Нейроэндокринные опухоли (НЭО), несмотря на однотипную морфологию, при локализации в разных отделах желудочно-кишечного тракта имеют различное биологическое строение и потенциал злокачественности, обусловливающий особенности клинического течения [1].

В последние годы растет интерес хирургов к НЭО пищеварительной системы. Это связано с разработкой и внедрением новейших диагностических методик, что дает возможность ранней и достоверной верификации таких опухолей различной локализации [2].

НЭО могут встречаться во всех отделах тонкой кишки: в двенадцатиперстной кишке (ДПК), тощей и подвздошной. НЭО тонкой кишки составляют 42—44% всех НЭО желудочно-кишечного тракта и 20—22% всех НЭО [3—11].

В отечественной литературе отсутствуют достоверные данные об истинной распространенности НЭО тонкой и тощей кишки и частоте различных его морфологических форм, их удельном весе в общей структуре онкологических заболеваний. В современной медицинской литературе существуют весьма разноречивые данные о частоте НЭО в различных отделах тонкой кишки, что в значительной степени обусловлено трудностями диагностики (см. таблицу) [5, 12—14].

По данным исследовательской работы, приведенным B. Gustafsson и соавт., заболеваемость НЭО тонкой кишки в США в 2004 г. составила 0,92 на 100 000 населения, ДПК — 0,21, тощей кишки — 0,04, подвздошной — 0,41 [5]. Данные D. Schottenfeld и соавт. свидетельствуют об увеличении в течение 30 лет (1973—2002 гг.) частоты выявления НЭО тонкой кишки с 0,2 до 0,9 на 100 000 населения, ежегодный прирост составил 3,5% [2].

Среди НЭО, локализующихся в ДПК и проксимальном отделе тощей кишки, в основном встречаются гастриномы (54—65%), соматостатиномы (15—27%), ганглиоцитарные параганглиомы (ГП) (6—9%) и глюкагономы (1,8%) [5, 15].

ГП — трехкомпонентная карциноидная опухоль, состоящая из эпителиоидных, веретенообразных и ганглиозных клеток. В настоящее время для определения гистогенеза опухолей разных типов используют современные методы диагностики — иммуногистохимический (ИГХ), электронно-микроскопический, молекулярно-биологический (гибридизация insitu), генетический, которые позволяют более полно охарактеризовать биологический потенциал опухолевых клеток. Предварительный диагноз НЭО может быть поставлен на основании клинической картины и обычного гистологического исследования, окончательная верификация проводится с помощью ИГХ-исследования [16].

В отечественной литературе первое описание ГП принадлежит И.В. Булычевой и соавт. [17]. Эти опухоли обычно больше 2 см в диаметре, представлены в виде изъязвлений или некроза бугристого образования, характеризуются глубокой пристеночной инвазией, ангио- и нейроинвазией, часто метастазируют в лимфатические узлы и печень. ГП являются асимптоматичными и обнаруживаются случайно при эндоскопии, при медленно прогрессирующем росте опухоли возникают нечеткие ощущения абдоминального дискомфорта с признаками интермиттирующей кишечной непроходимости [5, 18].

Гистологические признаки параганглиомы, связанные с ее агрессивностью, включают центральный некроз, инвазию в сосуды и митозы [19]. Единственный достоверный признак злокачественности при параганглиомах — метастазирование [20].

На момент постановки диагноза опухоли обычно имеют размер более 2 см, прорастают мышечный слой тонкой кишки и метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Типичным клиническим признаком является дискомфорт в животе, ошибочно трактуемый как синдром раздраженной кишки [21]. Перитуморальный фиброз может привести к кишечной непроходимости [22].

По сравнению с другими НЭО желудочно-кишечного тракта иной локализации при опухоли тонкой кишки прогноз неблагоприятен в связи с тенденцией метастазирования в печень, минуя регионарные лимфатические узлы [23].

Выживаемость коррелирует со стадией болезни: 5-летняя выживаемость составляет 65% при местном процессе и отсутствии отдаленных метастазов и 36% при наличии отдаленных метастазов [5, 23—25]. На момент постановки диагноза метастазы в регионарные лимфоузлы отмечаются у 36—39%, отдаленные метастазы — у 64,1% больных [26, 27].

По данным I. Modlin и соавт., 5-летняя выживаемость при опухолях, локализованных в тонкой кишке, составляет 65—75%, при наличии регионарных метастазов — 64—73%, при местно-распространенных опухолях — 50%, при наличии метастазов в печени — 18—32% при наличии карциноидного синдрома — 21% [7, 28].

По данным программы SEER (1977—2004 гг.), в США при карциноидах ДПК общая 5-летняя выживаемость составляет 65,5%, при локальных опухолях — 72,7%, при региональных метастазах — 65,8%, при отдаленных метастазах — 31,5%. Удаление первичной опухоли (за исключением опухоли печени) значительно увеличивает выживаемость — с 69 до 130 мес [29, 30].

Результаты системной химиотерапии у больных с эндокринными опухолями тонкой кишки неудовлетворительны. При монотерапии (5-фторурацил, доксорубицин) и комбинации препаратов (стрептозотоцин + доксорубицин или 5-фторурацил) лечебный эффект отмечается менее чем у 15% пациентов. Химиотерапия препаратами, доступными в настоящее время, при эндокринных опухолях тонкой кишки не рекомендуется. Исключение возможно в отношении низкодифференцированных карцином [31].

Несмотря на редкость этой патологии, практический интерес к ней в последнее десятилетие возрастает, что обусловлено скудностью клинических проявлений, трудностями дифференциальной клинической и морфологической диагностики, сложностью и опасностью хирургического лечения, которое в современных условиях должно выполняться в специализированных лечебных учреждениях, располагающих большим опытом таких операций [13, 16, 28]. В связи с изложенным выше мы сочли необходимым поделиться нашим наблюдением больной с ганглиоцитарной параганглиомой нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки.

Больная Р., 51 года, находилась на стационарном лечении в I хирургическом отделении Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ) в августе 2016 г. с диагнозом: НЭО нижнегоризонтального отдела ДПК. Состояние после диагностической лапаротомии 31.05.16 (по месту жительства). Компенсированный бластоматозный стеноз нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Атеросклероз с преимущественным поражением дуги аорты и сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск 4.

При поступлении предъявляла жалобы на чувство тяжести в животе после еды, тошноту после еды, периодическую рвоту съеденной пищей, потерю аппетита.

Со слов больной и из предоставленной медицинской документации известно, что слабость она отмечает с начала 2016 г., в связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства. При амбулаторном обследовании с помощью УЗИ было выявлено объемное образование ДПК. В мае 2016 г. в онкодиспансере по месту жительства выполнена лапаротомия, однако опухоль признана нерезектабельной. Взят биопсийный материал. По результатам гистологического исследования выявлен нейроэндокринный рак, иммуногистохимическое исследование не проводилось. Больная была направлена в РНЦХ для обследования и определения тактики оперативного лечения.

В I хирургическом отделении РНЦХ больная была комплексно обследована.

Данные полипозиционного рентгенологического исследования пищевода и желудка: желудок нормотоничен, перистальтика прослеживается во всех отделах, начальная эвакуация своевременная. Луковица ДПК не деформирована. Нижнегоризонтальная часть ДПК сужена на протяжении 4 см с экзокишечным компонентом (рис. 1). Образование располагается в предполагаемой проекции связки Трейтца. Между образованием и желудком наблюдается просвет. В течение часа продвижение контрастного вещества по тощей кишке.

Данные ультразвукового исследования: в эпигастральной области ниже хвоста поджелудочной железы определяется крупное гипоэхогенное образование размером 4,0×4,0×5,0 см; правее образования в области чревного ствола и вдоль нижней полой вены и аорты множественные лимфатические узлы размером от 1,5 до 3,0 см.

При эзофагогастродуоденоскопии желудок без видимой патологии. В препилорической области слизистая гиперемирована. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее розовая, гладкая. Просвет и слизистая постбульбарного и вертикального отделов без патологических изменений. Фатеров сосок визуализируется в типичном месте, визуально не изменен, из него поступает прозрачная желчь. В нижнегоризонтальном отделе ДПК определяется экзофитное образование размером 3,5—4,0×1,5—2,0 см с втяжением и изъязвлением в центре, занимающее около трети окружности кишки, не перекрывающее ее просвет (рис. 2). Взят биопсийный материал. Эндоскоп проведен ниже образования в начальные отделы тощей кишки, патологических изменений не выявлено.

При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия следующих маркеров: хромогранин, А (+++), синаптофизин (+++), CD56 (+++), виментин (+++), Ki67 (индекс пролиферации 30,0%), S-100 (+++), CD34 и SMA (экспрессия стенки кровеносных сосудов опухоли). Отрицательная реакция со следующими маркерами: EMA, MCK AE1/AE3, desmin, myogenin, CK7, HMB-45. Единичные PAS-позитивные гиалиновые глобулы. Заключение: злокачественная ганглиоцитарная параганглиома ДПК.

При мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства примерно в проекции связки Трейтца определяется гиперваскулярное образование стенки нижнегоризонтального отдела ДПК размером 42×41×65 мм, неоднородной структуры с наличием в центре гиподенсной зоны, с экзофитным характером роста, просвет кишки на этом уровне сохранен. В забрюшинном пространстве визуализируются конгломераты увеличенных, сливающихся между собой, вторично измененных лимфатических узлов, активно накапливающих контрастное вещество, с гиподенсным центром.

Печень нормального размера, с четкими контурами. В сегменте S4a мелкий гиподенсный очаг размером 4 мм (киста). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток диаметром 5 мм. Скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

В РНЦХ 23.08.16выполнена резекция нижнегоризонтального отдела ДПК с начальным отделом тощей кишки, лимфаденэктомия.

Интраоперационная ревизия: асцита нет, печень обычных размера и консистенции, без видимых патологических включений. Петли толстой кишки без видимых патологических изменений. В брыжейке тонкой кишки пальпируются плотные лимфатические узлы до 10 мм. При срочном гистологическом исследовании взятого конгломерата лимфатических узлов из брыжейки злокачественных клеток не обнаружено. В проекции связки Трейтца пальпируется каменистой плотности подвижное образование размером 7,0×6,0×5,0 см, переходящее на нижнегоризонтальную часть ДПК, интимно припаянное к телу и крючковидному отростку поджелудочной железы (рис. 3). Просвет нижнегоризонтального отдела ДПК не пальпируется. Произведена мобилизация ДПК по Кохеру, мобилизован нижнегоризонтальный отдел тонкой и начальный отдел тощей кишки. Вскрыта сальниковая сумка, удален большой сальник. Произведена резекция нижнегоризонтальной части ДПК и начального отдела тощей кишки, отступя проксимальнее опухоли на 5,0 см, дистальнее на 10,0 см. Верхняя брыжеечная артерия отведена кверху, верхняя брыжеечная вена — книзу. Кровоснабжение двенадцатиперстной и тощей кишки сохранено. Сформирован двухрядный дуоденоеюноанастомоз конец в конец непрерывным швом (викрил 3/0). Выполнена лимфаденэктомия по нижнему краю поджелудочной железы, в области крючковидного отростка, по ходу общей печеночной артерии и гепатодуоденальной связки.

Результат гистологического исследования резецированного операционного материала: злокачественное образование с солидными, трабекулярными, альвеолярными и щелевидными структурами. Участки со светлоклеточной и веретеноклеточной дифференцировкой. Опухоль прорастает все слои стенки ДПК, включая серозный слой. Высокая митотическая активность опухоли. Клетки с полиморфными и гиперхромными ядрами. Многоядерные опухолевые клетки. Изъязвление опухоли и очаговые некротические изменения. Признаки лимфоваскулярной инвазии. Края резекции без опухолевого роста. Выявлен метастаз злокачественного образования (ганглиоцитарной параганглиомы) в лимфатический узел общей печеночной артерии. Заключение: нейроэндокринный рак ДПК, по данным ИГХ-исследования, ганглиоцитарная параганглиома (рис. 4).

Послеоперационный периодпротекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции под наблюдение онколога, хирурга, кардиолога по месту жительства.

Таким образом, эффективность обычных лабораторно-инструментальных методов исследования невелика. Лишь использование высокочувствительных морфологических методов исследования, направленных на определение принадлежности нейроэндокринного происхождения опухоли и характера продуцируемых гормонов, несомненно, позволяет повысить эффективность ранней диагностики этого заболевания, сократить сроки установления окончательного диагноза и улучшить результаты лечения больных этой патологией.

Лечение тяжелой категории больных с нейроэндокринными опухолями, тем более при атипичной ее локализации, может быть наиболее эффективно осуществлено в учреждении, располагающем высококвалифицированными специалистами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.