В настоящее время у больных с перитонитом для прогнозирования его исхода и определения лечебной тактики широко используют различные системы количественного измерения индивидуального фактора риска: MPI (Мангеймский индекс перитонита) [1], APACHE II [2], MODS [3], SOFA [4], шкалу индекса брюшной полости (ИБП) [5].

Анализ с использованием этих систем основан на подсчете баллов, оценивающих какой-либо клинический (MPI), клинико-биохимический (APACHE II, MODS, SAPS) либо патоморфологический (ИБП) показатель, принимаемый во внимание в основном при прогнозировании необходимости проведения релапаротомии по требованию. Оценка прогностических способностей этих систем показала, что только шкалы APACHE II и MPI вносят независимый вклад в прогнозирование исхода перитонита (отношение шансов 6,7 и 9,8 для APACHE II и MPI соответственно) [6, 7]. Однако ни одна из шкал не дает возможности получить индивидуальный прогноз.

Сопоставление данных литературы заставляет нас сомневаться в достоверности прогноза исхода перитонита по шкале MPI. Так, Y. Kusumoto и соавт. [8], оценивая надежность MPI при прогнозировании исхода перитонита у 108 больных, получили показатель летальности, равный 3,8% при 26 баллах и менее и 41,0% при 26 баллах и более.

A. Billing и соавт. [9], проведя мультицентровое исследование (2003 больных) в семи центрах Европы, пороговым значением оценки считали 26 баллов MPI. Для этого значения средняя чувствительность теста составила 86% (54—98%), средняя специфичность — 74% (58—97%), точность прогнозирования летального исхода — 83%. При оценке тяжести состояния больного по MPI менее 21 балла средний показатель летальности составил 2,3%, при оценке 21—29 баллов — 22,5%, при оценке более 29 баллов — 59,1%. В исследовании, проведенном A. Qureshi и соавт. [10], оценка менее 21 балла показала летальность 1,9%, оценка от 21 до 29 — 21,9%, при оценке 30 баллов и более летальность достигала 28,1%. При оценке по шкале MPI 26 баллов и более вероятность летального исхода составила 28,1%, тогда как при оценке менее 26 баллов — 4,3%.

При проспективном исследовании (101 пациент с перитонитом) A. Malik и соавт. [11] выявили, что при оценке по шкале MPI менее 15 баллов летальность отсутствовала, при 16—25 баллах она составила 4%, при оценке более 25 баллов — 82,3%.

Нами составлена сводная таблица летальности при перитоните в зависимости от балла MPI по данным восьми независимых исследований (табл. 1).

Как мы видим, при одних и тех же параметрах оценки летальный исход, по данным разных авторов, наступает с различной вероятностью, причем эта разница достигает 50%.

Такую разницу в результатах лечения больных с перитонитом невозможно объяснить оснащенностью и качеством лечения в различных клиниках, поскольку эти исследования проводили в крупных многопрофильных лечебных учреждениях мира. Вероятно, различия в уровне летальности в зависимости от показателя MPI обусловлены различным распределением больных с учетом причины перитонита. К сожалению, авторы в своих работах, как правило, не дают четкого распределения больных по основному диагнозу. Ведь ясно, что при одинаковом показателе MPI летальность в группе больных с острым деструктивным аппендицитом будет меньше, чем, например, в группе больных с деструктивным панкреатитом в стадии гнойных осложнений или с тромбозом мезентериальных сосудов.

Таким образом, на наш взгляд, для оценки результатов лечения и проведения научных исследований MPI можно использовать только у больных с одинаковой причиной развития перитонита. Поскольку составление шкал прогнозирования исхода перитонита для каждой из его причин нецелесообразно, мы считаем допустимым для точности исследования учитывать наличие или отсутствие угрожающей жизни органной недостаточности.

Цель работы — создание достоверной системы оценки тяжести и прогнозирования исхода перитонита.

Работа основана на анализе результатов лечения 131 больного (основная группа), поступившего на лечение в клинику факультетской хирургии РУДН в 2015—2016 гг. Мужчин было 62, женщин — 69 (соотношение 1:1,1). Средний возраст составил 55±14,6 года. Причиной перитонита были деструктивные формы острого аппендицита, холецистита, перфоративные гастродуоденальные язвы, перфорация тонкой и толстой кишки различного (в том числе и опухолевого) генеза. Летальность составила 6,1% (умерли 8 больных). У 6 больных причиной смерти стала полиорганная недостаточность, у 2 — раковая кахексия. Наиболее часто причиной перитонита являлся острый аппендицит — 38,9% всех больных. Контрольную группу составили 216 больных с перитонитом, поступивших в клинику факультетской хирургии РУДН и Республиканскую больницу Республики Абхазия.

Нами проведен анализ 75 клинических и лабораторных показателей, помогающих определять исход перитонита. Вероятность события определяли по общепринятой формуле: P(E)=m/n, где Р (Е) — коэффициент вероятности события, m — число случаев летального исхода, n — общее число больных.

Исследование показало, что наибольшее значение в исходе перитонита имеют выраженность синдрома системного воспалительного ответа [SIRS 3—4 от Р (Е) 0,75—1,0] и наличие органной недостаточности [Р (Е)=0,8]. Пол и возраст не были значимыми прогностическими факторами (вероятность события менее 0,1).

На основании выбора наиболее значимых факторов риска смерти нами была создана комбинированная система оценки тяжести перитонита (КСП), включающая как клинические, так и лабораторные параметры. Система дополнена оценкой по SIRS. В создании системы мы ориентировались на легко определяемые параметры, доступные практически в любом хирургическом стационаре.

Наличие органной недостаточности определяли по qSOFA (упрощенная система SOFA), включающей три простых показателя: 1) частоту дыханий 22 и более в минуту; 2) систолическое давление 100 и менее мм рт.ст.; 3) нарушение сознания. Органную недостаточность фиксировали при 2 и более баллах по qSOFA. Под сепсисом понимали наличие инфекции в сочетании с органной недостаточностью (qSOFA 2 или 3) [15]. В результате исследования наша система получила вид, представленный в табл. 2.

Вероятность летального исхода в зависимости от балла комбинированной системы прогнозирования исхода перитонита (КСП) представлена в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что пороговое значение КСП (вероятность летального исхода более 50%) составляет 8 баллов. При 15 баллах и более вероятность смерти абсолютна.

С помощью построения ROC-кривой проведен сравнительный анализ чувствительности Sn (Sensitivity), специфичности Se (Specificity) и точности (ACC) КСП, MPI, APACHE II и qSOFA в определении вероятности летального исхода при перитоните. Пороговые значения (риск летального исхода более 50%) для КСП, APACHE II, qSOFA и MPI составили 8, 27, 3 и 31 балл соответственно.

Графически количественную интерпретацию ROC-кривой дает показатель AUC (площадь под ROC-кривой) — площадь, ограниченная ROC-кривой и осью доли ложных положительных классификаций. Чем выше показатель AUC, тем качественнее классификатор [16] (см. рисунок).

Как видно из табл. 4, чувствительность, специфичность и точность КСП достоверно выше таковых MPI и APACHE II (p<0,05). Нет статистически значимых различий в достоверности КСП и qSOFA (p>0,05). В сравнительном ROC-анализе шкала КСП с AUC 99,4% продемонстрировала себя в качестве достоверного метода прогнозирования летального исхода (р<0,05).

Точность показателей КСП была проверена при определении вероятности летального исхода в контрольной группе (216 больных с перитонитом). По всем параметрам (Sn, Se, AUC, PPV, NPV, LR, ACC) результаты подсчета по шкале КСП в контрольной группе совпали с таковыми в экспериментальной группе (p>0,05, различие статистически незначимо).

Из таблиц и рисунка видно, что чувствительность, специфичность и точность КСП, анализируемые по ROC-кривой, составили 93,3, 99,7 и 98,9% соответственно, что превышает аналогичные показатели других анализируемых систем прогноза. Это показывает, что наиболее прогностически значима в оценке возможности летального исхода шкала КСП.

Таким образом, комбинированная система прогнозирования исхода перитонита (КСП) является специфичной, включающей легко определяемые параметры для оценки вероятности летального исхода при вторичном перитоните. Увеличение количества баллов КСП связано с неблагоприятным прогнозом, определяющим тактику и методы лечения. Чувствительность, специфичность и точность КСП, анализируемые по ROC-кривой, составили 93,3, 99,7 и 98,9% соответственно, что превышает аналогичные показатели MPI и APACHE II (p<0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.