Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тулина И.А.

Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна

Бредихин М.И.

ГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, кафедра колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО

Герасимов А.Н.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Крылов Н.Н.

Клиника факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Решетов И.В.

Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Царьков П.В.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Интерсфинктерная резекция при нижнеампулярном раке прямой кишки I—III стадий является онкологически безопасной альтернативой экстралеваторной экстирпации прямой кишки

Авторы:

Тулина И.А., Бредихин М.И., Герасимов А.Н., Крылов Н.Н., Решетов И.В., Царьков П.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 61‑68

Просмотров: 674

Загрузок: 18

Как цитировать:

Тулина И.А., Бредихин М.И., Герасимов А.Н., Крылов Н.Н., Решетов И.В., Царьков П.В. Интерсфинктерная резекция при нижнеампулярном раке прямой кишки I—III стадий является онкологически безопасной альтернативой экстралеваторной экстирпации прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):61‑68.
Tulina IA, Bredikhin MI, Gerasimov AN, Krylov NN, Reshetov IV, Tsar'kov PV. Intersphincteric resection for stage I-III low rectal cancer is an oncologically safe alternative to extralevator abdomino-perineal rectal resection. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(4):61‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017461-68

?>

Смертность от колоректального рака в XXI веке остается одной из ведущих проблем в развитых странах и в США, в частности, находится на 3-м месте среди лиц обоих полов [1]. В России смертность от рака прямой кишки прогрессивно увеличивается в течение последнего десятилетия. При раке прямой кишки с локализацией в нижнеампулярном отделе большой доле пациентов выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (БПЭ), что приводит к инвалидизации пациента за счет формирования концевой колостомы [2]. Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о том, что качество жизни таких пациентов в условиях хорошо налаженной службы медико-социальной поддержки, как минимум, не уступает результатам сфинктеросохранящих операций [3], необходимость формирования постоянной концевой колостомы всегда становится тяжелой новостью для пациента, имеющего нижнеампулярный рак прямой кишки. В связи с осознанием неизбежности изменений в своей последующей жизни (трудовая занятость, социальные контакты, использование транспорта), практически все пациенты с локализацией дистального полюса опухоли в зоне, требующей выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, будут пытаться отстаивать свое право на сохранение естественного образа тела и естественного пути дефекации [4]. В настоящее время опубликованные исследования [5—9] позволяют более благосклонно отнестись к подобным желаниям пациентов, поскольку само по себе сохранение запирательного аппарата и сокращение дистальной границы резекции (клиренса от хирургической линии резекции до дистального полюса опухоли) не приводят к значимому ухудшению общей и канцерспецифической выживаемости [10].

В некоторых странах южной части Европы, а также в Японии и Южной Корее доля сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки значительно выше, чем в других государствах, за счет широкого применения хирургической технологии интерсфинктерных резекций (ИСР). Однако в противовес сохранению естественного образа тела данная методика может нести в себе потенциальный риск получения положительной дистальной и циркулярной границы резекции, что неизбежно приведет к развитию местного рецидива опухоли. В связи с этим в странах северной части Европы доля ИСР при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки крайне мала, а возможное ухудшение качества жизни пациентов, перенесших БПЭ, компенсируется развитыми программами медицинской и социальной реабилитации пациентов, имеющих колостому.

Цель исследования — сравнение онкологической эффективности ИСР и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций (ЭБПЭ) при хирургическом лечении опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Материал и методы

Исследование является ретроспективно-проспективным, сравнительным. Из проспективно собираемой базы данных пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (с 2006 по 2013 гг.), а также в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ФГБОУ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (с 2013 по 2015 гг.) отобраны пациенты с гистологически подтвержденным раком прямой кишки I—III стадий, с локализацией дистального полюса опухоли от 0 до 5 см от края анального канала. Всем пациентам выполнена хирургическая операция с радикальными намерениями: в основную группу включены пациенты, которым была выполнена ИСР, в контрольную группу включены пациенты, которым была выполнена ЭБПЭ.

Хирургическая техника

Интерсфинктерная резекция прямой кишки

Операцию во всех случаях проводили в соответствии с принципами «no-touch» [11], с использованием трехэтапного подхода, описанного ранее [12]. Во время первого этапа выполняли парааортальную лимфодиссекцию с пересечением нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения левой ободочной артерии; примерно на том же уровне пересекали нижнюю брыжеечную вену. После предварительного определения места будущего проксимального пересечения кишки и рассечения брыжейки в данной зоне (с пересечением сигмовидных артерий), начинался второй (промежностный) этап операции.

После разведения перианальной кожи и анодермы циркулярным ретрактором (крючки устанавливали на уровне линии Хилтона), в 1 см дистальнее видимого края опухоли выполняли рассечение слизистой анального канала (рис. 1, а). Рассечение слоев кишечной стенки продолжали до полного рассечения внутреннего анального сфинктера и вскрытия интерсфинктерного пространства. После рассечения внутреннего сфинктера по окружности, и его мобилизации на протяжении 1,0—1,5 см, кисетным швом герметично ушивали просвет анального канала, а нити использовали в дальнейшем для тракции препарата. Из интерсфинктерного пространства, после рассечения волокон продольной мышцы, соединяющих наружный и внутренний сфинктеры, диссекцию продолжали в первую очередь по задней поверхности, где после пересечения анокопчиковой связки становилась доступна дистальная часть мезоректальной клетчатки. По задней полуокружности диссекцию проводили в межфасциальном слое до уровня 4—5 крестцового позвонка с пересечением волокон ректосакральной фасции Вальдейра. Выделение препарата по боковым поверхностям проводили в слое между мезоректальной и прегипогастральной фасциями с пересечением ветвей нижних прямокишечных сосудов и отведением леваторов латерально. По передней поверхности препарата выделяли у мужчин — после пересечения мышечных волокон между продольной мышцей прямой кишки и ректоуретральной мышцы (у женщин — мышечный слой задней стенки влагалища). Выделение препарата в краниальном направлении проводили до уровня примерно 7—8 см от края ануса, т. е. до момента визуализации нижнего края предстательной железы у мужчин, либо до границы между средней и верхней третями влагалища у женщин.

Рис. 1. Интраоперационная фотография. а — трансанальный этап выполнения интерсфинктерной резекции прямой кишки; выполняется предварительная разметка дистальной линии резекции по окружности; б — осмотр препарата после интерсфинктерной резекции; макроскопически негативная дистальная линия резекции; клиренс до края опухоли <1 см.

Для завершения мобилизации препарата в соответствии с принципами «no-touch» переходили к третьему этапу (абдоминальному) и выполняли стандартную тотальную мезоректумэктомию [13] до соединения с промежностным планом диссекции. Принципиально важным во всех случаях являлось сохранение интактной фасции Денонвилье, поскольку при ее повреждении, как правило, оказываются травмированы веточки автономных нервов, соединяющие правое и левое нижние гипогастральные сплетения, что приводит к нарушению эректильной функции у мужчин и мочеиспускания. Экстракцию выделенного препарата хирург производил трансанально после пересечения стенки кишки проксимальнее опухоли на заранее намеченном участке. После рассечения передней полуокружности стенки для предотвращения дислокации низведенной в анальный канал кишки сразу же выполняли формирование передней полуокружности ручного колоанального анастомоза: отдельными узловыми швами через все слои стенки кишки к слизистой анального канала и оставшемуся фрагменту внутреннего сфинктера (в случае частичной резекции внутреннего сфинктера). После формирования швов по передней полуокружности анастомоза пересекали заднюю полуокружность низведенной кишки, препарат удаляли (см. рис. 1, б) и завершали формирование швов колоанального анастомоза. Финальным этапом операции во всех случаях была превентивная петлевая кишечная стома и дренирование малого таза.

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Оперативное лечение в контрольной группе проводили в соответствии со стандартизированной техникой экстралеваторных экстирпаций, разработанной T. Holm [14] и подтвердившей свою высокую эффективность, в том числе и в нашей клинике [15].

Патоморфологическое исследование

Патоморфологическое исследование препаратов в обеих группах проводили в соответствии с рекомендациями Американского колледжа патологов [16]. Особое внимание при этом уделяли определению расстояния от краев опухоли до циркулярной хирургической линии резекции (циркулярной границы резекции — ЦГР) и дистальной хирургической линии резекции (дистальной границы резекции — ДГР) (см. рис. 1, б).

Непосредственные и отдаленные результаты

Непосредственные результаты оценивали в течение первых 30 суток после операции, что считали ранним послеоперационным периодом. Период с 31-х суток и до конца наблюдения обозначали как отдаленный послеоперационный период. В отдаленном послеоперационном периоде оценивали параметры: количество летальных исходов и их причины, количество случаев рецидива опухоли и частота возникновения отдаленных метастазов, общая и безрецидивная выживаемость.

Статистический анализ

Статистический анализ материала был проведен с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v23, и включал в себя сравнение категориальных, количественных показателей в группах, линейный и пошаговый множественный регрессионный анализ, а также оценку выживаемости методом Каплана—Майера и сравнение выживаемости в группах с использованием log-rank критерия. Статистически достоверными считались результаты, при величине p≤0,05.

Результаты

Согласно критериям включения всего был отобран71 пациент: в основную группу вошли 40 пациентов, в контрольную — 31 пациент. Статистически достоверных различий между группами по демографических характеристикам и стадиям заболевания обнаружено не было. Подробная характеристика сформированных групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики групп сравнения Примечание. *Представлены пациенты без полного химиолучевого патоморфоза опухоли (pT0); **Данные представлены в виде: среднее значение ±s (стандартное отклонение).

Частота выполнения лапароскопических вмешательств в двух группах достоверно не отличалась и составила 35% в основной и 36% в контрольной группе (р=0,53).

Средняя продолжительность операции в основной группе была достоверно меньше, чем в контрольной (271±89 и 300±70 мин соответственно; р=0,16). Кровопотеря в основной группе также была достоверно меньше, чем в контрольной (303±346 и 350±322 соответственно; р=0,9). При выполнении ИСР и ЭБПЭ было зафиксировано лишь по одному случаю массивной кровопотери на этапе выполнения тазовой лимфодиссекции в результате кровотечения из правой подвздошной вены, что привело к общему объему интраоперационной кровопотери в объеме 2200 мл (в случае ИСР) и 1600 мл (в случае ЭБПЭ).

У пациентов контрольной группы в сравнении с основной группой чаще определяли опухоль со степенью инвазии pT4 (10% против 2,5% соответственно; р=0,31), и реже выявляли опухоль со степенью инвазии pT2 (16% против 40% соответственно; р=0,037), но данные различия не носили статистически значимый характер. В контрольной группе преобладали опухоли умеренной (G2) степени дифференцировки (65,4%, р=0,3); в основной группе частота выявления опухолей умеренной (G2) степени дифференцировки составила 50% (р=0,2). Между пациентами обеих групп не было достоверных различий по частоте поражения парааортальных лимфатических узлов (р=1,0). Достоверно не отличались (p=1,0) и частота вовлечения лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке и вдоль ствола верхней прямокишечной артерии.

У пациентов контрольной группы расстояние до ЦГР было достоверно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,005), что объясняется наличием в препарате дополнительного слоя мышц-леваторов между опухолью и краем резекции. При этом в контрольной группе было зафиксировано 4 случая положительной (вовлеченной) ЦГР, в основной группе во всех случаях ЦГР была отрицательная.

Прямое сравнение расстояния от края опухоли до ДГР между двумя группами некорректно, поскольку в контрольной группе этот параметр соответствовал расстоянию от края опухоли до анокожной линии. Среднее расстояние от края опухоли до ДГР в основной группе составило 1,17±0,78 см и было выявлено 2 случая положительной ДГР. При этом развитие местного рецидива опухоли при послеоперационном наблюдении зафиксировано только у одного из этих пациентов. В 3 (7,5%) случаях в основной группе был зафиксирован рост опухоли в подслизистом слое стенки кишки, распространяющийся дистальнее макроскопической границы опухоли. Однако, у этих пациентов ДГР тем не менее была отрицательной и выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не ухудшилась.

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе было зафиксировано 1 летальное осложнение, представлявшее собой генерализованный сепсис с развитием флегмоны передней брюшной стенки и гнойного перитонита на фоне перфорации острой язвы двенадцатиперстной кишки. В основной группе летальных исходов не было зафиксировано, однако в 3 (7,5%) случаях были выполнены повторные операции в связи с внутрибрюшным кровотечением. В группе ИСР несостоятельность швов коло-анального анастомоза была зафиксирована у 5 (17%) пациентов, однако на фоне превентивной кишечной стомы данное осложнение не привело к серьезным последствиям. Интенсивное лечение позволило добиться заживления несостоятельности коло-анального анастомоза у 4 пациентов, что позволило выполнить у них реконструктивно-восстановительную операцию по ликвидации кишечной стомы. Таким образом, общая частота полного восстановления непрерывности кишечника у пациентов после выполнения ИСР составила 98%.

В отдаленном послеоперационном периоде были прослежены все пациенты, средний срок прослеженности в основной группе составил 57,9±27,6 мес, в контрольной 30,5±16 мес (р=0,001). Результаты наблюдения представлены в табл. 2. За время наблюдения в основной и контрольной группах было зафиксировано одинаковое число смертей пациентов — 15% в основной группе и 19% в контрольной. В основной группе было зафиксировано 2 случая смерти от сопутствующих заболеваний, в контрольной группе — 3 случая (р=0,64). В основной группе было зафиксировано 4 случая летального исхода, связанных с возвратом заболевания. В 2 (5%) из них смерть наступила на фоне развития местного рецидива заболевания, еще в 2 (5%) случаях — на фоне развития местного рецидива, появления и прогрессии метастазов. В контрольной группе в 1 (3%) случае смерть наступила на фоне развития местного рецидива заболевания, в 2 (6%) случаях — на фоне появления и прогрессии метастазов.

Таблица 2. Исходы в отдаленном послеоперационном периоде

Выполнение интерсфинктерной резекции пациентам, имеющим аденокарциному высокой степени дифференцировки, I—II стадий обеспечивает 3-летнюю канцерспецифическую выживаемость 97%, 5-летнюю — 93% (n=40, р=0,005). Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе ИСР при III стадии заболевания составила 71,4% (n=9, р=0,005), в группе ЭБПЭ — 68,9% (р=0,29) (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение кумулятивной безрецидивной выживаемости пациентов в основной и контрольной группах. а — II стадии; б — III стадии.

Общая 5-летняя выживаемость пациентов основной группы при клиренсе до ЦГР 1—2 мм (n=3) составила 100%; при клиренсе до ЦГР 2—3 мм (n=5) — 100%; при клиренсе 4—5 мм (n=20) — 93%; при клиренсе более 5 мм (n=5) — 100% (р<0,005). Единственный пациент с клиренсом до ЦГР менее 1 мм умер на 38-м месяце наблюдения от сопутствующих заболеваний. Общая 5-летняя выживаемость пациентов основной группы при клиренсе до ДГР менее 1 мм (n=2) составила 50%; при клиренсе до ДГР менее 1 см (n=9) — 100%; при клиренсе 1 см (n=13) — 87,5%; при клиренсе более 1 см (n=12) — 79,5% (р=0,14).

Результаты и обсуждение

С момента широкого распространения «правила 5 см» [17, 18] в хирургии рака прямой кишки, многочисленные работы как хирургической, так и патоморфологической направленности показали отсутствие необходимости достижения клиренса до дистальной линии резекции сначала в 5 см [18, 19], а в дальнейшем и 2 см [20, 21]. Изучение вопроса о том, насколько низко может располагаться дистальный край опухоли для того, чтобы появилась возможность сохранить естественный ход кишечника, привел исследователей к выводу, что клиренс до дистальной линии резекции в 1 см является онкологически безопасным [10, 22], а частота местного рецидива лишь на 1% выше при клиренсе до дистальной линии резекции 1 см и менее (в сравнении с клиренсом более 1 см). Результаты данного исследования демонстрируют, что при расстоянии от края опухоли до ДГР менее 1 см и более 1 см нет значимых различий в выживаемости пациентов, а также в частоте возникновения местного рецидива (рис. 3, а).

Рис. 3. Сравнение кумулятивной общей выживаемости пациентов основной группы. а — в зависимости от клиренса до дистальной линии резекции; б — в зависимости от клиренса до циркулярной линии резекции.

Методика ИСР, хотя и была разработана для лечения воспалительных заболеваний толстой кишки [23], оказалась логичным дополнением концепции тотальной мезоректумэктомии [13], т. е. проведения диссекции в эмбриональных слоях. В нашем опыте при отсутствии инвазии опухоли за пределы внутреннего анального сфинктера (в том числе в интерсфинктерное пространство) выполнение ИСР позволило в 95% случаев обеспечить ЦГР более 1 мм. По данным опубликованных систематических обзоров, при выполнении ИСР частота положительной ЦГР может достигать 13% [7, 8].

Выживаемость пациентов с расстоянием от опухоли до ЦГР 1—3 мм, по нашим данным, не отличается от выживаемости пациентов с клиренсом от 3 и более мм (р<0,005), а различия, видимые на графиках, объясняются небольшим числом пациентов (n=5), вошедших в подгруппу с клиренсом до циркулярной линии резекции >5 мм (рис. 3, б, р<0,005).

Частота наступления возврата заболевания в основной группе в виде местного рецидива и в виде отдаленных метастазов в данном исследовании составляет 10% и 8% соответственно, что выше, чем при выполнения ЭБПЭ в контрольной группе (13% местных рецидивов; 13% отдаленных метастазов, р<0,05). Несмотря на преобладание в контрольной группе пациентов с распространенными формами первичной опухоли, достоверных различий в общей и канцерспецифической выживаемости пациентов между ИСР и ЭБПЭ в данном исследовании не получено.

Расположение нижнего полюса опухоли прямой кишки в пределах 5 см от края ануса в большинстве случаев при выполнении сфинктер-сохраняющей операции не позволяет использовать циркулярные сшивающие аппараты. Техника формирования ручного колоанального анастомоза, разработанная ранее A. Parks [24] для формирования наданального колоанального анастомоза, в условиях выполнения ИСР позволяет успешно сформировать низкий колоанальный анастомоз у всех пациентов после выполнения ИСР. Несмотря на достаточно высокую частоту частичной несостоятельности швов коло-анального анастомоза (17%), отмеченную в настоящем исследовании, серьезных последствий, связанных с данным осложнением, в нашей практике отмечено не было, что во многом объясняется обязательной превентивной кишечной стомой у всех пациентов с низким колоректальным и колоанальным анастомозами.

По нашим данным, в 17% случаев после выполнения ИСР возникает несостоятельность колоанального анастомоза. Однако даже такое осложнение не является абсолютным препятствием к восстановлению непрерывности кишечника. На фоне лечебных мероприятий из этих 5 пациентов закрытие превентивной кишечной стомы было признано нецелесообразным только у 1 пациента, что свидетельствует об эффективности и безопасности использования ручного колоанального анастомоза при данной операции в условиях формирования превентивной кишечной стомы.

Таким образом, выполнение интерсфинктерных резекций прямой кишки для опухолей с дистальным полюсом, расположенным в пределах 5 см от края ануса, является онкологически радикальной и безопасной процедурой, которая, однако, требует проведения детального предоперационного стадирования заболевания. Наилучшие результаты данная методика способна принести пациентам, имеющим аденокарциному высокой степени дифференцировки I—II стадий. Выполнение интерсфинктерных резекций обеспечивает 5-летнюю канцерспецифическую выживаемость при I—III стадии, равную 93%. Формирование ручного колоанального анастомоза у 98% позволяет полностью восстановить естественный ход кишечника.

*e-mail: tsarkov@proctocentr.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail