Комплексные, многокомпонентные программы медицинской реабилитации — «золотой стандарт» периоперационной терапии в современной абдоминальной хирургии [1, 2]. В середине 90-х годов прошлого века H. Kehlet и соавт. [2] сформулировали ключевые положения концепции ускоренного послеоперационного восстановления (Fast Track Surgery, Enhanced Recovery After Surgery — ERAS). Мультимодальная аналгезия, комплексная нутритивная поддержка, ранняя активизация пациента, отказ от рутинного использования зондов и дренажей — основные составляющие рекомендованных протоколов ERAS. Применение программ ускоренной реабилитации в настоящее время является «золотым стандартом» в колоректальной хирургии, сосудистой хирургии, гинекологии и травматологии [2]. В то же время безопасность и эффективность внедрения стратегии ускоренной послеоперационной реабилитации в практику хирургической панкреатологии до настоящего времени остаются не до конца изученными [3].

Цель исследования — оценка безопасности и клинико-экономической эффективности комплексного протокола послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР).

В исследование включены 73 пациента. Основную группу составили 34 пациента, в процессе периоперационной терапии которых использовали разработанный в клинике протокол ускоренной реабилитации. В ретроспективную группу контроля вошли 39 пациентов. Исследование проводили на базе отделения онкохирургии Лечебно-реабилитационного центра. Критериями включения в исследование были наличие резектабельной опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны без признаков отдаленного метастазирования; физический статус пациентов по шкале ECOG 0—2 балла, степень операционно-анестезиологического риска по классификации американской ассоциации анестезиологов (АSA) не более 3; объем оперативного вмешательства — ПДР со стандартным объемом лимфодиссекции.

Всех пациентов госпитализировали в отделение онкохирургии после комплексного предоперационного обследования, которое выполнялось амбулаторно. Объем оперативного вмешательства в обеих группах — ПДР со стандартным объемом лимфодиссекции. Реконструктивный этап выполняли на одной петле: первично формировали позадиободочный панкреатоэнтероанастомоз, на 10 см дистальнее — позадиободочный гепатикоэнтероанастомоз, на 50—60 см дистальнее которого — впередиободочный гастроэнтероанастомоз. Брюшную полость дренировали одним или двумя (при высоком риске формирования панкреатической фистулы) дренажами, которые устанавливали через контрапертуры в правой боковой области живота к зоне панкреатоеюноанастомоза.

Протокол ускоренной послеоперационной реабилитации соответствовал принципам, изложенным в Европейских рекомендациях, а также в рекомендациях Российского общества хирургов, и включал мультимодальную послеоперационную аналгезию, раннюю энтеральную нутритивную поддержку, применение комплексных программ ЛФК и физиотерапии (табл. 1) [4]. Тактику многокомпонентной аналгезии реализовывали, назначая сочетанное применение анальгетических препаратов разнонаправленного действия с целью одновременной блокады нескольких звеньев ноцицепции (табл. 2). Эффективность обезболивания оценивали согласно числовой шкале боли (NRS — Numeral Rating Scale).

Особенностью послеоперационной нутритивно-метаболической терапии в предложенной нами программе ускоренного восстановления является реализация стратегии раннего энтерального питания, а также отказ от практики предоперационного «голодания». Прием твердой пищи прекращали за 6 ч до операции. Не позднее 2 ч до начала наркоза все пациенты выпивали 200 мл сладкого чая либо сбалансированной сиппинговой смеси (1,2 ккал/мл). Вечером в день операции после экстубации разрешали дробный прием 200 мл воды. С 1-х суток послеоперационного периода разрешали дробный прием жидкости до 300—400 мл в сутки (вода, сладкий чай), со 2-х суток — прием изокалорических питательных смесей (200—400 мл/сут), с 3-х суток — питание хирургическим столом с переходом к общему столу на 5-е сутки. Парентеральное питание рутинно не назначали, ограничиваясь коррекцией волемии сбалансированными растворами кристаллоидов из расчета 20—25 мл на 1 кг массы тела в сутки. Парентеральное питание назначали лишь пациентам с тяжелым послеоперационным гастростазом, рефрактерным к стандартной терапии на протяжении 3 сут.

Основными компонентами программы ЛФК и физиотерапии являлись вертикализация в день операции, ступенчатое ежедневное расширение физической активности с использованием комплекса активно-пассивных упражнений под контролем врача или инструктора ЛФК, активно-пассивные упражнения на аппарате МOTOmed («RECK Medizintechnik», Германия), массаж в электростатическом поле (система HIVAMAT-200, «Physiomed», Германия), магнитно-импульсная терапия (МИТ) на переднюю брюшную стенку аппаратом АМТ 2 АГС (Россия).

Полученные в ходе исследования количественные и качественные данные анализировали с помощью методов описательной и аналитической статистики. Для проверки статистических гипотез использовали методы непараметрической статистики — U-критерий Манна—Уитни, двусторонний точный критерий Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05 (95% уровень значимости). Сбор, хранение и первичную обработку данных осуществляли в пакете программ Excel Microsoft Office 2010, статистический анализ выполняли в среде Statsoft Statistica 6.0.

Демографические и интраоперационные параметры исследуемых групп пациентов отражены в табл. 3. Статистически значимых различий по анализируемым признакам получено не было, что свидетельствует об однородности анализируемых групп.

Раннюю реализацию разработанного реабилитационного протокола обеспечивали в том числе ранним прекращением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) благодаря экстубации непосредственно на операционном столе или после перевода пациента в ОРИТ. Как видно из табл. 4, статистически значимые различия между группами получены как по частоте экстубации на операционном столе, так и по продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде. Благодаря ступенчатой, ежедневной реализации стандартизованного протокола ЛФК послеоперационное восстановление физической активности пациентов основной группы было более полным и быстрым: к 3-м послеоперационным суткам 73,5% пациентов были полностью мобильны в пределах палаты, к 7-м суткам 94,1% пациентов были полностью активны в пределах отделения (p=0,037 и 0,044 соответственно). Большую роль в полной и своевременной реализации разработанной программы послеоперационной ЛФК играл оптимизированный протокол мультимодальной аналгезии. Об эффективности протокола, который применяли в основной группе пациентов, свидетельствуют как приведенные выше различия в динамике восстановления физической активности, так и результаты балльной оценки интенсивности боли.

В группе контроля тактика послеоперационной нутритивной поддержки не была стандартизирована и включала как парентеральное, так и смешанное энтерально-парентеральное питание. В основной группе делали акцент на раннем энтеральном питании. При ретроспективном анализе установлено, что 7 пациентов основной группы и 12 пациентов контрольной группы получали вспомогательное парентеральное питание (p=0,045). Показанием к назначению парентерального питания в основной группе являлся гастростаз, рефрактерный к стандартной терапии на протяжении 3 сут. При анализе выявлено более раннее начало использования в питании как хирургического (p=0,029), так и общего (p=0,007) стола при реализации протокола ускоренной реабилитации. Положительное стимулирующее влияние энтерального питания и магнитотерапии на функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) показано при сравнении групп по упомянутым выше параметрам. Более того, применение раннего перорального энтерального питания не привело к увеличению частоты гастростаза.

Уровень и тяжесть общих и специфических осложнений и летальности в группах не различались, что свидетельствует о безопасности разработанного протокола (см. табл. 4 и 5). Частота осложнений в основной группе составила 58,8%, в группе контроля — 74,3% (p>0,05). Внедрение программы ускоренной послеоперационной реабилитации не привело к повышению частоты повторных госпитализаций (p=0,134). Показанием к повторной госпитализации во всех наблюдениях являлись поздние хирургические осложнения, развившиеся после выписки из стационара.

Летальность в основной группе составила 5,8%, в группе контроля — 7,7% (p=0,678). Причиной летального исхода у пациентов основной группы явились поздние профузные аррозионные кровотечения. В контрольной группе 2 пациента умерли от тяжелого абдоминального сепсиса на фоне панкреонекроза и несостоятельности панкреатодигестивного соустья, 1 пациент — от профузного аррозионного внутрибрюшного кровотечения.

Медиана послеоперационного койко-дня в основной группе составила 13 (9; 16), в группе контроля — 15 (9; 24). Статистически значимых различий в продолжительности пребывания в стационаре не выявлено (p=0,159). При проведении статистического анализа показано, что с продолжительностью нахождения пациента в стационаре коррелировали время начала использования в питании хирургического и общего стола, а также продолжительность абдоминального дренирования. При проведении многофакторного анализа в качестве независимых параметров, определяющих раннюю выписку, выявлены следующие: время начала энтерального питания в послеоперационном периоде (как хирургический, так и общий стол), продолжительность дренирования брюшной полости и послеоперационные осложнения.

Полученные различия в медиане послеоперационного койко-дня позволили оценить экономическую целесообразность внедрения разработанного реабилитационного протокола. Экономическую эффективность определяли путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных основной группы и группы контроля. Основными источниками финансирования деятельности круглосуточного стационара (Лечебно-реабилитационный центр) являлись средства Государственного бюджета и Фонда обязательного медицинского страхования. Затраты на лечение больных определяли на основании среднегодовых расходов. При расчете себестоимости 1 койко-дня оценивали прямые материальные затраты и общехозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисление на заработную плату с последующим расчетом себестоимости оказания детальной медицинской услуги. Полученные результаты свидетельствуют, что ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи вследствие уменьшения длительности лечения пациентов, послеоперационная реабилитация которых проводилась по разработанному нами протоколу, составил на одного больного 16 434 руб. 26 коп., на всех пациентов основной группы — 558 764 руб. 84 коп.

В нашей клинике протоколы ускоренной послеоперационной реабилитации успешно применяют с 2010 г. Первично протокол использовали в общехирургической практике (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика), а также в оперативной колопроктологии. Первичный статистический анализ результатов применения программы ERAS при проксимальной резекции поджелудочной железы продемонстрировал безопасность и клиническую эффективность протокола, что позволило продолжить его применение в ежедневной клинической практике [4].

Комплексная и стандартизированная послеоперационная реабилитация — неотъемлемая часть лечебной программы ведения пациентов, перенесших ПДР в отделении онкохирургии Лечебно-реабилитационного центра. Большинство пациентов относились к старшей возрастной группе (возраст в группах в среднем 61 год и 64 года). Соответственно возрасту уровень коморбидности был довольно высоким и составил по шкале Сharlson 5 баллов (в обеих группах). При интегральной дооперационной оценке физикального статуса по шкалам ASA и ECOG констатирована компенсация стандартных физикальных параметров и сопутствующих заболеваний. Хочется отметить, что возраст пациента не должен быть определяющим в принятии решения как о радикальном оперативном вмешательстве, так и о применении комплексного протокола ускоренной послеоперационной реабилитации. Полученные в нашем исследовании результаты соотносятся с данными исследования M. Coolsen и соавт. [5], посвященного возможности применения реабилитации Fast-Track в старших возрастных группах. На основании статистического анализа авторами показано, что применение стандартизированного периоперационного протокола ускоренной реабилитации эффективно и безопасно у пациентов старше 70 лет. В то же время корректная оценка общего физикального статуса и объективизация тяжести и выраженности сопутствующих заболеваний являются главными параметрами предоперационной оценки. Компенсированный общесоматический статус важен с позиции возможности полной реализации всех компонентов программы ускоренной послеоперационной реабилитации (ERAS).

Разработанный протокол ЛФК является прогрессивным в части, касающейся ранней вертикализации и мобилизации оперированного пациента. Следует подчеркнуть, что реализовать программу ЛФК в полной мере возможно только при адекватном обезболивании. В основной группе на протяжении всего послеоперационного периода обезболивание было более адекватным, чем в группе контроля: медиана 3,5, 2 балла и 1 балл (шкала NRS) на 1, 4 и 7-е сутки после операции соответственно (p=0,025, p=0,03, p=0,01). Полноценная послеоперационная аналгезия обеспечивала полную реализацию программы ЛФК с пошаговым расширением уровня физической активности с 1-х послеоперационных суток. Более того, адекватная послеоперационная аналгезия благоприятно сказывается на общем эмоциональном фоне пациента и повышает его комплаентность ко всем составляющим протокола ERAS. В основной группе реализация разработанного протокола физических упражнений и ступенчатой вертикализации способствовала значительно более раннему восстановлению уровня физической активности.

Практика раннего энтерального питания, реализованная в предложенном лечебно-реабилитационном протоколе, является эффективной и безопасной и не приводит к значимым метаболическим нарушениям. При анализе показано, что начало питания с использованием хирургического стола приходилось в среднем на 3-и послеоперационные сутки в основной группе и в среднем на 4-е сутки в группе контроля (p=0,025). Питание с использованием общего стола начиналось в среднем на 6-е сутки в основной группе и в среднем на 7-е сутки в группе контроля (p=0,007). При лабораторном контроле уровня сывороточного альбумина выявлены статистически значимые различия лишь на 3-и послеоперационные сутки (35 и 30 г/л; p=0,0002). К 7-м послеоперационным суткам различий в уровне сывороточного альбумина не было, что отражает метаболическую эффективность раннего энтерального питания. Немаловажно положительное стимулирующее влияние раннего перорального и энтерального питания на гастроинтестинальную моторику. Указанные закономерности отмечены в целом ряде исследований, посвященных вопросу периоперационной нутритивной поддержки в хирургической гастроэнтерологии [6]. Результаты корреляционного и многофакторного анализа (табл. 6) подтверждают важность раннего начала энтерального питания с позиции максимальной эффективности послеоперационной реабилитации и сокращения сроков пребывания в стационаре.

Вопрос безопасности протокола ускоренной послеоперационной реабилитации при резекции поджелудочной железы до настоящего времени остается дискутабельным. Необходимо отметить, что само по себе внедрение программы ускоренной реабилитации не может привести к снижению уровня послеоперационных осложнений и летальности, так как эти показатели связаны в значительной степени с техникой хирургического вмешательства. Проведенное исследование продемонстрировало безопасность разработанного протокола послеоперационной реабилитации (отсутствие значимых различий в уровне осложнений и летальности). Обращает на себя внимание отсутствие тяжелых хирургических осложнений в основной группе, в то время как в группе контроля тяжелые осложнения развились у 5 пациентов (p=0,038). Однако однозначно трактовать причины указанных различий невозможно с учетом ретроспективного характера исследования и среднего размера выборки. В целом абсолютная частота и распределение по тяжести осложнений соотносятся с данными авторов из ведущих центров хирургической панкреатологии, в том числе и приверженных реабилитации Fast Track [3].

Возможность значимого сокращения койко-дня при реализации программ ускоренной послеоперационной реабилитации продемонстрирована в ряде исследований, в основном в колоректальной хирургии и ортопедии [7]. Несмотря на зачастую непредсказуемое течение послеоперационного периода у пациентов, которым выполнена проксимальная резекция поджелудочной железы, рядом исследований показана возможность сокращения срока пребывания в стационаре при внедрении программ Fast Track. Так, G. Balzano и соавт. [8] отметили уменьшение длительности пребывания в стационаре с 15 до 13 дней (p<0,001). E. Kennedy и соавт. [9] в схожем исследовании продемонстрировали не только сокращение сроков госпитализации, но и более чем двукратное уменьшение затрат на лечение пациента (с 240 242 до 126 566 долларов США; p≤0,0001). Это соотносится с результатами, полученными в нашем исследовании: медиана послеоперационного койко-дня в группах составила 13 (9—16) и 15 (9—24) дней. Несмотря на тот факт, что статистических различий по длительности пребывания в стационаре не получено (p=0,159), анализ верхнего и нижнего квартилей и интерквартильного размаха позволяет сделать вывод о существовании клинически значимых различий в первую очередь с позиций эффективного использования койки в многопрофильном отделении хирургической онкологии. Более того, проведенный клинико-экономический анализ продемонстрировал ориентировочную экономическую эффективность разработанного реабилитационного протокола, равную 558 764 руб. 84 коп. Сокращение времени пребывания в стационаре не привело к статистически значимому увеличению частоты повторных госпитализаций.

Из результатов одно- и многофакторного анализа видно, что наибольший клинический эффект при реализации программы ускоренной послеоперационной реабилитации можно ожидать у пациентов моложе 65 лет, компенсированных соматически и нутритивно, без развившихся хирургических осложнений и при раннем восстановлении функции ЖКТ. Безусловно, некоторые из этих факторов не могут быть модифицированы и корригированы (например, возраст или декомпенсированные сопутствующие заболевания). В то же время ряд факторов могут быть модифицируемы и, следовательно, способствовать эффективной реализации протокола ERAS. Так, тщательное и полное предоперационное обследование, коррекция сопутствующих заболеваний и нутритивной недостаточности являются модифицируемыми дооперационными факторами. Скрупулезная и прецизионная методология хирургического вмешательства, направленная на снижение послеоперационных осложнений, — модифицируемый интраоперационный фактор. Адекватное энтеральное питание, восстановление моторики ЖКТ и отсутствие хирургических осложнений — послеоперационные факторы, при наличии которых можно безопасно планировать раннюю выписку из стационара. Немаловажным является также тот факт, что оптимизация послеоперационного периода (ранее восстановление моторики ЖКТ, восстановление физической активности) обеспечивает психологический комфорт пациента после обширного абдоминального вмешательства. С нашей точки зрения, предоперационное ознакомление пациента с основными позициями программы реабилитации — важный фактор повышения его комплаентности.

Таким образом, программа ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, безопасна и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и случаев летального исхода. Адекватная многокомпонентная послеоперационная аналгезия с комплексным протоколом лечебной физкультуры позволяет обеспечить раннее восстановление физической активности в послеоперационном периоде. Разработанный протокол обладает клиническими преимуществами и экономически эффективен. Сокращение послеоперационного койко-дня позволяет оптимизировать клиническую работу и затраты учреждения на лечение пациентов с опухолями поджелудочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.