Успешное ушивание колото-резаной раны восходящей аорты

В условиях мирного времени повреждения крупных сосудов груди составляют 0,5—0,6% всех проникающих ранений грудной клетки [1]. При огнестрельных ранениях аорты, как правило, пострадавший погибает на месте. В случае колото-резаных повреждений летальность, по разным данным, достигает 90% и напрямую зависит от сроков доставки пострадавшего в стационар. Вероятно, поэтому в мировой литературе редко встречаются наблюдения хирургического лечения ранений грудного отдела аорты. Представляем случай успешного ушивания колото-резаного ножевого ранения восходящей аорты.

02.08.14 в 2 часа ночи в районную больницу города Усть-Лабинска Краснодарского края (около 70 км от Краснодара) по линии санитарной авиации выехала бригада кардиоторакальных хирургов. К приезду бригады на операционном столе находился больной Г., 33 лет. В результате бытовой ссоры получил ножевое ранение в грудь во втором межреберье слева по парастернальной линии. В описанной локализации нож направлен сверху-вниз, слева-направо, спереди-назад (рис. 1). Пациент находился в сознании, гемодинамически стабилен. Из диагностических методов исследования была доступна только рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (рис. 2).

Пациент признан нетранспортабельным, принято решение о проведении оперативного лечения на месте по жизненным показаниям. Объем вмешательства: полная продольная стернотомия, ревизия ретростернального пространства, удаление инородного тела, гемостаз. Под эндобронхиальным наркозом (интубация двухпросветной трубкой) с техническими трудностями выполнена срединная стернотомия. В области рукоятки (в проекции инородного тела) стернотомия выполнена асимметрично, отступая от намеченной линии распила латерально вправо на 2 см. Этот маневр позволил обойти инородное тело без контакта. Далее установлен ретрактор. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм рт.ст. После постепенного и осторожного разведения ранорасширителя через небольшое отверстие вскрыт перикард в области правого желудочка. Массивного объема крови или сгустков в перикарде нет. Широко вскрыт перикард в направлении от диафрагмы до места вхождения инородного тела в полость перикарда. В перикарде серозная жидкость с небольшим количеством сгустков крови. Пальпаторно определено положение ножа в полости перикарда — нож вошел в восходящую аорту по внутренней кривизне на 3—4 см ниже дуги аорты. При дальнейшем пальпаторном исследовании положения ножа в аорте отмечено интенсивное поступление алой крови в полость перикарда. Принято решение изъять нож и выполнить ушивание раны. Однако левой рукой хирургу не удалось изъять нож из грудной полости, в то время как правой рукой он осуществлял контроль места стояния инородного тела в аорте. При помощи ассистента с большим усилием нож был вынут из грудной полости одним резким движением. Отмечено массивное кровотечение из раны. Рану удалось укрыть пальцевым прижатием. Размер линейного ранения аорты составил около 1,5 см. Рана ушита двумя кисетными швами на встречных фетровых прокладках (рис. 3). Достигнут стойкий хирургический гемостаз. С целью ревизии вскрыта левая плевральная полость. Осмотренная область корня левого легкого без видимых повреждений. Выполнено дренирование левой плевральной полости. Интраоперационный объем кровопотери составил около 800 мл.

Послеоперационный период протекал благоприятно, больной выписан на 14-е сутки после вмешательства.

Первое успешное ушивание раны восходящей аорты выполнил И.И. Джанелидзе в 1913 г. [2]. Позже A. Blalock [3], D. Elkin [4, 5], E. Beattie и D. Greer [6] публиковали подобные работы. Очевидно, эта хирургическая проблема крайне редко встречается в жизни каждого хирурга. Количество таких публикаций невелико. Вероятно, накопить опыт в одной клинике по подобным повреждением не представляется возможным. Это связано с высокой летальностью как на догоспитальном этапе, так и во время вмешательства.

Мы считаем, что в описанном наблюдении очень удачно сложились обстоятельства. Во-первых, пациент не умер на месте происшествия от кровопотери. Во-вторых, после поступления в стационар по месту жительства при наличии такого повреждения передней стенки восходящей аорты, к счастью, никто не пытался удалить нож. В данном случае нож являлся обтуратором, что в свою очередь не позволило развиться гемотампонаде сердца. В-третьих, дежурный хирург не отправлял пациента в другой стационар в специализированной машине, так как пострадавший мог бы не доехать. В-четвертых, непосредственно линейный дефект стенки аорты в длину составил до 1,5 см, что явилось благоприятным условием для выполнения пальцевого прижатия и дальнейшего ушивания раны.

В условиях многопрофильного стационара, где выполняются высокотехнологичные оперативные вмешательства, в подобной ситуации существует план Б. Возможно было использовать аппарат искусственного кровообращения, специализированный инструментарий, шовный материал. Все же, несмотря на все технические трудности, отсутствие современных методов диагностики, благодаря слаженной работе бригады, пациенту удалось сохранить жизнь.