Колоректальный рак занимает третье место среди лидирующих причин смерти в развитых странах, в том числе в России. Рост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки в России с 2004 по 2009 г. составил 11,1% у мужчин и 11,4% у женщин [1—3]. Среди всех случаев рака толстой кишки, правые отделы ободочной кишки поражаются у 31% больных [4].

Исторически проблема развития локорегионарного рецидива после лечения правостороннего рака ободочной кишки никогда не стояла настолько остро, как при лечении рака прямой кишки. В свое время высокая частота локорегионарного рецидивирования при лечении рака прямой кишки потребовала разработки и внедрения принципов ТМЕ. С момента публикации R. Heald работы, посвященной мезоректумэктомии, положение значительно улучшилось, что постепенно в корне изменило ситуацию. Частота рецидивирования при лечении рака прямой кишки в некоторых клиниках стала ниже, чем при лечении рака правой половины ободочной кишки [5, 6].

Ключевое значение в этой области имеет работа W. Hohenberger и соавт., опубликованная в 2009 г. и предлагающая решение проблемы с помощью техники тотальной мезоколонэктомии (complete mesocolon excision, CME) с высокой перевязкой питающих сосудов [7]. Технические принципы СМЕ сходны с ТМЕ, применяющейся при хирургическом лечении рака прямой кишки. Основная цель СМЕ состоит в резекции пораженного отдела ободочной кишки и соответствующего отдела брыжейки с регионарными лимфатическими узлами, заключенным в неповрежденной висцеральной фасции. Поскольку удаляемые лимфоузлы потенциально могут содержать метастазы рака кишки, большое значение имеет соблюдение целостности висцеральной фасции, покрывающей отдел брыжейки с удаленной кишкой и препятствующий распространению клеток опухоли по брюшной полости во время операции. Очень важно также соблюдение принципа максимально высокой перевязки питающих сосудов для того, чтобы удалить наибольшее количество локорегионарных лимфоузлов, потенциально пораженных метастазами [8]. Как предполагает W. Hohenberger, повышается радикальность процедуры СМЕ по сравнению со стандартной правосторонней гемиколэктомией. Кроме того, большее количество удаленных лимфатических узлов ведет к повышению точности патологического стадирования, что увеличивает число пациентов с III стадией, нуждающихся в назначении адъювантной химиотерапии и потенциально ведет к увеличению выживаемости [7, 8].

Цель настоящего исследования — установление безопасности и преимуществ мезоколонэктомии с D3 лимфодиссекцией у больных, локализованным первично операбельным раком правой половины ободочной кишки. Представленная статья включает результаты этапа исследования, посвященного оценке возможности выполнения указанной методики, переносимости и непосредственных результатов лечения.

В период с ноября 2015 г. до декабря 2016 г. в отделении проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России 39 пациентам с I—III стадиями рака правой половины ободочной кишки была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с тотальной мезоколонэктомией (СМЕ) и D3 лимфодиссекцией. Всем больным перед операцией выполнялся комплекс исследований, включающий колоноскопию с биопсией опухоли, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, анализ сывороточной концентрации РЭА и СА 19.9, ЭГДС. Опухолями правой половины ободочной кишки признавались опухоли, локализованные в слепой кишке, восходящем отделе, печеночном изгибе и правой половине поперечной ободочной кишки. Больные были оперированы с использованием как лапаротомного, так и лапароскопического доступа. Мобилизация правого фланга ободочной кишки проводилась как медиолатеральным способом, так и латеромедиальным. Объем D3 лимфодиссекции предусматривал полное удаление всех локорегионарных лимфоузлов (согласно классификации Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum): паракишечную группу N1 (201, 211, 221), промежуточную группу N2 (202, 212, 222) и центральные лимфоузлы группы N3 (203, 213, 223) (рис. 1) [9].

Объем лимфодиссекции, равно как и уровень пересечения питающих сосудов, был одинаковым для всех стадий заболевания. Для каждого пациента фиксировались такие показатели, как локализация опухоли, глубина инвазии (индекс Т), количество и состояние локорегионарных лимфоузлов (индекс N), наличие предоперационной подготовки толстой кишки, вариант мобилизации правых отделов ободочной кишки, хирургический доступ, продолжительность операции, объем кровопотери, продолжительность послеоперационной лимфореи, время до начала приема жидкой и твердой пищи, время до полной активизации пациента, длительность послеоперационного пребывания в клинике. Помимо указанных переменных, фиксировались демографические показатели пациентов. Больным III стадией назначалась адъювантная химиотерапия.

Дизайном исследования предусмотрено контрольное наблюдение каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции и каждые 6 мес в течение последующих 3 лет. Контрольное наблюдение включает УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной полости, исследование сывороточной концентрации онкомаркеров РЭА и СА 19.9. Контрольная колоноскопия выполняется через 1 год после операции.

Нативный препарат фотографировался и окрашивался чернилами с обеих сторон. По непокрашенным участкам устанавливалась целостность фасции и качество мезоколонэктомии (Grade 1—3). Образцы фиксировались в 10% растворе формалина в течение 48 ч. Фиксированные образцы также фотографировались с обеих сторон перед проведением серийных срезов с интервалом 3—5 мм через сегмент кишки с опухолью. Срезы заливались парафином с последующей нарезкой микротомом и окрашиванием гематоксилином/эозином для гистологического исследования. Все доступные лимфоузлы извлекались из жировой ткани брыжейки во время секции удаленного препарата. Специальные методы химического клиринга лимфоузлов не использовались. Извлеченные лимфоузлы картировались в соответствии с принятой классификацией Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum [9] (рис. 2).

Статистический анализ проведен с применением программы статистической обработки данных Statistica 8.0. и выполнен с использованием одностороннего теста ANOVA. Показатели охарактеризованы методами описательной статистики. Для проверки различий между группами использовались тесты χ². Во всех анализах установлен 5% уровень значимости и двусторонний расчет р (различия принимаются значимыми при значении p<0,05).

В табл. 1 представлена характеристика 39 пациентов, которым выполнена радикальная правосторонняя гемиколэктомия с D3 лимфодиссекцией и соблюдением принципов СМЕ.

Среднее количество удаленных лимфоузлов для обследованных пациентов составляет 30,0±20,4 (4—102). При этом среднее количество пораженных метастазами лимфоузлов составляет 2,34±4,1 (0—16). Среднее количество удаленных паракишечных лимфоузлов достигает 13,7±8 (1—33), метастазы обнаружены в среднем в 1,1±2,7 (0—13) лимфоузлов. Среднее количество удаленных промежуточных лимфоузлов составило 10,7±6,9 (1—31), метастазы в промежуточных группах лимфоузлов обнаружены в среднем в 0,4±0,9 (0—4) лимфоузлах. Среднее количество удаленных центральных лимфоузлов составляет 6,0±4,0 (0—14). Метастазы не были выявлены ни в одном из удаленных лимфоузлов центральной группы. В табл. 2 представлено частотное распределение поражения различных групп локорегионарных лимфоузлов в зависимости от глубины инвазии опухоли.

Представленная табл. 2 характеризует нарастание частоты поражения локорегионарных групп лимфоузлов с увеличением глубины инвазии первичной опухоли. Однако в проведенном исследовании не было обнаружено ни одного случая поражения центральной группы лимфоузлов (203, 213, 223) независимо от величины индекса pT.

Медиана продолжительности лимфореи после выполнения D3 лимфодиссекции составляет 5 дней (от 1 до 13 дней). Активная перистальтика восстанавливалась через 1,47±0,5 сут после лапаротомного доступа и через 1,23±0,43 сут после лапароскопического доступа (р=0,1201).

Все пациенты получали первое жидкое питание в пределах 6—12 ч после вмешательства. Начало приема твердой пищи было обусловлено в первую очередь темпом восстановления полноценной перистальтики и не зависело от варианта хирургического доступа. Установлено, что среди больных, оперированных открытым доступом, прием твердой пищи в пределах 12—24 ч не начат ни у одного пациента. 80% пациентов начинали прием твердой пищи через 2 сут и 20% — через 3 сут после операции. Несмотря на отсутствие достоверных различий между темпами восстановления перистальтики при использовании лапаротомного или лапароскопического доступа, при лапароскопическом варианте вмешательства 40% пациентов начинали прием твердой пищи через 12—24 ч после операции, 50% — через 2 сут и 10% пациентов начинали полноценное питание через 3 сут после оперативного вмешательства.

Продолжительность периода восстановления полной активности после правосторонней гемиколэктомии с D3 лимфодиссекцией составляет от 2 до 3 сут и зависит от варианта оперативного доступа. Среди больных, оперированных лапаротомным доступом, 10% восстановили полную активность через 2 сут и 90% — через 3 сут после вмешательства. Медиана времени полного восстановления активности составляет 3,05 сут. При использовании лапароскопического варианта оперативного вмешательства период восстановления полноценной активности у 90% пациентов составлял 2 сут, тогда как 3 сут требовалось лишь 10% больных, медиана составила 2,27 сут. Различия между группами статистически достоверны (р=0,0001).

В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: эвентрация (II степень по Clavien—Dindo) у 1 пациента (2,56%), формирование лимфоцеле (I степень по Clavien—Dindo) — у 1 (2,56%) пациента, что повлекло за собой необходимость смены плана антибиотикотерапии и увеличение продолжительности пребывания в клинике. Кроме того, отмечено формирование лимфоцеле у 1 пациента после проведения лапароскопического вмешательства и длительной лимфореи в течение 13 дней (III степень по Clavien—Dindo). Этому пациенту выполнено повторное вмешательство в объеме ревизии и дренирования брюшной полости. В табл. 3 отражена сравнительная частота осложнений в зависимости от дренирования брюшной полости после оперативного вмешательства.

В группе пациентов, которым не устанавливался дренаж в брюшную полость после правосторонней гемиколэктомии, отмечен только 1 (2,56%) случай формирования лимфоцеле, тогда как у больных с дренированием также отмечен 1 (2,56%) случай развития лимфоцеле. Учитывая небольшое общее количество пациентов без дренирования, в полной мере оценить безопасность этого подхода будет возможно при увеличении количества наблюдений.

Тромбоз суральных вен (II степень по Clavien—Dindo) диагностирован у 1 (5,8%) пациента. Плеврит диагностирован у 1 (5,8%) больного и пневмония в послеоперационном периоде также выявлена у 1 (5,8%) больного. Статистических различий в частоте послеоперационных осложнений между группами с различными вариантами хирургического доступа не отмечено.

По результатам патоморфологического исследования всем пациентам с III стадией заболевания была рекомендована адъювантная химиотерапия. 86% больных этой группы химиотерапия была проведена по месту жительства. 14% больных с III стадией не получили адъювантную химиотерапию по различным причинам. Больным с I и II стадиями рекомендовано динамическое наблюдение.

В настоящее время, в эпоху активного развития персонализированной медицины, рак ободочной кишки больше не рассматривается как единообразная для всех пациентов патология. Современные исследования в онкологии сосредоточены на разработке наиболее эффективных методов лечения на основании результатов достижений в области генетических и молекулярных механизмов канцерогенеза. J. Bufill и соавт. впервые начали описывать особенности колоректального рака в зависимости от анатомической локализации [20]. Это была одна из первых попыток классификации колоректального рака на основании клинических данных, свидетельствующих о различиях в заболеваемости и результатах лечения между правосторонней и левосторонней локализациями рака толстой кишки. Последующие исследования описали четкие различия в эпидемиологии, патогенезе, генетических и эпигенетических изменениях, а также результатах лечения в зависимости от анатомической локализации опухоли. В настоящее время существует устойчивое мнение о том, что анатомическая локализация является важным фактором в прогнозе результатов лечения колоректального рака [11].

Позднее в нескольких крупных исследованиях были уточнены потенциальные различия между правосторонним и левосторонним раком ободочной кишки. В исследовании F. Benedix и соавт. установлено, что отдаленные метастазы возникают чаще при левосторонней локализации рака, однако выживаемость значительно ниже при правосторонней локализации рака ободочной кишки при проведении сравнения с учетом стадии заболевания [12]. Аналогичным образом R. Meguid и соавт. при исследовании 70 000 пациентов из базы данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) установили, что при правосторонней локализации рака ободочной кишки показатели выживаемости на 5% меньше, чем при левосторонней локализации [13]. В нескольких исследованиях также обнаружены сходные результаты, а опубликованные данные свидетельствуют о лучшей общей выживаемости при левосторонней локализации рака ободочной кишки [3, 14, 15].

Указанные особенности правостороннего рака ободочной кишки требуют переосмысления классического способа хирургического лечения, рутинно выполняемого в объеме стандартной или расширенной правосторонней гемиколэктомии [3, 16].

При хирургическом лечении колоректального рака тотальная мезоколонэктомия, мультивисцеральная резекция опухолей cT4 единым блоком и предотвращение разрывов или разрезов опухоли были приняты в качестве общих хирургических принципов уже в течение более 20 лет. В последнее время особенно важное значение придается соблюдению циркулярной границы резекции [17], а также качеству выполнения диссекции вдоль фасциальной поверхности брыжейки [2, 7, 18, 19]. Висцеральная фасция заключает в себе брыжейку ободочной кишки и продолжается дистально, переходя в мезоректальную фасцию. Соблюдение правильной плоскости диссекции при выполнении СМЕ значительно влияет на результат лечения рака ободочной кишки.

Существует ряд работ [19—23], указывающих на увеличение количества удаляемых регионарных лимфоузлов при использовании техники ПГКЭ+D3, варьирующее в среднем от 18 до 46. Увеличение количества удаляемых лимфоузлов реализуется в практическом отношении увеличением показателей выживаемости, независимо от их метастатического поражения [24, 25]. В нескольких опубликованных к настоящему времени исследованиях показано увеличение общей выживаемости, безрецидивной выживаемости и снижение частоты локорегионарного рецидивирования при использовании СМЕ+D3 по сравнению со стандартной методикой [20, 25, 26]. В работе W. Hohenberger [14] показано, что при достижении количества удаленных лимфоузлов более 28 при ПГКЭ СМЕ+D3, 5-летняя скорректированная выживаемость достоверно увеличивается с 90,7 до 96,3%. Кроме того, существует статистически недостоверная, но выраженная тенденция к увеличению выживаемости у больных раком ободочной кишки III стадии с поражением локорегионарных лимфоузлов. При увеличении количества удаляемых лимфоузлов более 28 5-летняя скорректированная выживаемость повышается с 64,6 до 71,7% [7].

В чем же состоит принципиальное отличие стандартной правосторонней гемиколэктомии (ПГКЭ) с объемом лимфодиссекции D2 от ПГКЭ с лимфодиссекциией D3? Несмотря на то что при выполнении стандартной ПГКЭ рекомендовано высокое пересечение питающих сосудов, четких клинических рекомендаций на этот счет не существует и вопрос места пересечения сосудов при лимфодиссекции D2 каждый хирург решает самостоятельно. Обычно брыжейка пересекается посередине, на уровне промежуточных лимфатических узлов [1].

Хирургический подход в обоих случаях состоит в строгом следовании диссекции в анатомическом слое (называемом также эмбриологическим слоем) и отделение фасции Тольда от фасции Героты с соблюдением интактности висцеральной фасции, заключающей опухоль и ее основные лимфодренажные структуры. Поверхность мезоколона не должна быть повреждена, так как метастатические опухолевые депозиты могут располагаться непосредственно под фасцией мезоколона и ее вскрытие ведет к высокому риску распространения опухоли. Основной целью является полная мобилизация брыжейки, покрывающей переднюю поверхность головки поджелудочной железы.

При обеих вариантах лимфодиссекции протяженность резекции одинакова. И D2, и D3 варианты являются правосторонней гемиколэктомией. Подвздошная кишка пересекается на 5—10 см от слепой кишки. При раке слепой или восходящей кишки производится центральное лигирование правых ветвей средних ободочных сосудов и толстая кишка пересекается проксимальнее уровня средних ободочных сосудов. Рак печеночного изгиба или проксимальной части поперечной ободочной кишки требует полного центрального лигирования средних ободочных артерии и вены с резекцией поперечной ободочной кишки ближе к селезеночному изгибу, а также центрального лигирования желудочно-сальниковых артерии и вены.

Главное различие между вариантами лимфодиссекции (D2 и D3) состоит в оставлении или удалении жировой ткани с лимфатическими структурами в проекции корня брыжейки ободочной кишки, которая покрывает переднюю поверхность верхней брыжеечной артерии и вены, а также жировой ткани, окружающей среднюю ободочную артерию. Это требует дополнительной экспозиции и скелетизации правой и передней поверхности верхней брыжеечной вены, включая хирургический ствол. При этом удаляется жировая ткань, покрывающая верхнюю брыжеечную артерию, и лигируются и пересекаются питающие сосуды у их основания с оставлением только коротких сосудистых культей и сохранением нервных сплетений, расположенных непосредственно вокруг верхней брыжеечной артерии и аорты. Препарат извлекается в виде единого блока с неповрежденной висцеральной фасцией, содержащий все кровеносные сосуды, а также лимфатические сосуды и узлы, которые потенциально могут быть поражены метастазами. Финальный этап контроля качества выполнения мезоколонэктомии — послеоперационная оценка препарата патологом.

Выполнение процедуры ПГКЭ в варианте СМЕ и D3 лимфодиссекцией несколько более травматично для пациента по сравнению с ПГКЭ с лимфодиссекцией в стандартном объеме. Помимо большей травматичности, увеличивается продолжительность оперативного вмешательства. В нашем исследовании медиана этого показателя составила 180 мин, в диапазоне от 130 до 260 мин для операций, выполненных лапароскопическим доступом. При использовании лапаротомного доступа отмечено меньшее значение средней продолжительности оперативного вмешательства, составляющее 120 мин (от 90 до 280) (р=0,0056). Эти различия обусловлены технологическими характеристиками лапароскопических операций, а также особенностями периода становления методики в клинике. Продолжительность ПГКЭ в варианте СМЕ, по данным различных публикаций, колеблется от 150 до 220 мин и эти данные аналогичны результатам нашего исследования [12, 23, 27—29].

По данным литературы [20, 30, 31], частота послеоперационных осложнений при выполнении СМЕ+D3 не превышает показателей после выполнения стандартной ПГКЭ. В практическом отношении мы можем наблюдать лишь увеличение продолжительности периода лимфореи, максимальная длительность которой в нашем исследовании достигала 13 сут, при медиане 5 сут. Продолжительную послеоперационную лимфорею, в свете особенностей технологии проведения данной операции, не следует в полной мере относить к осложнениям операции, а скорее к особенностям течения послеоперационного периода. В этой связи крайне важным представляются меры профилактики продолжительной лимфореи, наиболее эффективным из которых является применение высокоэнергетических инструментов на этапе мобилизации (ультразвуковой диссектор, биполирующие инструменты).

Длительный период лимфореи вынуждает к продолжительному дренированию брюшной полости. У 3 из 39 больных брюшная полость не дренировалась, что привело к образованию в раннем послеоперационном периоде лимфоцеле у 1 из них, что потребовало дополнительной антибиотикотерапии и увеличило длительность пребывания пациента в клинике.

Выраженное клиническое значение имеет использование лапароскопического доступа при выполнении ПГКЭ с СМЕ. Несмотря на большую продолжительность оперативного вмешательства, следует отметить многие положительные стороны этой технологии выполнения хирургического вмешательства, такие как сокращение медианы объема интраоперационной кровопотери (30 мл против 300 мл), недостоверное улучшение темпа послеоперационного восстановления перистальтики и достоверное улучшение полной физической активности пациентов. Помимо указанных особенностей, при выполнении ПГКЭ с СМЕ реализуется такое важное преимущество лапароскопической техники, как прецизионность, позволяющая повысить качество оперативного вмешательства и предупредить возможные осложнения.

Высокое качество СМЕ (Grade III), соблюдение которого удалось добиться в 97,5% случаев, позволяет рассчитывать на лучшие онкологические результаты в отдаленном периоде. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о корреляции между целостностью висцеральной фасции и выживаемостью пациентов [19, 32].

Улучшение онкологических результатов лечения рака правой половины ободочной кишки при выполнении ПГКЭ+СМЕ может быть связано с характерным типом метастазирования колоректального рака, когда метастазы распространяются из первичной опухоли не постепенно, поражая одну группу лимфоузлов за другой и распространяясь от паракишечных (группы 201, 211, 221) через промежуточные (группы 202, 212, 222) к центральным лимфоузлам (группы 203, 213, 223), а «перепрыгивая» промежуточные лимфоузлы брыжейки и попадая непосредственно в центральные лимфоузлы. Согласно опубликованным данным, такой тип метастазирования может быть характерен для 18% больных колоректальным раком [33]. Согласно данным приведенных исследований, центральные лимфоузлы поражаются у 5,1% больных без признаков поражения других групп локорегионарных лимфоузлов. Следуя стандартной технике ПГКЭ и не удаляя центральные лимфоузлы, мы получаем неадекватное стадирование опухоли, а больные лишаются необходимой адъювантной химиотерапии.

По данным литературы [34], частота метастазирования в центральные группы лимфоузлов при правосторонней локализации рака достигает 10% при III и 15% при IV стадиях заболевания. В проведенном исследовании среднее количество удаленных центральных лимфоузлов составило 6,0±4,0, при этом метастатическое поражение не было выявлено ни в одном из удаленных лимфоузлов центральной группы. Ограничениями исследования является небольшой клинический материал и отсутствие контрольной группы.

Методические подходы к улучшению радикальности хирургического способа лечения рака правой половины ободочной кишки такие, как СМЕ и D3 лимфодиссекция, идеологически обоснованы и применение их представляется вполне логичным с анатомических и онкологических точек зрения. Их практическое применение доказало безопасность этих технических подходов и сегодня можно утверждать, что их клиническое использование не приводит к увеличению осложнений послеоперационного периода, а сочетание этих методик с миниинвазивным доступом обеспечивает быструю реабилитацию и укорочение периода пребывания пациентов в клинике.

Полученные на небольшом клиническом материале предварительные данные свидетельствуют о небольшой вероятности поражения центральной 203, 213 и 223 групп лимфоузлов при раке правой половины ободочной кишки, что, тем не менее, требует дальнейшего изучения. Для оценки частоты лимфогенного метастазирования и эффективности методики мезоколонэктомии c D3 лимфодиссекцией необходим дальнейший набор материала и изучение отдаленных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.