Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении заболеваний, симулирующих острый аппендицит

Среди оперированных по поводу неотложных заболеваний органов брюшной полости более половины (51,4%) составляют больные острым аппендицитом (ОА) [4]. Диагностика О.А. в связи с многообразием клинических проявлений нередко представляет значительные трудности, несмотря на большие возможности неинвазивных методов исследования. Наличие симптомов, которые могут быть отнесены и к другим неотложным заболеваниям живота, при отсутствии патогномоничных диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики [11, 19], особенно с гинекологическими заболеваниями [1]. Методом дифференциальной диагностики ОА, превосходящим по информативным неинвазивные методы исследования, является видеолапароскопия (ВЛС) [9, 18].

В клиниках, активно применяющих ВЛС, снизился процент неуточненных диагнозов, у 3,9—31,1% больных были выявлены другие хирургические и гинекологические заболевания, требующие экстренного оперативного вмешательства [3, 7, 8, 10, 12, 14, 16]. Кроме того, снизилось количество напрасных аппендэктомий и повысилось выявление других заболеваний, симулирующих ОА, в том числе редко диагностируемых до операции, — перекрута и некроза жировых подвесков ободочной кишки, некроза пряди большого сальника [2, 6, 13, 15, 17]. Если ВЛС не применяют, диагностические ошибки отмечаются в 12—13% наблюдений [5].

Цель работы — анализ возможности ВЛС в выявлении и лечении заболеваний, симулирующих ОА.

Проведен проспективный и ретроспективный анализ 2784 историй болезни пациентов, поступавших в НИИ СП в период с 2008 по 2015 г. с подозрением на О.А. Среди них было 1575 (56,6%) мужчин и 1209 (43,4%) женщин в возрасте от 15 и до 88 лет.

Кроме клинического обследования, всем больным проводили стандартное исследование лабораторных показателей и УЗИ. Женщины с неясной клинической картиной были консультированы гинекологом. Пациенты с установленным клинически и по данным УЗИ диагнозом аппендикулярного инфильтрата в исследование не вошли, так как им проводили консервативное лечение.

В зависимости от результатов, полученных с помощью неинвазивных методов исследования, и предварительного клинического диагноза больные разделены на две группы, а заключительным этапом диагностического поиска им была выполнена ВЛС.

В 1-ю группу вошли 1352 (48,6%) пациента с установленным клинико-инструментальным диагнозом ОА. У больных имелась боль в правой подвздошной области или внизу живота, первым проявлением заболевания был симптом Кохера или Кюммеля, в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз. При пальпации определялись боль в правой подвздошной области и «аппендикулярные» симптомы. УЗИ не всегда позволяло выявить прямые или косвенные признаки ОА, поэтому диагноз устанавливали в основном по клиническим данным. У 8 (0,6%) пациентов не исключалось наличие аппендикулярного инфильтрата.

Пациентам этой группы планировали выполнение видеолапароскопической аппендэктомии (ВЛАЭ), которая всегда начиналась с диагностического этапа.

Во 2-ю группу включены 1432 (51,4%) пациента с неясным диагнозом, но не позволяющим исключить ОА: нетипичное начало заболевания, боль разной степени выраженности и локализации, а также нечеткие «аппендикулярные» симптомы при отсутствии прямых ультразвуковых признаков ОА. У 14 (1%) из них данные УЗИ не позволяли исключить вероятность аппендикулярного инфильтрата. Пациентам этой группы ВЛС также выполняли как заключительный этап диагностики.

В 1-й группе при ВЛС различные формы ОА были выявлены у 1308 (96,7%) пациентов, симулирующие ОА заболевания — у 36 (2,7%), органические изменения отсутствовали у 8 (0,6%) пациентов.

У 1108 (82%) больных изменения червеобразного отростка, отмеченные при ВЛС, расценены как флегмонозные, у 94 (6,9%) — как гангренозные, у 62 (4,6%) — как гангренозные с перфорацией, у 34 (2,5%) — как поверхностные, у 10 (0,7%) — как аппендикулярный инфильтрат. ВЛАЭ была выполнена 1219 (90,1%) больным. Переход на лапаротомию осуществлен в 79 наблюдениях, в том числе в связи с распространенным перитонитом в 64 (4,7%) и техническими трудностями при аппендэктомии в 15 (1,1%). У пациентов с аппендикулярным инфильтратом ВЛС завершена дренированием брюшной полости.

В 11 (0,8%) наблюдениях при наличии симулирующих ОА заболеваний потребовалось оперативное вмешательство. Видеолапароскопические операции были выполнены у 10 (0,7%) пациентов (табл. 1), 1 больной оперирован из лапаротомного доступа.

Обнаруженные у 25 (1,9%) пациентов симулирующие ОА заболевания подлежали консервативному лечению.

Во 2-й группе различные формы ОА были выявлены у 856 (59,8%) больных, симулирующие ОА заболевания — у 462 (32,3%). Органические изменения отсутствовали у 114 (7,9%) пациентов.

У 657 (45,9%) больных изменения червеобразного отростка, отмеченные при ВЛС, расценены как флегмонозные, у 41 (2,9%) — как гангренозные, у 53 (3,7%) — как гангренозные с перфорацией, у 75 (5,2%) — как поверхностные, у 30 (2,1%) обнаружен аппендикулярный инфильтрат. В 710 (49,6%) наблюдениях выполнена ВЛАЭ, в 9 (0,6%) наблюдениях осуществлен переход на лапаротомный доступ, в том числе в 5 он был обусловлен выраженным спаечным процессом, в 4 — гангренозными изменениями у основания червеобразного отростка и выраженными явлениями тифлита, не позволившими эндохирургическим методом обработать культю отростка. У 107 (7,5%) пациентов установлены показания к аппендэктомии через лапаротомный доступ. Значительное количество таких ситуаций приходилось на начальный период освоения ВЛАЭ, когда ее выполнение при выраженных деструктивных изменениях отростка вызывало определенные опасения, а результаты еще не были изучены. У больных с аппендикулярным инфильтратом ВЛС завершена дренированием брюшной полости.

Выявленные у 329 (23,0%) пациентов заболевания, симулирующие ОА, подлежали консервативному лечению; в 133 (9,3%) наблюдениях потребовалось оперативное вмешательство. У 85 (5,9%) пациентов выполнена видеолапароскопическая операция (табл. 2), 48 (3,4%) больных оперированы из лапаротомного доступа (табл. 3).

Таким образом, диагноз ОА подтвержден у 2164 (77,7%) из всех обследованных больных. У 1929 (69,3%) из них выполнена ВЛАЭ, у 24 (0,9%) — переход на лапаротомный доступ, у 171 (6,1%) после ВЛС аппендэктомия начата из лапаротомного доступа. У 40 (1,4%) пациентов с аппендикулярным инфильтратом ВЛС завершена дренированием брюшной полости.

Заболевания, симулирующие ОА, выявлены у 498 (17,9%) больных из общего числа обследованных. У 95 (3,4%) из них выполнены видеолапароскопические операции, 49 (1,7%) больных оперированы из лапаротомного доступа. У остальных 354 (12,8%) больных с симулирующими ОА заболеваниями ВЛС была завершена дренированием брюшной полости, при этом у 25 (0,9%) с пельвиоперитонитом — после санации полости малого таза. Естественно, у пациентов 1-й группы эти заболевания встречались значительно реже, чем во 2-й группе, в которой диагноз ОА не мог быть отвергнут, но вызывал сомнение.

Некоторые заболевания или патологические состояния, обусловленные функциональными нарушениями органов, наиболее часто симулировали клинические проявления ОА.

У 122 (4,4%) пациентов при отсутствии по данным ВЛС изменений органов брюшной полости клиническую картину трактовали как функциональные нарушения кишечника, которые наиболее часто симулировали ОА.

У 118 (4,2%) пациентов при ВЛС диагностирован неспецифический мезаденит (рис. 1).

У 114 (4,1%) женщин обнаружены воспалительные заболевания придатков матки (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит) и у 41 (1,5%) — апоплексия яичника. У 31 (1,1%) больной клинические проявления ОА были симулированы маточно-перитонеальным рефлюксом крови. Разрыв кисты яичника был обнаружен при ВЛС у 22 (0,8%) женщин, внематочная беременность — у 4 (0,1%) пациенток.

Воспалительные изменения дистального отдела подвздошной кишки у 24 (0,9%) пациентов расценены как терминальный илеит (рис. 2). Перекрут и некроз жировых подвесков в различных отделах ободочной кишки и на париетальной брюшине был выявлен у 21 (0,7%) пациента (рис. 3, 4, 5).

Наиболее часто встречающиеся заболевания, симулирующие ОА, представлены в табл. 4.

У пациентов с функциональными нарушениями кишечника, мезаденитом, маточно-перитонеальным рефлюксом и у 23 больных с терминальным илеитом ВЛС была завершена дренированием брюшной полости. Лишь у одного пациента с терминальным илеитом с целью оценки жизнеспособности пораженного участка кишки выполнен переход на лапаротомию. Макроскопические изменения червеобразного отростка у 5 пациенток с пельвиоперитонитом были расценены как вторичный аппендицит, в связи с чем им была выполнена ВЛАЭ. У 3 женщин с пиосальпинксом было произведено удаление маточной трубы, у 2 — из лапаротомного доступа. Видеолапароскопическое исследование, выполненное у 34 (1,2%) пациенток в связи с состоявшейся апоплексией яичника, завершено дренированием полости малого таза. У 7 женщин с продолжающимся кровотечением выполнено видеолапароскопическое лечебное пособие: у 6 — коагуляция кровоточащего дефекта, у 1 — резекция яичника. Видеолапароскопическая резекция яичника также была произведена всем 22 (0,8%) больным с разрывом кисты яичника. 4 (0,1%) женщинам с внематочной беременностью выполнена видеолапароскопическая тубэктомия.

У 21 (0,7%) пациента с перекрутом и некрозом жировых подвесков и у 11 (0,4%) с некротизированной прядью большого сальника произведена их резекция видеолапароскопическим методом. Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у 9 (0,3%) больных произведено ВЛС, у 6 (0,2%) пациентов с диаметром перфорационного отверстия более 1 см — из лапаротомного доступа.

Из лапаротомного доступа выполнены операции у 8 (0,3%) больных с перфорацией дивертикула ободочной кишки. У 6 (0,2%) пациентов при ВЛС с помощью сшивающего аппарата произведена резекция дивертикула Меккеля. У 6 (0,2%) больных с острым панкреатитом и у 6 (0,2%) больных циррозом печени ВЛС была завершена санацией и дренированием брюшной полости.

Обращает на себя внимание значительное количество больных с острыми хирургическими заболеваниями неаппендикулярного генеза (2,7% в 1-й и 9,3% во 2-й группе), требующими неотложного оперативного лечения. По общепринятым правилам эти больные подлежат клиническому наблюдению, которое в ряде случаев может привести к прогрессированию патологического процесса и развитию жизнеопасных осложнений. Следует отметить, что отсутствие деструктивных изменений червеобразного отростка при лапаротомии по Волковичу—Дьяконову предполагает ревизию органов брюшной полости. Ревизия из этого доступа не позволяет выявить целый ряд заболеваний, но приводит к травматизации подвздошной кишки с последующим развитием спаечного процесса, к нагноению раны в результате чрезмерного ее расширения и образованию грыжи.

Таким образом, видеолапароскопия у больных с клинической картиной острого аппендицита или при неясной клинической картине позволяет диагностировать различные формы поражения червеобразного отростка и заболевания, симулирующие острый аппендицит, выполнить необходимые хирургические вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.