Сравнительный анализ способов ушивания лапаротомной раны

Проблема послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ) на сегодняшний день весьма актуальна [1, 3, 5—9].

Операции, выполняемые из срединного лапаротомного доступа, сопровождаются развитием ПОВГ в 7—24% наблюдений [3, 5, 7, 9]. По нашим данным, ПОВГ образуется в течение первого года у 17% больных [5]. Важным направлением предупреждения развития ПОВГ является применение правильной техники ушивания тканей передней брюшной стенки после лапаротомии [2—4, 10, 11].

Среди сформулированных еще в начале ХХ века требований выделяют необходимость прочного соединения краев дефекта брюшной стенки с минимальными натяжением и травматизацией прямых мышц живота и окружающей подкожной жировой клетчатки. Швы также должны противостоять повышенному внутрибрюшному давлению, что весьма актуально в ургентной хирургии, и напряжению мышц передней брюшной стенки на протяжении всего периода раневого процесса, вплоть до окончания реорганизации рубца. В связи с этим важным принципом является выполнение пластики без натяжения тканей с учетом равномерной нагрузки на шов, несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, нарушению микроциркуляции в тканях и их трофику, способствует возникновению послеоперационной грыжи передней брюшной стенки и эвентрации [2, 4, 6, 10—12].

Цель исследования — оценка различных способов ушивания апоневроза после лапаротомии в эксперименте.

В эксперименте использовано 36 половозрелых белых крыс массой тела 220—300 г. Животных содержали в стандартных условиях вивария со свободным доступом к пище и воде. Всем животным в асептических условиях производили срединную лапаротомию с последующим ушиванием раны. С учетом способа ушивания крысы разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 12 животных, которым апоневроз ушивали отдельными узловыми швами с шагом 4—5 мм, расстояние от края раны 4—5 мм. Во 2-й группе, включающей 12 особей, применяли непрерывный шов с аналогичным шагом и расстоянием от края раны. В 3-й группе (12 животных) белую линию ушивали непрерывным швом с расположением стежков на разном уровне. Расстояние от большого стежка до края раны составило 6 мм, от малого — 3 мм. Промежутки между стежками составляли 4—5 мм. Для наложения швов использовали монофиламентную нить Prolen 3/0. Кожную рану ушивали лавсаном. На 7, 14 и 60-е сутки участки апоневроза с мышечной тканью размером 2×3 см с исследуемыми швами в каждой группе были иссечены. Эти животные выведены из эксперимента.

Тензиометрическое исследование полученного материала проводили не электронном динамометре АЦД/1Р-0,1/1И-2 (НПО «Мега Тонн Электронные Динамометры», Санкт-Петербург). Для этого участки ушитого апоневроза закрепляли в разрывном устройстве прибора при расстоянии между зажимами 1 см, подвергая деформации. С помощью динамометра измеряли прочность в Ньютонах (Н). Эластичность (Е) определяли в процентах по формуле:

где L_конеч. — конечная длина апоневроза с исследуемыми швами при его разрыве, L_{начальн.} — начальная длина до растяжения.

Проводили гистологическое исследование оставшихся участков апоневроза вместе со швами. Оценивали площадь клеточного инфильтрата, площадь очагов некроза, площадь новообразованных сосудов, активность ангиогенеза, степень зрелости грануляционной ткани.

Тензиометрическое исследование показало, что на 7-е сутки прочность отдельного узлового шва составила от 2,7 до 5,8 Н (в среднем 3,94±0,9 Н), непрерывного шва — от 4,2 до 8,3 Н (в среднем 6,05±1,15 Н), непрерывного шва с расположением стежков на разном уровне — от 5,4 до 9,1 Н (в среднем 7,2±1,45 Н). К 14-м суткам наблюдалось увеличение прочности всех исследуемых швов. Показатель прочности отдельного узлового шва был от 11,7 до 16,6 Н (в среднем 13,9±1,7 Н), в случае непрерывного шва — от 13,7 до 20,5 Н (в среднем 17,3±2,2 Н), непрерывного шва с расположением стежков на разном уровне — от 19,1 до 24,5 Н (в среднем 21,35±1,57 Н). На 60-е сутки прочность отдельного узлового шва составляла от 31,3 до 50,2 Н (в среднем 43,8±6,2 Н), в случае обвивного шва — от 44,1 до 68,6 Н (в среднем 54,8±7,1 Н), непрерывного шва с расположением стежков на разном уровне — от 45,2 до 67,3 Н (в среднем 55,1±7,6 Н) (рис. 1).

Таким образом, наименьшей оказалась прочность отдельного узлового шва во все сроки наблюдения. Непрерывный шов с расположением стежков на разном уровне превосходил по прочности классический непрерывный шов при их анализе на 7-е и 14-е сутки на 16 и 19% соответственно. К 60-м суткам прочностные характеристики непрерывного шва и непрерывного шва с расположением стежков на разном уровне были практически одинаковыми. Эластичность швов находилась в обратной зависимости от прочности, т. е. с увеличением прочности эластичность уменьшалась. При этом эластичность была наибольшей в случае отдельного шва (от 172,2 до 85,64%) и наименьшей при растяжении непрерывного шва с расположением стежков на разном уровне (от 155,5 до 61,2%) (рис. 2).

При гистологическом исследовании на 7-е и 14-е сутки площадь клеточного инфильтрата достоверно была больше в случае отдельного шва (рис. 3).

В группах, в которых использовали непрерывный шов, в случае расположения стежков на разном уровне инфильтрация была меньше, чем при обычном непрерывном шве. Очаги некроза отсутствовали в группах с непрерывным швом и присутствовали небольшой площадью или отсутствовали в случае с отдельным швом. Неоангиогенез с большей площадью новообразованных сосудов преобладал в случае применения непрерывного шва (рис. 4).

На 7-е сутки степень развития грануляционной ткани была большей при непрерывном шве с расположением стежков на разном уровне, а наименьшей в случае отдельного шва. На 14-е сутки достоверных различий этого критерия в группах отмечено не было. На 60-е сутки во всех группах сформировался зрелый соединительнотканный рубец, при этом отсутствовали очаги некроза, инфильтрация, хотя имелась олеогранулема в случае отдельного шва (рис. 5).

Таким образом, ушивание лапаротомной раны непрерывным швом по сравнению с отдельным швом не вызывает чрезмерного сдавления тканей в местах проколов апоневроза, равномерно распределяя нагрузку по всей длине шва, что проявляется меньшей инфильтрацией тканей, более выраженным неоангиогенезом и формированием зрелой грануляционной ткани.

Образовавшийся после ушивания апоневроза отдельными узловыми швами послеоперационный рубец уступает по прочности (от 20 до 27%) рубцу после непрерывного способа ушивания, отличается более высокой растяжимостью, что является одним из факторов, способствующих образованию послеоперационной грыжи передней брюшной стенки.

Непрерывный шов с расположением стежков на разном уровне в отличие от классического непрерывного ушивания способствует более равномерному распределению нагрузки на края апоневроза, снижая риск его разволокнения, тем самым повышая его прочность до 67,3 Н и снижая эластичность до 61,2%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.