Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Будзинский С.А.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»;
ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Шабрин А.В.

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
ГКБ №31, Москва

Эндоскопическое транспапиллярное панкреатическое стентирование в лечении свищей поджелудочной железы (с комментарием А.Г. Кригера)

Авторы:

Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Шабрин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2): 32‑44

Просмотров: 789

Загрузок: 32

Как цитировать:

Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Шабрин А.В. Эндоскопическое транспапиллярное панкреатическое стентирование в лечении свищей поджелудочной железы (с комментарием А.Г. Кригера). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2):32‑44.
Budzinsky SA, Shapoval’yants SG, Fedorov ED, Shabrin AV. Endoscopic pancreatic stenting in pancreatic fistulas management. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(2):32‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017232-44

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:67783:"

Представлен 18-летний опыт эндоскопического транспапиллярного панкреатического стентирования у пациентов с панкреатическими свищами. В исследование включены 48 больных со стойкими фистулами поджелудочной железы. Панкреатикодуоденальное протезирование оказалось технически осуществимым в 32 (66,7%) наблюдениях. При этом у 30 (93,8%) пациентов эндоскопическая коррекция явилась окончательным методом лечения. Частота послеоперационных осложнений после эндоскопических вмешательств составила 4,2%. Отдаленные результаты эндоскопического этапного лечения в сроки от 8 до 184 мес после его завершения прослежены у 23 пациентов с панкреатическими свищами. Хорошие результаты получены в 21 (91,3%) наблюдении, удовлетворительные — в 2 (8,7%). Плохих результатов не было.

На протяжении последних десятилетий различные заболевания поджелудочной железы (ПЖ) привлекают внимание все большего числа как гастроэнтерологов, так и хирургов. В первую очередь это обусловлено увеличением числа больных с различными осложнениями острого и хронического панкреатита [1, 2]. Свищи поджелудочной железы (СПЖ), являющиеся одним из самых тяжелых и сложных для коррекции последствий этих заболеваний ПЖ, представляют собой патологическое сообщение между протоковой системой или постнекротической полостью железы и другими органами, полостями либо наружной поверхностью тела [3, 4]. Основополагающим фактором, определяющим образование СПЖ, является нарушение целостности протоковой системы ПЖ, сопровождающееся затруднением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При этом проксимальный стеноз главного панкреатического протока (ГПП) служит основным фактором, способствующим поддержанию стойкого характера свища, не поддающегося закрытию консервативными методами [5, 6]. Появление подобных дефектов может завершаться формированием псевдокист и внутренних панкреатических свищей с развитием панкреатогенного плеврита (панкреатикоплевральный свищ), нарастанием панкреатогенного асцита (при функционировании панкреатикоабдоминального свища) или формированием внутренних фистул между ГПП и различными отделами желудочно-кишечного тракта (тонкая и толстая кишка), а также желчевыводящими протоками [7].

Увеличение числа больных со СПЖ связано с целым рядом факторов: ростом травматизма, увеличением заболеваемости острым и хроническим панкреатитом (ОП и ХП соответственно), а также с повышением оперативной активности при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что делает проблему особенно актуальной [3, 8].

Операции, выполняемые по поводу различных видов СПЖ, составляют в среднем 6% общего числа хирургических вмешательств на ПЖ [4]. Самой обоснованной, с точки зрения механизма развития СПЖ, является иссечение свищевого хода с последующим формированием панкреатоеюноанастомоза (ПЕА), реже — дистальная резекция ПЖ с наложением ПЕА. Однако необходимо отметить, что, несмотря на успешное закрытие СПЖ (более 90% наблюдений), хирургические операции являются травматичными и небезопасными, часто имеют повторный характер, так как в 14% наблюдений отмечается рецидивирующее течение СПЖ. Летальность после них, по данным литературы, достигает 6—10% во многом вследствие общего истощения больных, особенно при наличии внутренних панкреатических свищей [9, 10].

С конца 70-х годов XX века хорошо известна высокая диагностическая точность методов ретроградного транспапиллярного контрастирования в определении состояния протоковой системы ПЖ в целом и СПЖ в частности. Так, по данным ряда авторов, специфичность этого метода достигает 96%, чувствительность — 90% [11, 12], что превосходит диагностические возможности компьютерной томографии (КТ) [13], магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14] и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) [15].

Более того, уже с 80-х годов прошлого века в странах Западной Европы, США и Японии довольно активно стали развиваться малоинвазивные способы лечения осложнений ОП и ХП.

Впервые панкреатическое транспапиллярное стентирование было выполнено в 1979 г. немецкими специалистами N. Sohendra и J. Reynders-Frederix [16]. С тех пор по мере накопления клинического материала подобная эндоскопическая ретроградная процедура нашла широкое применение в лечении таких патологических состояний, как острый билиарный панкреатит [17, 18], острый постманипуляционный панкреатит, хронический панкреатит и его различные осложнения [19—22], а также в качестве профилактики возникновения ОП после эндоскопических трнспапиллярных вмешательств [23, 24].

Среди всех исследований, посвященных эффективности транспапиллярного панкреатического стентирования в лечении различных патологических состояний ПЖ, известны работы, подтверждающие возможность успешного закрытия СПЖ при эндоскопическом ретроградном панкреатикодуоденальном протезировании в 90% наблюдений без последующего рецидива на протяжении 5 лет наблюдения [25—27].

Материал и методы

В клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова с 01.1998 по 01.2016 г. на лечении находились 1982 больных ХП с различными его осложнениями. Различный объем транспапиллярных ретроградных вмешательств выполнили в 345 (17,3%) наблюдениях. Среди них панкреатическое стентирование предполагалось в 153 (45,2%) наблюдениях. В свою очередь стойкие наружные и внутренние панкреатические свищи, не имевшие тенденции к закрытию на фоне консервативной терапии в течение более 2 мес, явились показанием к выполнению панкреатикодуоденального протезирования в 48 (31,3%) наблюдениях. Лечение всех пациентов этой группы начинали именно с малоинвазивных эндоскопических ретроградных вмешательств с целью верификации диагноза и попытки выполнения транспапиллярной коррекции СПЖ как окончательного метода лечения. Лишь при невозможности выполнения эндоскопических манипуляций в полном объеме либо при выраженности других клинических проявлений ХП и его осложнений вставал вопрос о выборе хирургической операции.

Мы оценивали эффективность эндоскопического стентирования ГПП, а также частоту послеоперационных осложнений и летальность. В группе больных, у которых эндоскопическая операция наружных и внутренних СПЖ явилась окончательным методом лечения, анализировали отдаленные результаты. При этом оценивали частоту рецидивов как непосредственно панкреатических свищей, так и стриктур ГПП, на фоне которых в большинстве наблюдений развивалась панкреатическая фистула. Особое внимание уделяли техническим трудностям, ограничивающим возможность полноценного эндоскопического лечения.

Клиническая характеристика больных

Из 48 пациентов, составивших группу исследования, мужчин было 36 (75%), женщин — 12 (25%); средний возраст больных 42,1±10,9 года (22—68 лет).

В большинстве наблюдений СПЖ развились на фоне ХП после перенесенного ОП и панкреонекроза (46 из 48 наблюдений). При этом сроки появления клинической симптоматики после перенесенного ОП варьировали от 2 до 28 мес и составляли в среднем 11,4±9,4 мес. Показательно, что в большинстве наблюдений — 22 (47,6%) — панкреатические свищи сформировались в течение первых 6 мес после перенесенного ОП.

Во всех наблюдениях эндоскопическим ретроградным вмешательствам предшествовало выполнение ряда других малоинвазивных или хирургических операций по поводу ОП, а также осложнений ХП, в том числе и СПЖ. Чаще всего в наблюдавшейся группе встречалось дренирование кист ПЖ и сальниковой сумки различных локализаций под контролем УЗИ — 24 (50%) больных. Наружное дренирование кист ПЖ и сальниковой сумки после первоначально выполненной лапаротомии осуществили в 9 (18,6%) наблюдениях. Кроме того, в 5 (10,4%) наблюдениях выполняли множественные плевральные пункции по поводу экссудативного плеврита, в 12 (25%) — лапароцентез по поводу резистентного панкреатогенного асцита.

Основными клиническими проявлениями СПЖ были болевой синдром различной интенсивности, связанный с изменениями ПЖ на фоне непосредственно ХП или перенесенного ОП и его осложнений, а также диспепсические расстройства, встречавшиеся у всех пациентов. Помимо этого, в 32 наблюдениях имел место наружный отток панкреатического секрета, в 17 — панкреатогенный асцит, в 5 — выраженный экссудативный плеврит. При этом дебит панкреатического сока при наружных и смешанных панкреатических свищах составлял от 10 до 700 мл ежедневно, а количество полученного панкреатического сока при плевральной пункции достигало 2400 мл. Механическая желтуха на фоне компрессии общего желчного протока со стороны измененной ткани ПЖ наблюдалась лишь у 2 пациентов. Весь спектр клинических проявлений у пациентов с наружными и внутренними СПЖ представлен в табл. 1.

Таблица 1. Клинические проявления у больных с панкреатическими свищами (n=48)

Основным методом инструментальной диагностики являлось ретроградное контрастирование ГПП, которое выполнили у всех 48 пациентов. Помимо этого, предварительно во всех наблюдениях было проведено традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) панкреатобилиарной зоны, позволившее выявить признаки поражения П.Ж. Кроме того, в 32 наблюдениях производили фистулографию через наружный панкреатический свищ. С целью верификации диагноза и получения более полной информации о состоянии ПЖ и ГПП в 44 наблюдениях была выполнена КТ, в 29 — ЭУС, в 14 — МРТ с холангиопанкреатикографией (рис. 1).

Рис. 1. Фистулограмма (а), магнитно-резонансная панкреатикохолангиограмма (б) и компьютерная томограмма (в) при нарушении целостности вирсунгова протока с формированием панкреатического свища.

В результате всестороннего обследования пациентов этой группы появилась возможность определения не только типа, локализации и причин СПЖ, но и состояния П.Ж. Как правило, наружные и внутренние панкреатические свищи возникали на фоне стриктуры ГПП различной локализации — в 33 (68,7%) наблюдениях. При этом наиболее распространенными являлись стриктуры вирсунгова протока, расположенные в проекции головки ПЖ, — 20 наблюдений. Другими причинами возникновения панкреатических свищей в нашем исследовании послужили вирсунголитиаз, полный перерыв ГПП и стриктура или полный перерыв санториниева протока на фоне рancreas divisum. Отсутствие какого-либо очевидного препятствия для оттока сока ПЖ отмечено в 2 наблюдениях.

Причины возникновения СПЖ отражены в табл. 2.

Таблица 2. Причины возникновения панкреатических свищей (n=48)

Локализация дефекта стенки ГПП также была вариабельна, но чаще всего отмечалась в средних отделах ПЖ: в проекции тела (17 наблюдений), перешейка (13). В проекции головки и хвоста ПЖ дефект вирсунгова протока был расположен реже.

Варианты локализации дефекта стенки ГПП продемонстрированы в табл. 3 и на рис. 2.

Таблица 3. Локализация дефекта стенки ГПП (n=48)

Рис. 2. Эндоскопические ретроградные панкреатикограммы. Панкреатический свищ в проекции головки (а), тела (б) и хвоста (в) ПЖ.

Важными факторами, определяющими клиническую картину и успех эндоскопического лечения при СПЖ, являются тип фистул, локализация кист, затеков и свищевых ходов. В нашем исследовании наружные панкреатические свищи встречались в 27 (56,3%) наблюдениях, внутренние — в 16 (33,3%), смешанные панкреатические наружновнутренние свищи — в 5 (10,4%) наблюдениях.

На фоне нарушения целостности ГПП в нашем наблюдении были выявлены кисты как ПЖ (15 наблюдений), так и сальниковой сумки (12). Виды панкреатических свищей, а также варианты локализации кист и свищевых ходов приведены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика панкреатических свищей ПС (n=48)

Аппаратура и инструментарий, применяемые при эндоскопических вмешательствах в лечении наружных и внутренних панкреатических свищей

Эндоскопические вмешательства выполняли с помощью оборудования фирмы «Olympus» (Япония): видеоэндоскопов с боковой оптикой TJF-180, TJF-160Q, TJF-100, JF-140 и фиброскопов с боковой оптикой TJF-10 с диаметром инструментального канала 2,8, 3,2 и 4,2 мм. Рентгенологический этап вмешательства (холангиопанкреатикография) производили с помощью электронно-оптического преобразователя Siremobil Compact фирмы «Siemens» (Германия), с 2003 г. — с помощью ангиографического аппарата General Electric Advantix (США), с 2014 г. — Siemens Arcadis Avantic.

В процессе вмешательств использовали различные эндоскопические инструменты фирм «Olympus» (Япония), «Wilson-Cook» (США) и «Boston Scientific Company» (США), катетеры, папиллотомы, корзинки Дормиа, механические и баллонные дилататоры, а также различные вариации пластиковых проводящих струн, систем доставок стентов, собственно панкреатических, билиарных стентов и назопанкреатических дренажей.

Технико-тактические подходы к эндоскопической коррекции СПЖ

Мы использовали следующие методические подходы к коррекции СПЖ. После селективной канюляции устья ГПП выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикографию с оценкой уровня дефекта стенки вирсунгова протока, направленности и диаметра свищевого хода, размеров затеков контрастного вещества, наличия стриктур ГПП, их протяженности и выраженности сужения панкреатического протока, наличия вирсунголитиаза или аномалии строения ПЖ и ее протоковой системы (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическая ретроградная панкреатикограмма. Панкреатический свищ в проекции перешейка ПЖ.

В большинстве наблюдений производили также контрастирование билиарного тракта с целью выявления в нем патологических изменений.

После предварительно произведенной эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомии (рис. 4) манипуляции по поводу СПЖ начинали с установки струны-проводника в отделы ГПП дистальнее области дефекта стенки вирсунгова протока (рис. 5).

Рис. 4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (а) и вирсунготомия (б).

Рис. 5. Проведение струны дистальнее области дефекта стенки ГПП. а — начальный этап; б — завершение установки струны.

Набольшие трудности встречались при наличии стриктур ГПП. В этой ситуации первым этапом вмешательства являлось бужирование стриктуры. Такая манипуляция позволяла расширить просвет вирсунгова протока в области сужения до диаметра инструмента, которым выполнялось бужирование (2,2—3,5 мм), что давало возможность проведения дальнейших этапов коррекции панкреатических фистул (рис. 6).

Рис. 6. Бужирование стриктуры вирсунгова протока проксимальнее области панкреатического свища. а — рентгенограмма; б — эндофотография.

При наличии вирсунголитиаза выполняли вирсунголитоэкстракцию, после чего проводящую струну также устанавливали в дистальные отделы ГПП.

В случае аномального строения протоковой системы ПЖ (pancreasdivisum) установку струны выше уровня СПЖ стремились выполнять через санториниев проток, используя доступ через малый сосочек ДПК (рис. 7).

Рис. 7. Установка струны-проводника в санториниев проток через малый сосочек ДПК. а — рентгенограмма; Б — эндофотография.

После ориентации проводящей струны в дистальных отделах ПЖ выше области нарушения целостности ГПП устанавливали пластиковый протез, выполнявший две задачи, — закрытие дефекта стенки вирсунгова протока как основной этап лечения панкреатических свищей и (в случае рубцовой окклюзии ГПП) создание временного каркаса, предупреждающего рецидив стриктуры (рис. 8).

Рис. 8. Транспапиллярное панкреатическое стентирование. а — рентгенограмма; б — эндофотография.

В среднем через 2—3 мес (в зависимости от диаметра первично установленного стента) удаляли панкреатикодуоденальный дренаж и оценивали результат лечения СПЖ, а в случае наличия стриктуры вирсунгова протока производили замену дренажа-каркаса на стент большего диаметра или несколько панкреатикодуоденальных протезов (рис. 9).

Рис. 9. Двойное панкреатическое стентирование. а — рентгенограмма; б — эндофотография.

Таким образом, формируя каркас «восстановленного» ГПП, достигали максимального его расправления стентами диаметром 7, 8,5, 10 Фр или несколькими панкреатическими дренажами. Последние оставляли в просвете вирсунгова протока на срок не менее 12 мес с их периодической санацией (1 раз в 2—4 мес) либо проводили репротезирование дренажами сходного диаметра с такой же периодичностью. За больными осуществляли динамическое наблюдение и при отсутствии клинических проявлений ХП и панкреатической гипертензии в течение указанного выше срока удаляли стенты и оценивали эффективность комплексного лечения по клиническим и рентгенологическим данным.

В наблюдениях, в которых имело место нарушение целостности ГПП с полным его перерывом и провести эндоскопические инструменты выше области дефекта вирсунгова протока не удавалось, требовался поиск альтернативных методов лечения СПЖ.

Результаты и обсуждение

В 46 наблюдениях из 48 лечебные ретроградные вмешательства начинались с эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

В 37 наблюдениях ЭПСТ была дополнена вирсунготомией, что позволяло создать более адекватный доступ в протоковую систему поджелудочной железы. Еще в одном наблюдении селективно катетеризировать ГПП не удалось и вмешательство было ограничено выполнением ретроградной панкреатикографии из ампулы большого сосочка ДПК, у одного больного после выполнения ретроградной панкреатикографии и выявления картины pancreas divisum эндоскопические манипуляции сразу проводили на малом сосочке ДПК.

Подобный подход с предпочтительным выполнением предварительной ЭПСТ и вирсунготомии при стриктурах и фистулах ГПП полностью согласуется с опытом и рекомендациями зарубежных коллег [28].

Основным этапом эндоскопического лечения наружных и внутренних панкреатических свищей являлось панкреатическое стентирование, которое удалось выполнить в 32 (66,7%) наблюдениях. При этом в 31 (64,6%) наблюдении стентировали ГПП, в 1 (2,1%) — санториниев проток. В большинстве наблюдений (в 21) устанавливали пластиковый стент диаметром 7 Фр. Панкреатикодуоденальные протезы меньшего диаметра — 5 Фр — применяли в 9 наблюдениях, большего — 8,5 и 10 Фр — по 1 наблюдению. Длина стентов варьировала в зависимости от уровня дефекта ГПП от 5 до 14 см и чаще всего составляла 8—10 см (10 наблюдений).

Для панкреатикодуоденального протезирования у 7 (14,6%) пациентов, у которых была выраженная стриктура ГПП и отсутствовала возможность первичной установки панкреатического стента, предварительно выполняли назопанкреатическое дренирование, которое не только преследовало цель отведения панкреатического секрета и перекрытие дефекта стенки ГПП, но и включало пролонгированное бужирование зоны рубцовой окклюзии панкреатического протока. В сроки от 3 до 8 дней после выполнения назопанкреатического дренирования удаляли наружный дренаж и устанавливали панкреатикодуоденальный протез.

У 1 (2,1%) больного с вирсунголитиазом предварительно была выполнена вирсунголитоэкстракция с последующей установкой панкреатического стента.

У 2 пациентов с компрессией общего желчного протока и развившейся в связи с этим механической желтухой дополнительно к дренированию ГПП было выполнено билиарное стентирование.

Варианты эндоскопического панкреатического стентирования и подготовительных к нему вмешательств отражены в табл. 5.

Таблица 5. Эндоскопическое ретроградное панкреатикодуоденальное протезирование в лечении наружных и внутренних СПЖ (n=48)

Полученные нами результаты, касающиеся технической возможности выполнения панкреатического стентирования у пациентов со СПЖ, в целом согласуются с данными мировой литературы. Так, по данным зарубежных коллег, выполнить адекватную установку панкреатикодуоденальных протезов у больных этой сложной категории удается в диапазоне от 0 [29] до 100% [30, 31]. В большинстве исследований частота успеха составляет от 45 до 55% [32, 33].

Полученные нами данные о частоте успешного эндоскопического панкреатического стентирования при различных видах СПЖ, уровнях дефекта ГПП и разнообразных причинах окклюзии панкреатических протоков ПЖ имеют важное значение. Так, установка панкреатикодуоденальных протезов при наружных панкреатических фистулах оказалась эффективной в 55,6%, в то время как при внутренних — в 75%, а при смешанных — в 100% наблюдений.

Интересным представляется тот факт, что, по данным нашего исследования, эффективность панкреатикодуоденального дренирования при проксимальном уровне дефекта ГПП была несколько ниже, чем дистального, — 63,6 и 71,4% соответственно. Подобные результаты отличаются от данных большинства авторов, заявляющих о наименьшей частоте успеха именно при наличии панкреатической фистулы в проекции хвоста и тела ПЖ [34, 35].

Мы связываем подобный диссонанс с тем, что в нашем наблюдении на долю пациентов с проксимальным дефектом стенки ГПП пришлось наибольшее количество случаев полного разобщения вирсунгова протока, что, вне всякого сомнения, является наиболее трудными для коррекции изменениями. Так, при наличии полного перерыва протоковых систем ПЖ на любом уровне выполнить адекватный объем эндоскопических манипуляций представляется возможным в единичных наблюдениях (11,1%).

С существенными трудностями приходится также сталкиваться и при наличии аномального строения ПЖ при pancreasdivisum. Панкреатикодуоденальное дренирование оказалось результативным лишь у 1 пациента из 3. В то же время панкреатическое стентирование при стриктуре ГПП было успешным в 27 (81,8%) из 33 наблюдений (табл. 6).

Таблица 6. Зависимость эффективности эндоскопических вмешательств при панкреатических свищах от изменений протоковой системы ПЖ и вида свища (n=48)

Причинами 16 неудачных попыток эндоскопического стентирования протоковых систем ПЖ явились полный перерыв вирсунгова (8) и санториниева (1) протоков, а также выраженная протяженная стриктура ГПП (6) и санториниева протока (1).

Осложнения и летальность

По данным мировой литературы, частота осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу СПЖ варьирует от 1 до 18%, летальность — от 0,3 до 3% [36, 37]. При этом большинство авторов отмечают, что наиболее серьезными являются интраоперационные осложнения, характерные для всех транспапиллярных вмешательств, а именно острый постманипуляционный панкреатит, кровотечение из области ЭПСТ или вирсунготомии, ретродуоденальная перфорация, инфицирование протоков и кист ПЖ. В то же время наиболее часто встречаются отсроченные стентиндуцированные осложнения: миграция стентов, как дистальная (в просвет ДПК), так и проксимальная (в просвет ГПП или санториниева протока), полная инкрустация стентов, а также формирование вирсунголитов на фоне длительного стояния панкреатикодуоденальных протезов.

В нашем исследовании при проведении эндоскопического лечения СПЖ послеоперационные осложнения были отмечены лишь у 2 (4,2%) больных в виде острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) (1) и нагноения кисты хвоста ПЖ (1). В обоих наблюдениях осложнения были разрешены на фоне консервативной терапии и не потребовали выполнения повторных эндоскопических и хирургических вмешательств. Летальных исходов не было.

Еще в 3 (6,2%) наблюдениях имели место отсроченные стентиндуцированные осложнения. К ним относились дистальная (2 наблюдения) и проксимальная (1) миграция панкреатикодуоденальных дренажей. Помимо этого, у 3 пациентов при повторном ретроградном вмешательстве была выявлена полная инкрустация ранее установленных стентов. Во всех наблюдениях с целью коррекции как стентиндуцированных осложнений, так и полной окклюзии стентов было выполнено эндоскопическое ретроградное рестентирование ГПП.

Все осложнения и неблагоприятные результаты эндоскопических вмешательств по поводу наружных и внутренних панкреатических свищей представлены в табл. 7.

Таблица 7. Осложнения эндоскопического лечения панкреатических свищей (n=48)

Непосредственные результаты эндоскопического лечения СПЖ

В нашем наблюдении эндоскопический подход стал окончательным методом лечения наружных и внутренних СПЖ во всех 32 (66,6%) наблюдениях успешного ретроградного панкреатического стентирования. Подобные непосредственные результаты мы расценивали как хорошие. При этом срок закрытия панкреатических свищей варьировал от 2 до 30 дней и в среднем составлял 9,8±7,8 сут. Непосредственные результаты лечения оценивали с помощью определения дебита панкреатического сока при наружных свищах, плевральной пункции и по результатам лучевых методов диагностики (УЗИ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ) при внутренних и смешанных свищах, а также по данным контрольной ретроградной панкреатикографии после удаления панкреатического стента.

Удовлетворительными считали результаты, при которых стентирование протоковых систем ПЖ не представлялось возможным, однако на фоне комплекса проведенных эндоскопических манипуляций и консервативной терапии у пациентов этой группы имела место явная положительная клиническая динамика, заключавшаяся в закрытии панкреатических свищей, что давало возможность компенсировать глубокие метаболические нарушения и, как следствие, выполнить хирургическое радикальное лечение в плановом порядке или (при невозможности последнего) проводить консервативную терапию. Подобных наблюдений в нашей работе было 14 (29,2%).

Наконец, мы расценивали результаты как неудовлетворительные при невозможности стентирования ГПП и продолжении функционирования СПЖ, что требовало проведения хирургической коррекции в срочном порядке. Таких наблюдений в нашем исследовании было 2 (4,2%).

Таким образом, в нашей работе окончательным лечением 30 (62,5%) пациентов со СПЖ явилось эндоскопическое транспапиллярное панкреатическое стентирование, 16 (33,3%) — хирургическая операция, причем в 14 наблюдениях вмешательства были выполнены по причине невозможности проведения эндоскопического панкреатикодуоденального дренирования, еще в 2 — после успешного эндоскопического закрытия СПЖ с помощью панкреатического стентирования на фоне выраженных изменений паренхимы ПЖ, обусловленных ХП и другими осложнениями основного заболевания. В этой группе были произведены следующие хирургические операции — наложение продольного панкреатоеюноанастомоза в 13 наблюдениях, в том числе в 5 с дополнительной холедохоеюностомией, продольного цистопанкреатоеюноанастомоза (ЦПЕА) в 2, цистоеюноанастомоза в 1 наблюдении.

Еще у 2 больных с выраженными сопутствующими заболеваниями и высоким операционно-анестезиологическим риском мы были вынуждены ограничиться проведением консервативной терапии, что привело к стойкому закрытию наружных панкреатических свищей.

Во всех случаях выполнения хирургической коррекции панкреатических свищей был достигнут клинический эффект. Осложнения в этой группе отмечены в 2 (15,4%) наблюдениях — после наложения продольного панкреатоеюноанастомоза и цистоеюноанастомоза диагностировали несостоятельность швов анастомоза с последующим повторным хирургическим вмешательством. При этом в 1 (7,7%) наблюдении зарегистрировали летальный исход на фоне прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Таким образом, результаты хирургического лечения пациентов со СПЖ в нашей клинике перекликаются с данными мировой литературы. При высокой его эффективности, достигающей 85—90%, частота осложнений и особенно летальных исходов существенно превосходит таковые показатели при эндоскопическом подходе к коррекции панкреатических свищей и составляет 15—26 и 6—10% соответственно [9, 10, 38].

Все варианты окончательного лечения пациентов со СПЖ представлены в табл. 8.

Таблица 8. Варианты окончательного лечения панкреатических свищей (n=48) Примечание. ПЕА — панкреатоеюноанастомоз, ЦПЕА — цистопанкреатоеюноанастомоз; ЦСА — цистоеюноанастомоз.

Длительность эндоскопического этапного лечения СПЖ зависела от выраженности изменений протоковой системы ПЖ и варьировала от 2 до 18 мес, составляя в среднем 10,5±4,6 мес. При этом при наличии стриктур ГПП или санториниева протока мы стремились к постепенному увеличению диаметра и/или количества внутрипротоково расположенных стентов. Так, на завершающем этапе лечения 1 панкреатический стент большого диаметра был размещен в 24 наблюдениях, 2 — в 5, а 3 — в 1 наблюдении.

Отдаленные результаты

В настоящее время оценка отдаленных результатов эндоскопической коррекции панкреатических свищей представляется возможной в 23 (76,7%) из 30 наблюдений. Еще 4 (13,3%) больных в настоящий момент продолжают этапное эндоскопическое лечение, 3 (10%) пациента потеряны для исследования в связи с отсутствием за ними контроля.

Срок наблюдения в группе завершивших лечение больных составляет в нашем исследовании от 8 до 184 мес. При этом хорошие отдаленные результаты были получены в 21 (91,3%) наблюдении, удовлетворительные — в 2 (8,7%).

Хорошими мы считали результаты при отсутствии клинических проявлений ХП и его осложнений, а также признаков рецидива панкреатических свищей и других протоковых осложнений ХП при контрольных обследованиях в объеме УЗИ, МРТ или ЭУС каждый год, а также ЭРХПГ через 1—2 года после завершения эндоскопической этапной коррекции.

К удовлетворительным мы относили результаты, при которых не было клинико-инструментальных признаков рецидива СПЖ, однако имело место повторное появление каких-либо других изменений протоковой системы ПЖ при их соответствующей клинической картине. Подобные находки требовали проведения повторного эндоскопического либо хирургического вмешательства. В нашем наблюдении в обоих случаях, отнесенных к данной группе результатов лечения, возник рецидив стриктуры ГПП через 12 и 15 мес после удаления панкреатических стентов, что потребовало повторного выполнения панкреатического транспапиллярногго стентирования с последующей этапной эндоскопической коррекцией и благоприятным дальнейшим течением процесса.

Таким образом, наш опыт применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при лечении свищей поджелудочной железы демонстрирует их высокий лечебный эффект: панкреатикодуоденальное стентирование технически оказалось выполнимым в 66,7% наблюдений и во всех наблюдениях привело к стойкому закрытию свища. При этом эндоскопическая коррекция в 93,8% из этих наблюдений явилась окончательным методом лечения свищей и других протоковых изменений поджелудочной железы. Эндоскопическая транспапиллярная коррекция панкреатических свищей сопровождается малым числом осложнений и летальных исходов. Основным требованием при проведении этапной эндоскопической терапии, как окончательного метода лечения, заключающегося в плановом рестентировании главного панкреатического или санториниева протока, является отсутствие полного перерыва протоковой системы поджелудочной железы и грубых морфологических изменений паренхимы органа. В противном случае больным показано традиционное хирургическое лечение.

По нашим данным, хорошие отдаленные результаты стентирования ГПП по поводу панкреатических свищей в сроки от 8 до 184 мес достигнуты в 91,3% наблюдений, удовлетворительные — в 8,7%. При этом рецидивов свищей поджелудочной железы выявлено не было.

Мы считаем, что накопленный нами положительный опыт позволяет рекомендовать эндоскопическое протезирование протоковой системы поджелудочной железы к более широкому применению как альтернативу традиционному хирургическому вмешательству либо как этап подготовки к нему при значительно выраженных изменениях поджелудочной железы и других осложнениях хронического панкреатита.

Комментарий

Кафедра госпитальной хирургии Второго МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, сотрудники которой являются авторами статьи, стояла у истоков отечественной эндоскопии. В 1972 г., после того как коллектив кафедры получил клиническую базу в 31-й городской клинической больнице Москвы, Ю.И. Галлингер возглавил эндоскопическую службу. В те годы в нашей стране эндоскопическая диагностика заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта находилась в зачаточном состоянии. Уже в 1973 г. Ю.И. Галлингером было произведено эндоскопическое удаление полипов желудка, а в 1974 г. выполнены первые эндоскопические транспапиллярные эндоскопические вмешательства. В последующем разработку эндоскопических вмешательств с успехом продолжили С.Г. Шаповальянц и А.А. Будзинский, Е.Д. Федоров.

Настоящее сообщение основано на большом материале, включающем разнообразные варианты панкреатических свищей, как наружных, так и открывающихся в брюшную и плевральную полости. Следует отметить, что употребляемый авторами термин «наружный отток панкреатического секрета», вместо общепринятого — наружный панкреатический свищ, нельзя признать удачным.

Исследование основано на строго отобранном идентичном материале, включающем только пациентов, страдающих хроническом панкреатитом. Выполнению ретроградного контрастирования панкреатического протока предшествовало детальное обследование больных, на основании которого определялись показания к эндоскопической интервенции, чреватой возникновением тяжелых осложнений. Строгое определение показаний к ретроградному вмешательству на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и, тем более, устье панкреатического протока, отточенная техника его выполнения являются залогом безопасности этой очень не простой манипуляции. Отрадно отметить, что показания к стентированию панкреатического протока абсолютно точно ограничены случаями, когда этот мет

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail