Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Халилов З.Б.

Центральная больница г. Баку, Баку, Республика Азербайджан

Азимов Р.Х.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Калиниченко А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Чинников М.А.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, городская больница №17, Москва;
Городская клиническая больница №2 им. Э. Эфендиева и Медицинский центр "International Medical Centre-2", Баку, Азербайджанская Республика

Пантелеева И.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Видеоэндоскопические вмешательства у больных колоректальным раком

Авторы:

Курбанов Ф.С., Халилов З.Б., Азимов Р.Х., Калиниченко А.Ю., Чинников М.А., Пантелеева И.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 54‑58

Просмотров: 302

Загрузок: 2

Как цитировать:

Курбанов Ф.С., Халилов З.Б., Азимов Р.Х., Калиниченко А.Ю., Чинников М.А., Пантелеева И.С. Видеоэндоскопические вмешательства у больных колоректальным раком. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):54‑58.
Kurbanov FS, Khalilov ZB, Azimov RKh, Kalinichenko AYu, Chinnikov MA, Panteleeva IS. Endoscopic interventions in patients with colorectal cancer: the effect of comorbidities. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(9):54‑58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017954-58

?>

Стремление к выполнению малоинвазивных операций привело к созданию нового направления современной хирургии и онкологии [1—6]. Основа была заложена созданием в 80-е годы хирургического оборудования, сделавшего возможным осмотр брюшной полости и малого таза и проведение хирургических операций с получением изображения на экране монитора. Высокая результативность видеоэндоскопических операций очевидна, их преимущества определяются значительным снижением послеоперационной боли, уменьшением величины кровопотери, сокращением длительности операции, а также сроков послеоперационной реабилитации. В полной мере эти характеристики применимы к видеоэндоскопическим (лапароскопическим) операциям, выполняемым по поводу рака ободочной кишки [7—12]. В то же время существуют, несомненно, различные ограничения для выполнения подобных операций, что активно обсуждается на страницах современной медицинской печати, как отечественной, так и зарубежной. К ограничениям такого рода, в частности, относят наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

В настоящей статье рассмотрено влияние коморбидного фона на возможность и эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки.

Материал и методы

За период с января 2011 г. по март 2017 г. хирургическое лечение было проведено у 98 больных раком ободочной кишки. Среди больных были 47 мужчин и 51 женщина в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 66,8±1,6 года). Лечение больных проводилось на базе Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН (Москва, Российская Федерация).

Опухоли ободочной кишки локализовались в различных ее отделах: рак слепой кишки был выявлен в 19 наблюдениях, восходящего отдела ободочной кишки — в 25, печеночного угла ободочной кишки — в 5, поперечной ободочной кишки — в 2, селезеночного угла ободочной кишки — в 5, нисходящего отдела ободочной кишки — в 13, сигмовидной кишки — в 28 наблюдениях. У одного больного выявлен синхронный рак слепой и сигмовидной кишки. У одной больной опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки. Еще у 2 больных были первично-множественные синхронные опухоли, в том числе рак слепой кишки и правой почки у одного и две опухоли восходящей ободочной кишки разной степени дифференцировки у другого.

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно-дифференцированной аденокарциномой (52%). У 3 больных была выявлена муцинозная аденокарцинома, у 1 — злокачественная мезенхимальная опухоль.

Больные были разделены на две группы в зависимости от характера выполненного вмешательства. В 1-ю группу включены больные, оперированные лапароскопическим методом, во 2-ю — из лапаротомного доступа.

В 1-ю группу вошли 58 больных, в том числе 28 мужчин и 30 женщин в возрасте от 35 до 89 лет (средний возраст 71,6±1,4 года), во 2-ю группу — 40 больных (24 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 65,2±2,3 года). Статистически значимых различий между группами по среднему возрасту больных не было (р>0,05).

При рассмотрении распределения больных в зависимости от стадии опухолевого процесса следует отметить, что во 2-й группе по сравнению с 1-й больные раком ободочной кишки I и II стадий были в меньшинстве, в то время как преобладали больные с III и IV стадиями рака, хотя различия не были достоверны (р>0,05).

Сопутствующие заболевания выявлены у больных обеих групп, в том числе у 90,7% больных 1-й группы и у 83,3% больных 2-й группы (р>0,05). У многих больных, вошедших в исследование, закономерно встречалась железодефицитная анемия, зафиксированная у 32 (55,2%) больных 1-й группы и у 17 (42,5%) больных 2-й группы (р>0,05). У большинства больных отмечалась анемия средней и тяжелой степени, достоверных различий между группами не было.

Распределение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы показано в табл. 1. В 1-й группе было 43 (74,1%) подобных больных, во 2-й — 27 (67,5%). В обеих группах наблюдалось существенное число больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы. Во 2-й группе у несколько меньшего числа больных отмечена симптоматика хронической ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, однако различия не были достоверны (р>0,05).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания сердца, сосудов и кровеносной системы

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта диагностированы у 30 (51,7%) больных 1-й группы и у 14 (35,0%) больных 2-й группы. Разнообразные сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (табл. 2) встречались в обеих группах, различия в их частоте были недостоверны (р>0,05).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта

При оценке иных тяжелых сопутствующих заболеваний выявлены следующие: хроническая обструктивная болезнь легких — у 11,1 и 45,6% больных 1-й и 2-й групп соответственно (р>0,05), сахарный диабет 2-го типа — у 12,3 и 21,1% (р>0,05), мочекаменная болезнь — у 9,3 и 5,6% (р>0,05), доброкачественная гиперплазия предстательной железы — у 5,5 и 5,6% больных (р>0,05).

Таким образом, существенных различий между изучаемыми группами по такому параметру, как частота сопутствующих заболеваний, получено не было. Для дополнительного подтверждения этого факта использованы оценка индекса коморбидности (по Charlson, 1987 г.), а также определение степени риска хирургического вмешательства по классификации Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA). Средний индекс коморбидности в 1-й группе составил 6,9±0,3 (от 2 до 14), во 2-й группе — 7,1±0,7 (от 2 до 18). Различия в исследуемых группах были статистически не значимы (см. рисунок). 3—4-й класс риска по классификации ASA в 1-й группе отмечен у 88,2% больных, во 2-й группе — у 71,4% (р>0,05).

Индекс коморбидности в исследуемых группах.

В 1-й группе ранее перенесли хирургические вмешательства 30 (51,7%) больных, в том числе операции по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза 13 больных. Во 2-й группе ранее оперированных было 13 (32,5%), в том числе на брюшной полости 7 (р>0,05) больных. Характер вмешательств в обеих группах был сходным, больным выполняли главным образом лапароскопические холецистэктомию и аппендэктомию, а также гинекологические операции. Исключение составил один больной из 2-й группы, которому ранее была произведена резекция желудка.

Результаты

Хирургические вмешательства в обеих группах выполняли как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Видеоэндоскопические операции, произведенные у больных раком ободочной кишки 1-й группы, показаны в табл. 3. Плановые операции в этой группе были выполнены у 40 (68,9%) больных, экстренные — у 18 (31,1%) больных. Показаниями к экстренным видеоэндоскопическим вмешательствам послужили острая кишечная непроходимость в 9 наблюдениях, кишечное кровотечение в 8 и сочетание двух этих осложнений в 1 наблюдении.

Таблица 3. Характер видеоэндоскопических хирургических вмешательств (1-я группа)

Операции во 2-й группе (табл. 4) были более разнообразными главным образом за счет экстренных вмешательств, которые потребовались в 11 (27,5%) наблюдениях. Показаниями к экстренным операциям, выполненным из лапаротомного доступа, являлись острая кишечная непроходимость у 5 больных, перфорация опухоли, перитонит (абсцесс) у 4 и кишечное кровотечение у 2 больных.

Таблица 4. Характер хирургических вмешательств из лапаротомного доступа (2-я группа)

Интраоперационное осложнение (внутрибрюшное кровотечение) развилось у одной больной 1-й группы при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии, что потребовало конверсии доступа. Еще в одном наблюдении конверсия была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при резекции кишки. Послеоперационные осложнения отметили у 2 (3,4%) больных, в обоих наблюдениях имела место нижнедолевая пневмония, потребовавшая дополнительного медикаментозного лечения.

Интраоперационных осложнений во 2-й группе не было. Послеоперационные осложнения зафиксированы в 2 (5,0%) наблюдениях. У одного больного раком сигмовидной кишки на фоне ряда тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий) в послеоперационном периоде развилась полиогранная недостаточность, приведшая к летальному исходу. Еще у одного больного развилась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, что потребовало повторных вмешательств.

Обсуждение

Целесообразность использования лапароскопического доступа у больных раком ободочной кишки с тяжелым полиморбидным фоном, особенно старших возрастных групп, обсуждается очень активно на страницах медицинской печати [13—15]. Это вполне объяснимо, так как рост заболеваемости раком ободочной кишки происходит главным образом за счет этих больных. Так, по последним данным, 65—75% больных раком ободочной кишки старше 60 лет, и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [16, 17]. В то же время очевидно, что проблема влияния коморбидного фона на результаты лечения больных колоректальным раком выходит за рамки групп больных старших возрастных категорий. В любом возрасте риск хирургического лечения будет повышен на фоне тяжелого полиморбидного фона и снижения возможностей адаптационных механизмов [12, 18, 19]. Подход авторов к оценке возможностей видеоэндоскопических вмешательств у больных колоректальным раком противоречив, хотя большинство отмечают благоприятные результаты применения этих методик.

N. Ichikawa и соавт. [20] продемонстрировали, в частности, что частота послеоперационных осложнений была сходной у больных колоректальным раком со 2-м и 3-м классами операционного риска (по классификации ASA) при выполнении лапароскопического вмешательства (4,0 и 5,9%), однако существенно меньшей, чем при выполнении открытого вмешательства у больных с 3-м классом операционного риска (31,2%). Авторы делают вывод о большей безопасности лапароскопических вмешательств у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями по сравнению с операциями из лапаротомного доступа. J. Tashiro и соавт. [21, 22] отметили высокую эффективность и безопасность лапароскопических колоректальных резекций у больных с высоким операционным риском без повышения частоты послеоперационных осложнений и увеличения сроков госпитализации. Полученные результаты сходным образом продемонстрировали результаты лапароскопических вмешательств вполне удовлетворительными у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не выявив при этом их существенного отличия по частоте развития от группы больных, оперированных из лапаротомного доступа.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что тяжелый коморбидный фон не стал серьезным ограничением при выборе видеоэндоскопического доступа у больных раком ободочной кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail