Стремление к выполнению малоинвазивных операций привело к созданию нового направления современной хирургии и онкологии [1—6]. Основа была заложена созданием в 80-е годы хирургического оборудования, сделавшего возможным осмотр брюшной полости и малого таза и проведение хирургических операций с получением изображения на экране монитора. Высокая результативность видеоэндоскопических операций очевидна, их преимущества определяются значительным снижением послеоперационной боли, уменьшением величины кровопотери, сокращением длительности операции, а также сроков послеоперационной реабилитации. В полной мере эти характеристики применимы к видеоэндоскопическим (лапароскопическим) операциям, выполняемым по поводу рака ободочной кишки [7—12]. В то же время существуют, несомненно, различные ограничения для выполнения подобных операций, что активно обсуждается на страницах современной медицинской печати, как отечественной, так и зарубежной. К ограничениям такого рода, в частности, относят наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

В настоящей статье рассмотрено влияние коморбидного фона на возможность и эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки.

За период с января 2011 г. по март 2017 г. хирургическое лечение было проведено у 98 больных раком ободочной кишки. Среди больных были 47 мужчин и 51 женщина в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 66,8±1,6 года). Лечение больных проводилось на базе Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН (Москва, Российская Федерация).

Опухоли ободочной кишки локализовались в различных ее отделах: рак слепой кишки был выявлен в 19 наблюдениях, восходящего отдела ободочной кишки — в 25, печеночного угла ободочной кишки — в 5, поперечной ободочной кишки — в 2, селезеночного угла ободочной кишки — в 5, нисходящего отдела ободочной кишки — в 13, сигмовидной кишки — в 28 наблюдениях. У одного больного выявлен синхронный рак слепой и сигмовидной кишки. У одной больной опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки. Еще у 2 больных были первично-множественные синхронные опухоли, в том числе рак слепой кишки и правой почки у одного и две опухоли восходящей ободочной кишки разной степени дифференцировки у другого.

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно-дифференцированной аденокарциномой (52%). У 3 больных была выявлена муцинозная аденокарцинома, у 1 — злокачественная мезенхимальная опухоль.

Больные были разделены на две группы в зависимости от характера выполненного вмешательства. В 1-ю группу включены больные, оперированные лапароскопическим методом, во 2-ю — из лапаротомного доступа.

В 1-ю группу вошли 58 больных, в том числе 28 мужчин и 30 женщин в возрасте от 35 до 89 лет (средний возраст 71,6±1,4 года), во 2-ю группу — 40 больных (24 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 65,2±2,3 года). Статистически значимых различий между группами по среднему возрасту больных не было (р>0,05).

При рассмотрении распределения больных в зависимости от стадии опухолевого процесса следует отметить, что во 2-й группе по сравнению с 1-й больные раком ободочной кишки I и II стадий были в меньшинстве, в то время как преобладали больные с III и IV стадиями рака, хотя различия не были достоверны (р>0,05).

Сопутствующие заболевания выявлены у больных обеих групп, в том числе у 90,7% больных 1-й группы и у 83,3% больных 2-й группы (р>0,05). У многих больных, вошедших в исследование, закономерно встречалась железодефицитная анемия, зафиксированная у 32 (55,2%) больных 1-й группы и у 17 (42,5%) больных 2-й группы (р>0,05). У большинства больных отмечалась анемия средней и тяжелой степени, достоверных различий между группами не было.

Распределение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы показано в табл. 1. В 1-й группе было 43 (74,1%) подобных больных, во 2-й — 27 (67,5%). В обеих группах наблюдалось существенное число больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы. Во 2-й группе у несколько меньшего числа больных отмечена симптоматика хронической ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, однако различия не были достоверны (р>0,05).

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта диагностированы у 30 (51,7%) больных 1-й группы и у 14 (35,0%) больных 2-й группы. Разнообразные сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (табл. 2) встречались в обеих группах, различия в их частоте были недостоверны (р>0,05).

При оценке иных тяжелых сопутствующих заболеваний выявлены следующие: хроническая обструктивная болезнь легких — у 11,1 и 45,6% больных 1-й и 2-й групп соответственно (р>0,05), сахарный диабет 2-го типа — у 12,3 и 21,1% (р>0,05), мочекаменная болезнь — у 9,3 и 5,6% (р>0,05), доброкачественная гиперплазия предстательной железы — у 5,5 и 5,6% больных (р>0,05).

Таким образом, существенных различий между изучаемыми группами по такому параметру, как частота сопутствующих заболеваний, получено не было. Для дополнительного подтверждения этого факта использованы оценка индекса коморбидности (по Charlson, 1987 г.), а также определение степени риска хирургического вмешательства по классификации Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA). Средний индекс коморбидности в 1-й группе составил 6,9±0,3 (от 2 до 14), во 2-й группе — 7,1±0,7 (от 2 до 18). Различия в исследуемых группах были статистически не значимы (см. рисунок). 3—4-й класс риска по классификации ASA в 1-й группе отмечен у 88,2% больных, во 2-й группе — у 71,4% (р>0,05).

В 1-й группе ранее перенесли хирургические вмешательства 30 (51,7%) больных, в том числе операции по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза 13 больных. Во 2-й группе ранее оперированных было 13 (32,5%), в том числе на брюшной полости 7 (р>0,05) больных. Характер вмешательств в обеих группах был сходным, больным выполняли главным образом лапароскопические холецистэктомию и аппендэктомию, а также гинекологические операции. Исключение составил один больной из 2-й группы, которому ранее была произведена резекция желудка.

Хирургические вмешательства в обеих группах выполняли как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Видеоэндоскопические операции, произведенные у больных раком ободочной кишки 1-й группы, показаны в табл. 3. Плановые операции в этой группе были выполнены у 40 (68,9%) больных, экстренные — у 18 (31,1%) больных. Показаниями к экстренным видеоэндоскопическим вмешательствам послужили острая кишечная непроходимость в 9 наблюдениях, кишечное кровотечение в 8 и сочетание двух этих осложнений в 1 наблюдении.

Операции во 2-й группе (табл. 4) были более разнообразными главным образом за счет экстренных вмешательств, которые потребовались в 11 (27,5%) наблюдениях. Показаниями к экстренным операциям, выполненным из лапаротомного доступа, являлись острая кишечная непроходимость у 5 больных, перфорация опухоли, перитонит (абсцесс) у 4 и кишечное кровотечение у 2 больных.

Интраоперационное осложнение (внутрибрюшное кровотечение) развилось у одной больной 1-й группы при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии, что потребовало конверсии доступа. Еще в одном наблюдении конверсия была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при резекции кишки. Послеоперационные осложнения отметили у 2 (3,4%) больных, в обоих наблюдениях имела место нижнедолевая пневмония, потребовавшая дополнительного медикаментозного лечения.

Интраоперационных осложнений во 2-й группе не было. Послеоперационные осложнения зафиксированы в 2 (5,0%) наблюдениях. У одного больного раком сигмовидной кишки на фоне ряда тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий) в послеоперационном периоде развилась полиогранная недостаточность, приведшая к летальному исходу. Еще у одного больного развилась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, что потребовало повторных вмешательств.

Целесообразность использования лапароскопического доступа у больных раком ободочной кишки с тяжелым полиморбидным фоном, особенно старших возрастных групп, обсуждается очень активно на страницах медицинской печати [13—15]. Это вполне объяснимо, так как рост заболеваемости раком ободочной кишки происходит главным образом за счет этих больных. Так, по последним данным, 65—75% больных раком ободочной кишки старше 60 лет, и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [16, 17]. В то же время очевидно, что проблема влияния коморбидного фона на результаты лечения больных колоректальным раком выходит за рамки групп больных старших возрастных категорий. В любом возрасте риск хирургического лечения будет повышен на фоне тяжелого полиморбидного фона и снижения возможностей адаптационных механизмов [12, 18, 19]. Подход авторов к оценке возможностей видеоэндоскопических вмешательств у больных колоректальным раком противоречив, хотя большинство отмечают благоприятные результаты применения этих методик.

N. Ichikawa и соавт. [20] продемонстрировали, в частности, что частота послеоперационных осложнений была сходной у больных колоректальным раком со 2-м и 3-м классами операционного риска (по классификации ASA) при выполнении лапароскопического вмешательства (4,0 и 5,9%), однако существенно меньшей, чем при выполнении открытого вмешательства у больных с 3-м классом операционного риска (31,2%). Авторы делают вывод о большей безопасности лапароскопических вмешательств у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями по сравнению с операциями из лапаротомного доступа. J. Tashiro и соавт. [21, 22] отметили высокую эффективность и безопасность лапароскопических колоректальных резекций у больных с высоким операционным риском без повышения частоты послеоперационных осложнений и увеличения сроков госпитализации. Полученные результаты сходным образом продемонстрировали результаты лапароскопических вмешательств вполне удовлетворительными у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не выявив при этом их существенного отличия по частоте развития от группы больных, оперированных из лапаротомного доступа.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что тяжелый коморбидный фон не стал серьезным ограничением при выборе видеоэндоскопического доступа у больных раком ободочной кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.