4).

В основной группе диагностирован 1 (2,4%) случай рецидива ПОВГ через 8 мес после герниопластики СИ по технологии sublay. Причиной рецидива, по всей видимости, явилось несоответствие размера подобранного эндопротеза и грыжевых ворот. Больной повторно оперирован, успешно выполнена реконструктивная герниопластика (sublay) с использованием С.И. При контрольном осмотре через 42 мес после повторной операции данных за рецидив заболевания не получено. За период наблюдения у пациентов контрольной группы рецидивов ПОВГ не отмечено.

Таким образом, частота развития ранних хирургических осложнений и рецидива у больных, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки после трансплантации органов, статистически достоверно не отличалась от таковых у пациентов, не принимающих ИСТ. Анализ полученных результатов в основной группе показал, что «агрессивность» поддерживающей ИСТ не влияет на частоту хирургических осложнений после протезирующей СИ герниопластики. Все осложнения соответствовали легкой и средней степеням тяжести. При необходимости их хирургической коррекции во всех случаях были эффективны миниинвазивные методы лечения. Реконструктивные методы герниопластики с размещением СИ в глубоких слоях мышечно-апоневротического слоя имеют преимущество при выборе способа пластики у больных после трансплантации солидных органов. Ненатяжные способы комбинированной герниопластки должны применяться по строгим показаниям в связи с достоверно бо́льшей частотой развития хирургических осложнений средней степени тяжести. Применение С.И. у больных, перенесших трансплантацию абдоминальных органов, является эффективным и безопасным методом лечения ПОВГ и позволяет снизить частоту рецидива, не вызывая при этом развития тяжелых хирургических осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 7313636@gmail.com