Лапароскопическая хирургия рака ободочной кишки

Рост заболеваемости колоректальным раком, наблюдаемый в последние десятилетия, является главной причиной постоянного интереса хирургов и онкологов к изучению этой темы [1—4]. Ежегодно в мире выявляют 1 млн больных раком толстой кишки, при этом число смертей превышает 500 тыс. [5]. Рак ободочной и прямой кишок — вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [3, 6].

Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны. Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационной боли, интраоперационной кровопотери, а также сокращением сроков реабилитации больных. Важно, что операции из этого доступа у больных колоректальным раком выполнимы с соблюдением всех онкологических принципов [7—10].

Тем не менее возможность видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки по-прежнему подвергают сомнению многие хирурги и онкологи. В частности, подобные сомнения высказывают в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, раком III—IV стадии, с осложнениями рака. В связи с этим продолжение исследований в этой области и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляются актуальными.

За период с 2011 по 2016 г. хирургическое лечение было проведено 90 больным со злокачественной опухолью ободочной кишки. Среди больных было 46 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 66,9±1,6 года). Лечение больных проводили на базе Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва (Российская Федерация).

Локализация опухолей в различных отделах ободочной кишки указана в табл. 1. В одном наблюдении опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки. Синхронный рак толстой кишки выявлен у 2 больных: у 1 — слепой и сигмовидной кишок, у 1 — две опухоли восходящей ободочной кишки разной степени дифференцировки — высокодифференцированная аденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированная аденокарцинома. Еще у одного больного были обнаружены первично-множественные синхронные злокачественные опухоли разных органов — слепой кишки и правой почки.

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно дифференцированной аденокарциномой (52%). Аденокарцинома высокой степени дифференцировки выявлена у 17% больных, низкой степени дифференцировки — у 29%, муцинозная аденокарцинома — у 3 (2%) больных. Еще у одного больного диагностирована злокачественная мезенхимальная опухоль.

Больным проведено хирургическое лечение как с использованием видеоэндоскопической техники (1-я группа), так и из традиционного лапаротомного разреза (2-я группа).

В 1-ю группу вошли 54 больных, в том числе 25 мужчин и 29 женщин в возрасте от 35 до 89 лет (71,7±1,4 года), во 2-ю группу — 36 больных, в том числе 19 мужчин и 17 женщин в возрасте от 21 года до 89 лет (65,2±2,3 года).

Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса представлено в табл. 2. Во 2-й группе в отличие от 1-й отсутствовали больные раком ободочной кишки I стадии, в то же время преобладали больные с III и IV стадиями рака.

Сопутствующие заболевания отмечены у больных обеих групп, в том числе у 90% больных 1-й группы и у 61% больных 2-й группы. Кроме того, у больных 1-й группы были более тяжелые сопутствующие заболевания. Так, у 88,2% больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники, был отмечен 3—4-й класс степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В группе оперированных из традиционного доступа подобных больных было 71,4%.

Осложнения основного заболевания, в том числе потребовавшие экстренного вмешательства, были выявлены у 6 (11,1%) больных 1-й группы и у 8 (22,2%) больных 2-й группы. Характер осложнений показан в табл. 3. Можно видеть, что во 2-й группе они были существенно тяжелее. Так, у 2 больных перфорация опухоли привела к развитию распространенного перитонита, что потребовало экстренного вмешательства, еще у 1 больного опухоль большого размера, помимо симптоматики кишечной непроходимости, вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.

У больной 74 лет из 2-й группы, поступившей с опухолью слепой кишки с распадом, инфильтрирующей забрюшинную клетчатку и терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией и метастазами в печень, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены, интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли.

В анамнезе у 29 (53,7%) больных 1-й группы были перенесенные операции, в том числе у 13 больных по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза. Во 2-й группе ранее оперированных больных было 11 (30,6%), в том числе на брюшной полости — 7. Характер вмешательств в обеих группах был сходным, больным выполняли, главным образом, лапароскопическую холецистэктомию и/или аппендэктомию, а также гинекологические операции. Исключение составил один больной 2-й группы, которому ранее была выполнена резекция желудка.

Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки 1-й группы, показаны в табл. 4. В одном наблюдении операция дополнена герниопластикой по поводу грыжи передней брюшной стенки. Характер операций во 2-й группе отражен в табл. 5. Больной 66 лет, у которой была обнаружена первично-множественная синхронная опухоль слепой кишки и правой почки, произведена сочетанная операция — правосторонние гемиколэктомия и нефрэктомия. Больным с осложнениями рака, помимо резекции соответствующего отдела ободочной кишки, выполнили дополнительно санацию и дренирование брюшной полости.

Интраоперационное осложнение отмечено у одной больной, у которой при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало конверсии доступа. Далее эта больная рассматривалась во 2-й группе. Еще в одном наблюдении конверсия доступа была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при резекции кишки.

В 1-й группе больных послеоперационных осложнений не было, все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Во 2-й группе также, несмотря на тяжесть перенесенного вмешательства, послеоперационных осложнений не наблюдали. Летальных исходов в обеих группах не было.

Настоящее исследование проводилось с целью оценки клинических параметров, оказывающих непосредственное влияние на возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки. Так, гендерные различия и возрастные параметры в изучаемых группах были сходными, средний возраст больных 1-й группы был даже несколько больше, тем не менее лапароскопическая резекция кишки у них оказалась выполнимой с вполне удовлетворительным результатом и с низкой частотой конверсии. Эти данные подтверждаются другими авторами [8, 11—14]. Не отмечено также существенного влияния тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки.

По мнению ряда авторов, лапароскопическая резекция кишки может быть неэффективной при выраженном спаечном процессе после ранее выполненных вмешательств [11, 15, 16]. Однако не все авторы придерживаются такого мнения [17], кроме того, изучается зависимость частоты конверсий доступа от объема и тяжести ранее выполненной операции. В настоящем исследовании нами не выявлено существенных различий между группами по этому параметру, в 1-й группе значительное число больных ранее были оперированы, что не помешало выполнению видеоассистированного вмешательства по поводу рака ободочной кишки различной локализации.

Реальное влияние на выбор варианта хирургического доступа при операции у больных раком ободочной кишки оказали стадия рака ободочной кишки и наличие тяжелых осложнений. В частности, в 1-й группе рак I и II стадии был зафиксирован более чем у половины больных, в то время как во 2-й группе — менее чем у 20% больных.

Не все авторы одинаково оценивают влияние различных клинических параметров на применение лапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки. В частности, A. Chan и соавт. [11] считают, что на возможность лапароскопической резекции кишки у этих больных не оказывают влияния возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Напротив, наши выводы соотносятся с мнением A. Biondi и соавт. [15], по данным которых основными причинами конверсии доступа были инвазия опухоли в соседние органы (30%), ее размер, а также стадия (21%).

Метаанализ, обобщивший данные 15 исследований, посвященных лечению 5293 больных с опухолями колоректальной зоны, был проведен C. Clancy и соавт. [18], которые показали, что факторы, повышающие риск неудовлетворительных результатов, — это III и IV стадии заболевания и метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы.

Таким образом, по нашим данным, лапароскопическое вмешательство при раке ободочной кишки оказывается возможным у большинства больных, в том числе пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нуждающихся в выполнении сочетанного вмешательства. Ограничения для лапароскопического вмешательства определяются стадией опухоли ободочной кишки и ее осложненным течением заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.