Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мусаев Г.Х.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Фатьянова А.С.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова

Левкин В.В.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова"

Принципы и современные тенденции лечения эхинококкоза печени

Авторы:

Мусаев Г.Х., Фатьянова А.С., Левкин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12): 90‑94

Просмотров: 20106

Загрузок: 401

Как цитировать:

Мусаев Г.Х., Фатьянова А.С., Левкин В.В. Принципы и современные тенденции лечения эхинококкоза печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12):90‑94.
Musaev GKh, Fat'ianova AS, Levkin VV. Principles and modern trends in liver echinococcosis treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(12):90‑94. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171290-94

?>

Роль паразитов в структуре заболеваемости населения Российской Федерации в последние годы неуклонно возрастает. Все чаще эхинококкоз встречается в неэндемичных очагах, где врачи не знакомы или мало знакомы с основными принципами его диагностики и лечения, что нередко приводит к позднему выявлению заболевания и к досадным ошибкам в лечении. Эти факты заставляют уделять более пристальное внимание проблеме эхинококковой инвазии. Ведь помимо того, что страдают, как правило, молодые трудоспособные люди, а также дети, более чем 2/3 пациентов требуется хирургическое лечение. К сожалению, остается высокой частота рецидивов заболевания, что вызывает вполне понятную неудовлетворенность хирургов результатами лечения этой категории больных [2, 4, 8]. В этой работе мы ставили своей целью обсудить основные особенности развития эхинококка и соответственно течения заболевания, а также важные моменты хирургического и консервативного лечения инвазии.

Биология паразита

Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus, который паразитирует на плотоядных животных. Эхинококкоз относится к тяжелым паразитарным заболеваниям и в своем развитии всегда проходит стадию формирования кист. Эхинококкоз человека и животных одинаков, и для полного развития паразита обязательно необходим промежуточный хозяин.

Промежуточные хозяева паразита — человек и сельскохозяйственные животные. Окончательные хозяева, например собаки, заражаются, поедая внутренности животных с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте зародышевые элементы (протосколексы и ацефалоцисты) прикрепляются к стенке тонкой кишки животного и вырастают во взрослые особи. Созревшие членики, содержащие 400—800 онкосфер, отрываются от брюшка протосколекса; инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю; яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов или человека, на шерсть собак. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязненные овощи. Важно понимать, что роль мясных продуктов минимальна, так как и человек, и сельскохозяйственные животные являются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита. Возможность заражения через мясо играет роль только у лиц, занятых убоем скота, разделкой мяса и шкур [2, 4, 8].

Распространенное даже среди некоторых медицинских работников мнение о возможности заражения здорового человека от больного в корне неверно. В работе с заразившимися эхинококкозом и их окружением стоит обращать особое внимание на такого рода разъяснительные беседы, поскольку часто таких пациентов зачем-то изолируют. Однако, сталкиваясь со случаем заражения эхинококкозом одного из членов семьи, всегда имеет смысл обследовать и остальных. Это связано не с тем, что они заражают друг друга, а с тем, что члены одной семьи вместе могли употребить пищу, уже содержавшую яйца эхинококка.

После попадания яйца эхинококка (онкосферы) в организм промежуточного хозяина происходит следующее. Онкосферы покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому 70% эхинококковых кист формируются именно в печени. Отдельные яйца проходят через печень и, минуя сердце, задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15—20%). Эхинококковое поражение сердца также возможно, но отмечается довольно редко — менее чем у 0,5% больных. Это связывают с высокой скоростью потока крови через орган. При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (10—15%) в селезенке, головном и костном мозге и т. д. Как казуистические описаны наблюдения изолированного эхинококкоза подкожной клетчатки ног, связки матки, глаза, щитовидной и поджелудочной желез [1, 3, 7]. Таким образом, при подозрении на эхинококкоз в первую очередь целесообразно обследовать первый орган-мишень печень, а затем легкие.

Из зародыша эхинококка в течение нескольких месяцев развивается материнская киста, представляющая собой пузырь, заполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной и внутренней герминативной (зародышевой). Кутикулярная и герминативная оболочки макроскопически представлены единой капсулой, поэтому чаще всего они фигурируют под единым понятием «хитиновая оболочка». Снаружи эхинококковая киста окружена плотной соединительнотканной фиброзной капсулой, образующейся из тканей органа в результате защитной реакции промежуточного хозяина против продуктов метаболизма паразита [3].

Диагностика эхинококкоза

В раннем периоде эхинококкоз протекает практически бессимптомно. В связи с этим больные зачастую обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров, сдавливая соседние органы, или в связи с прорывом кисты в плевральную полость или в бронхи и т. д.

Решающее значение в диагностике ранних стадий, а также в качестве подтверждающего метода при наличии радиологических признаков эхинококкоза имеют иммунологические исследования — выявление в крови специфических антител к эхинококку с помощью реакции иммуноферментного анализа (ИФА). Высокое содержание специфических антител наблюдается у 95% больных с активным процессом: при локализации живых кист паразита в печени, брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также при множественном и сочетанном поражении внутренних органов. Имеет смысл выполнять не качественный, а количественный анализ на эхинококкоз в связи с высокой частотой ложноположительных результатов при качественном анализе.

Эозинофилия встречается в 18—83% наблюдений; некоторые авторы отмечают характерное для больных эхинококкозом повышение количества лейкоцитов, общего белка плазмы крови. Количество лимфоцитов крови обычно снижено; уровень всех классов иммуноглобулинов крови чаще повышен. Оговоримся, что все эти изменения состава крови характерны для активных форм и даже полиорганного поражения паразитом. При 1—2 даже зрелых кистах картина периферической крови, как правило, существенных изменений не претерпевает.

Ведущим методом лучевой диагностики эхинококкоза печени и прочих органов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод общедоступен и позволяет диагностировать эхинококкоз в стадии, когда паразитарные кисты имеют еще небольшой размер, начиная с 1,5—2 см.

На сонограмме сама эхинококковая киста представляет собой гипоэхогенное (анэхогенное) образование с двойным контуром. Это и есть хитиновая оболочка, которая выглядит как гиперэхогенный внутренний слой кисты. Внутри нее нередко определяются множественные подвижные гиперэхогенные включения по типу осадка. Это зародышевые элементы эхинококка, так называемый «гидатидный песок». Фиброзная капсула выглядит как гиперэхогенный ободок и отделена от хитиновой оболочки гипоэхогенным слоем — «лимфатической щелью» (рис. 1).

Рис. 1. Сонограмма эхинококковой кисты печени. Определяется анэхогенное образование с базальным усилением, гипоэхогенным ободком и четким двухконтурным строением стенки.

Ленточная гиперэхогенная структура в просвете кисты (отслоившаяся хитиновая оболочка), как и дополнительные кистозные включения (дочерние кисты), патогномоничны только для эхинококковых кист (рис. 2).

Рис. 2. Сонограмма эхинококковой кисты с отслоившейся хитиновой оболочкой (ленточная гиперэхогенная структура, указана стрелками).
Диагноз эхинококкоза правомочен уже при сочетании двух—трех из указанных признаков [3].

При размере кисты до 30—40 мм эти признаки слабо выражены, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику, поэтому при небольших кистах, помимо ИФА крови на эхинококкоз, целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Как правило, МРТ позволяет определить признаки, характерные для паразитарной кисты [9].

Лечение

Для химиотерапии эхинококковой инвазии разработан препарат альбендазол. Однако в качестве единственного метода лечения альбендазол эффективен лишь на ранних стадиях заболевания, пока не сформировалась плотная фиброзная капсула с лимфатической щелью вокруг собственно паразитарной кисты [4]. Эти структуры надежно защищают эхинококк от системных воздействий. В связи с этим наиболее распространенным методом лечения большинства больных эхинококкозом является хирургическое вмешательство [3, 7].

Для хирургического лечения эхинококкоза разработано три типа вмешательств: традиционные открытые, лапароскопические и миниинвазивные чрескожные. По данным мировой статистики, в настоящее время миниинвазивные вмешательства применяют почти у трети больных эхинококкозом [5, 7, 8]. При этом хирурги более склонны к щадящим вмешательствам в странах, относящихся к эндемичным, где число больных существенно больше. В тех странах, где болезнь встречается спорадически, все еще доминирует чрезмерно радикальный подход с преобладанием тотальной перицистэктомии либо резекции печени.

Привлекательная, на первый взгляд, методика лапароскопического удаления эхинококковых кист себя не всегда оправдывает. Дело в том, что различные технические приспособления, препятствующие попаданию гидатидной жидкости в брюшную полость, по мере спадения полости уже не позволяют надежно исключить риск обсеменения. С этим связана высокая частота рецидивов после операции. В последние годы показания к лапароскопической операции при эхинококкозе печени были пересмотрены, и техническая доступность кисты уже не считается одним из основных показаний к ней. Лапароскопические вмешательства целесообразны при технической возможности удаления кисты без ее вскрытия, т. е. при возможности выполнения так называемой идеальной эхинококкэктомии. Такая ситуация складывается при краевом либо экстраорганном расположении кисты, что встречается крайне редко [7, 10].

Чрескожная эхинококкэктомия на сегодняшний день является стандартом оперативного лечения больных эхинококкозом печени при кистах I—II типа по классификации Gharbi [6]. Методика сочетает в себе преимущества малотравматичного доступа и возможность эрадикации паразита [1, 5, 9]. По мере накопления опыта пересматриваются и противопоказания к чрескожным вмешательствам. Наш опыт свидетельствует, что традиционные противопоказания к чрескожной эхинококкэктомии, такие как расположение кисты поверхностно, подкапсульно, внепеченочно, близко к магистральным сосудам и протокам в ткани печени или вне ее, а также наличие небольшого количества дочерних кист внутри материнской, весьма относительны. Такие особенности несколько усложняют операцию, но при квалифицированном ее выполнении не влияют на результат [3, 5].

Главным и по сути единственным противопоказанием к чрескожной эхинококкэктомии является выход зародышевых элементов за пределы фиброзной капсулы — так называемое экзогенное почкование. При таком варианте кисты нет возможности воздействовать гермицидом на отпочковавшийся фрагмент, и это почти всегда приводит к рецидиву болезни.

Методика чрескожной эхинококкэктомии из печени

В зарубежной практике методика чрескожной эхинококкэктомии фигурирует под аббревиатурой PAIR — puncture, aspiration, injection, and respiration (пункция, аспирация, инъекция и реаспирация). Как нетрудно догадаться, это перечисление основных этапов операции [5].

Чрескожное вмешательство при эхинококкозе требует весьма тщательного соблюдения методики выполнения операции. Основными требованиями являются использование при первичном вхождении в кисту иглы-катетера и чреспеченочный доступ проведения инструмента. При первичной пункции живой эхинококковой кисты абсолютно недопустимо применение методики Сельдингера, т. е. введение катетера по проводнику после удаления пункционной иглы. Поскольку гидатидная жидкость находится в кисте под большим давлением, излияние ее с обсеменением полости в процессе замены иглы на катетер неизбежно. По этой же причине необходим чреспеченочный доступ к кисте, какой бы заманчивой и безопасной не казалась траектория пункции вне органа. Ткань печени служит дополнительным барьером между кистой и свободной брюшной полостью.

Итак, после пункции кисты иглой-катетером под контролем УЗИ выполняют противопаразитарную обработку эффективным гермицидом. Гидатидную жидкость полностью удаляют и отправляют на паразитологическое исследование для дополнительной верификации диагноза. Оставшуюся полость в соответствующем объеме по катетеру заполняют гермицидом. Одним из наиболее эффективных интраоперационных гермицидов с доказанным противопаразитарным действием на Echinococcus granulosus in vitro и in vivo является 87% водный раствор глицерина с экспозицией не менее 7 мин. Именно этап удаления гидатидной жидкости и противопаразитарной обработки является наиболее ответственным во всей операции и требует скрупулезного соблюдения методики. Высок риск излияния жидкости в окружающее пространство с развитием в отдаленном периоде обсеменения и рецидива либо выраженной аллергической реакции у пациента во время операции вплоть до анафилаксии. В связи с этим целесообразна превентивная профилактика анафилактических реакций путем заблаговременного интраоперационного введения дозы кортикостероида. Экспозиция гермицида длительнее 7 мин не оправдана. Экспериментальные исследования на мышах подтвердили, что для полной гибели протосколексов экспозиции 87% водного раствора глицерина в течение 6—7 мин достаточно.

После полного удаления гермицида наступает этап собственно эхинококкэктомии, т. е. удаления всех элементов паразита с хитиновой оболочкой. После обработки глицерином, т. е. уничтожения живых протосколексов, уже возможна замена иглы-катетера на дренаж достаточного диаметра (не менее 16 Fr) по проводнику. Это позволяет при определенном опыте полностью удалить все элементы паразита и хитиновой оболочки в первые сутки после операции. Возможно ли оставление оболочки в уже обработанной гермицидом кисте? Возможно, но нецелесообразно, потому что почти всегда сохраняется остаточная полость, риск нагноения которой достоверно почти в 2 раза выше при оставленной оболочке. После удаления максимально возможного объема хитиновой оболочки дренаж из кисты можно извлекать и считать эхинококкэктомию завершенной.

После чрескожной эхинококкэктомии перед хирургом встает вопрос об остаточной полости после операции. Однозначного решения этой проблемы пока нет. Нами эмпирически установлено, что у детей практически всегда остаточная полость самостоятельно закрывается в течение первого года после операции. У взрослых сокращение объема полости происходит реже. При этом попытки повторных вмешательств с целью дополнительного склерозирования полости только усугубляют ситуацию.

Опыт показывает, что остаточная полость требует выжидательной тактики и динамического наблюдения. Чем больше сроки наблюдения, тем меньше число больных с остаточной полостью. В то же время чем чаще повторные вмешательства, тем ригиднее и устойчивее к воздействиям становятся стенки кисты. В принципе очевидно, что существование остаточной полости малых размеров, порядка 4—5 см, не оказывает существенного влияния ни на функцию печени, ни на организм в целом. Выработанного международного алгоритма в отношении остаточных полостей пока нет. На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что при клинически значимой остаточной полости более эффективна ее микроволновая абляция, чем повторное чрескожное дренирование и склерозирование.

Стоит коснуться и традиционных открытых методов лечения эхинококкоза печени. С накоплением опыта сформировались четкие показания к выполнению лапаротомии при эхинококкозе. На сегодняшний день необходимость большой травматичной операции нередко обусловлена обсеменением брюшной полости в случае несоблюдения правил анти- и апаразитарности при предыдущем лапароскопическом или чрескожном вмешательстве [7, 9].

Общее стремление к минимизации травматичности операции коснулось и традиционного хирургического лечения при эхинококкозе печени. Доказано, что простая эхинококкэктомия, заключающаяся во вскрытии и противопаразитарной обработке кисты с последующим удалением оболочек и при необходимости капитонажем остаточной полости, дает столь же удовлетворительные отдаленные результаты в отношении рецидива заболевания, как и тотальная перицистэктомия или резекция печени, т. е. полное удаление кисты даже вместе с фиброзной капсулой [7].

Несмотря на усовершенствование методик вмешательства, соблюдение принципов анти- и апаразитарности выполнения хирургического вмешательства, внедрение различных химических и физических методов воздействия на паразита, использование совершенного инструментария, частота рецидивов заболевания остается высокой и достигает 5—33% [8, 10], поэтому огромное влияние на результаты лечения оказывает последующая химиотерапия, или противогельминтная терапия. Она необходима и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, недоступные современным методам диагностики. Несколькими многоцентровыми исследованиями, в которых участвовала и наша клиника, доказано, что курс специфических противопаразитарных препаратов строго обязателен для предупреждения рецидива болезни даже после идеально выполненной операции [7—9].

Наиболее эффективными и общепринятыми препаратами, воздействующими на гидатидозный эхинококк, являются альбендазол и его аналоги [4, 9]. Досадно, что хирурги не очень охотно рекомендуют больным послеоперационное медикаментозное лечение. Преобладающая точка зрения о чрезвычайной токсичности препарата не соответствует действительности. Более того, химиотерапия оправдана и в качестве самостоятельного метода лечения при кистах размером до 3 см и менее, особенно при легочном эхинококкозе. Подчеркнем, однако, что при кисте большого размера показано обязательное оперативное лечение в том или ином объеме, поскольку применение в этом случае только альбендазола малоэффективно.

Таким образом, научные достижения последних лет кардинально изменили подходы к диагностике и выбору метода лечения больных эхинококкозом. Новые аспекты морфологии паразита показали, что результатом применения современных высокоинформативных инструментальных методов исследования является не просто констатация факта наличия кисты, но и указание в протоколе исследования ее характеристик, размера, характера содержимого, формы, описание формы дочерних кист, упоминание о наличии экзо- и эндогенно почкующихся кист, степени их проникновения в фиброзную капсулу. Наиболее эффективными в этом плане признаны УЗИ и МРТ. Выявление кистозных образований практически всегда требует проведения серологических реакций на эхинококкоз. Больные эхинококкозом независимо от размера и локализации кист не подлежат динамическому наблюдению и должны быть направлены в хирургический стационар, располагающий опытом лечения таких больных. Обязательным является комплексный подход, включающий применение послеоперационной противогельминтной терапии. Хирургическому лечению подлежат все больные с эхинококковыми кистами размером более 3 см. Выбор методики вмешательства определяется в зависимости от технической возможности стационара и характеристик самой кисты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail