Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калиниченко А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Халилов З.Б.

Центральная больница г. Баку, Баку, Республика Азербайджан

Азимов Р.Х.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Пантелеева И.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Лапароскопическая хирургия рака ободочной кишки

Авторы:

Калиниченко А.Ю., Халилов З.Б., Азимов Р.Х., Пантелеева И.С., Курбанов Ф.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7): 14‑17

Просмотров: 711

Загрузок: 10

Как цитировать:

Калиниченко А.Ю., Халилов З.Б., Азимов Р.Х., Пантелеева И.С., Курбанов Ф.С. Лапароскопическая хирургия рака ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7):14‑17.
Kalinichenko AYu, Khalilov ZB, Azimov RKh, Panteleeva IS, Kurbanov FS. Laparoscopic surgery for colon cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(7):14‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017714-17

?>

Введение

Рост заболеваемости колоректальным раком, наблюдаемый в последние десятилетия, является главной причиной постоянного интереса хирургов и онкологов к изучению этой темы [1—4]. Ежегодно в мире выявляют 1 млн больных раком толстой кишки, при этом число смертей превышает 500 тыс. [5]. Рак ободочной и прямой кишок — вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [3, 6].

Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны. Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационной боли, интраоперационной кровопотери, а также сокращением сроков реабилитации больных. Важно, что операции из этого доступа у больных колоректальным раком выполнимы с соблюдением всех онкологических принципов [7—10].

Тем не менее возможность видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки по-прежнему подвергают сомнению многие хирурги и онкологи. В частности, подобные сомнения высказывают в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, раком III—IV стадии, с осложнениями рака. В связи с этим продолжение исследований в этой области и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляются актуальными.

Материал и методы

За период с 2011 по 2016 г. хирургическое лечение было проведено 90 больным со злокачественной опухолью ободочной кишки. Среди больных было 46 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 66,9±1,6 года). Лечение больных проводили на базе Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва (Российская Федерация).

Локализация опухолей в различных отделах ободочной кишки указана в табл. 1. В одном наблюдении опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки. Синхронный рак толстой кишки выявлен у 2 больных: у 1 — слепой и сигмовидной кишок, у 1 — две опухоли восходящей ободочной кишки разной степени дифференцировки — высокодифференцированная аденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированная аденокарцинома. Еще у одного больного были обнаружены первично-множественные синхронные злокачественные опухоли разных органов — слепой кишки и правой почки.

Таблица 1. Локализация опухолей ободочной кишки

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно дифференцированной аденокарциномой (52%). Аденокарцинома высокой степени дифференцировки выявлена у 17% больных, низкой степени дифференцировки — у 29%, муцинозная аденокарцинома — у 3 (2%) больных. Еще у одного больного диагностирована злокачественная мезенхимальная опухоль.

Больным проведено хирургическое лечение как с использованием видеоэндоскопической техники (1-я группа), так и из традиционного лапаротомного разреза (2-я группа).

В 1-ю группу вошли 54 больных, в том числе 25 мужчин и 29 женщин в возрасте от 35 до 89 лет (71,7±1,4 года), во 2-ю группу — 36 больных, в том числе 19 мужчин и 17 женщин в возрасте от 21 года до 89 лет (65,2±2,3 года).

Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса представлено в табл. 2. Во 2-й группе в отличие от 1-й отсутствовали больные раком ободочной кишки I стадии, в то же время преобладали больные с III и IV стадиями рака.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса

Сопутствующие заболевания отмечены у больных обеих групп, в том числе у 90% больных 1-й группы и у 61% больных 2-й группы. Кроме того, у больных 1-й группы были более тяжелые сопутствующие заболевания. Так, у 88,2% больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники, был отмечен 3—4-й класс степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В группе оперированных из традиционного доступа подобных больных было 71,4%.

Осложнения основного заболевания, в том числе потребовавшие экстренного вмешательства, были выявлены у 6 (11,1%) больных 1-й группы и у 8 (22,2%) больных 2-й группы. Характер осложнений показан в табл. 3. Можно видеть, что во 2-й группе они были существенно тяжелее. Так, у 2 больных перфорация опухоли привела к развитию распространенного перитонита, что потребовало экстренного вмешательства, еще у 1 больного опухоль большого размера, помимо симптоматики кишечной непроходимости, вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.

Таблица 3. Осложнения рака ободочной кишки

У больной 74 лет из 2-й группы, поступившей с опухолью слепой кишки с распадом, инфильтрирующей забрюшинную клетчатку и терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией и метастазами в печень, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены, интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли.

В анамнезе у 29 (53,7%) больных 1-й группы были перенесенные операции, в том числе у 13 больных по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза. Во 2-й группе ранее оперированных больных было 11 (30,6%), в том числе на брюшной полости — 7. Характер вмешательств в обеих группах был сходным, больным выполняли, главным образом, лапароскопическую холецистэктомию и/или аппендэктомию, а также гинекологические операции. Исключение составил один больной 2-й группы, которому ранее была выполнена резекция желудка.

Результаты

Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки 1-й группы, показаны в табл. 4. В одном наблюдении операция дополнена герниопластикой по поводу грыжи передней брюшной стенки. Характер операций во 2-й группе отражен в табл. 5. Больной 66 лет, у которой была обнаружена первично-множественная синхронная опухоль слепой кишки и правой почки, произведена сочетанная операция — правосторонние гемиколэктомия и нефрэктомия. Больным с осложнениями рака, помимо резекции соответствующего отдела ободочной кишки, выполнили дополнительно санацию и дренирование брюшной полости.

Таблица 4. Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки

Таблица 5. Операции, выполненные больным раком ободочной кишки из лапаротомного доступа

Интраоперационное осложнение отмечено у одной больной, у которой при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало конверсии доступа. Далее эта больная рассматривалась во 2-й группе. Еще в одном наблюдении конверсия доступа была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при резекции кишки.

В 1-й группе больных послеоперационных осложнений не было, все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Во 2-й группе также, несмотря на тяжесть перенесенного вмешательства, послеоперационных осложнений не наблюдали. Летальных исходов в обеих группах не было.

Обсуждение

Настоящее исследование проводилось с целью оценки клинических параметров, оказывающих непосредственное влияние на возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки. Так, гендерные различия и возрастные параметры в изучаемых группах были сходными, средний возраст больных 1-й группы был даже несколько больше, тем не менее лапароскопическая резекция кишки у них оказалась выполнимой с вполне удовлетворительным результатом и с низкой частотой конверсии. Эти данные подтверждаются другими авторами [8, 11—14]. Не отмечено также существенного влияния тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки.

По мнению ряда авторов, лапароскопическая резекция кишки может быть неэффективной при выраженном спаечном процессе после ранее выполненных вмешательств [11, 15, 16]. Однако не все авторы придерживаются такого мнения [17], кроме того, изучается зависимость частоты конверсий доступа от объема и тяжести ранее выполненной операции. В настоящем исследовании нами не выявлено существенных различий между группами по этому параметру, в 1-й группе значительное число больных ранее были оперированы, что не помешало выполнению видеоассистированного вмешательства по поводу рака ободочной кишки различной локализации.

Реальное влияние на выбор варианта хирургического доступа при операции у больных раком ободочной кишки оказали стадия рака ободочной кишки и наличие тяжелых осложнений. В частности, в 1-й группе рак I и II стадии был зафиксирован более чем у половины больных, в то время как во 2-й группе — менее чем у 20% больных.

Не все авторы одинаково оценивают влияние различных клинических параметров на применение лапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки. В частности, A. Chan и соавт. [11] считают, что на возможность лапароскопической резекции кишки у этих больных не оказывают влияния возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Напротив, наши выводы соотносятся с мнением A. Biondi и соавт. [15], по данным которых основными причинами конверсии доступа были инвазия опухоли в соседние органы (30%), ее размер, а также стадия (21%).

Метаанализ, обобщивший данные 15 исследований, посвященных лечению 5293 больных с опухолями колоректальной зоны, был проведен C. Clancy и соавт. [18], которые показали, что факторы, повышающие риск неудовлетворительных результатов, — это III и IV стадии заболевания и метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы.

Таким образом, по нашим данным, лапароскопическое вмешательство при раке ободочной кишки оказывается возможным у большинства больных, в том числе пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нуждающихся в выполнении сочетанного вмешательства. Ограничения для лапароскопического вмешательства определяются стадией опухоли ободочной кишки и ее осложненным течением заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zaurkhalilov@hotmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail