Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хитров Н.А.

Поликлиника ЦКБ, ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Москва, Россия

Локальная инъекционная терапия поражений параартикулярных тканей

Авторы:

Хитров Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11): 44‑50

Просмотров: 2953

Загрузок: 89

Как цитировать:

Хитров Н.А. Локальная инъекционная терапия поражений параартикулярных тканей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11):44‑50.
Khitrov D. Local injection therapy of damage of paraarticular tissue. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(11):44‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171144-50

?>

Главная проблема современного общества — это способность вести «независимую жизнь». Заболевания опорно-двигательного аппарата, причиняя механические, физические, психологические и эстетические страдания, ограничивают свободу человека. Сохранность органов движения является медицинской и социальной задачей.

Большую долю среди заболеваний локомоторного аппарата составляют периартриты — поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов [1]. Параартикулярные ткани представляют совокупность близких околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают в себя сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы. Отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.

Среди ППАТ выделяют: теносиновит — воспаление сухожильного влагалища, тендинит — воспаление сухожилия, бурсит — воспаление синовиальной сумки, энтезопатию (энтезит) — воспаление энтезиса (места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле), фасциит, апоневрозит — поражение фасций и апоневрозов.

Среди различных вариантов ППАТ большое место занимают энтезопатии — патологии энтезисов. Термином «энтезис» обозначают место прикрепления сухожилий, связок и апоневрозов к кости. В энтезисах волокна сухожилия или связки перед тем как перейти в костную структуру, становятся более компактными, затем хрящевыми и кальцифицированными. Питание энтезисов происходит посредством анастомозов через оболочки сухожилий: перитенон, перихондрий или периост. Энтезисы метаболически активны и хорошо иннервируются. Именно область энтезисов становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к воспалению [2, 3]. Воспаление приобретает важную роль как при энтезопатиях, так и при других ППАТ. Воспаление энтезисов лежит в основе обострения ППАТ, усиливает дегенерацию прилегающих тканей сухожилий, связок, хряща, кости [3].

Клиника энтезопатии часто определяет клинику ППАТ и характеризуется ограничением объема движений, спонтанной болью, болью при определенных движениях, болезненностью при пальпации, возможной припухлостью в области поражения [4].

В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерно:

1) несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены активные движения при нормальном объеме пассивных);

2) усиление боли при строго определенных движениях;

3) отсутствие припухлости самого сустава;

4) локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;

5) несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения практически отсутствуют [5, 6].

Распознаванию поражений околосуставных тканей успешно способствуют особенности топической диагностики данных структур:

1) поверхностное, часто подкожное расположение структур;

2) близость анатомических костных ориентиров;

3) визуализация поражения: припухлость, гиперемия и т. д.;

4) легкость пальпации;

5) возможность построения рисунка боли, включающего триггерные точки, зоны распространения боли и т. п.;

6) оценка объемов нарушения движений (контрактуры: болевые, механические, спастические и т. п.);

7) оценка боли в покое и при движении;

8) оценка активных и пассивных движений;

9) использование провокационных проб (Тинеля, Фалена и др.).

Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. При опросе часто выявляется связь возникновения боли с травмой или повторяющимся нагрузочным движением. Обычно боль провоцируется движениями в данном суставе и стихает в покое. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные движения, которые совершает сам пациент [7, 8].

В распознавании ППАТ могут помогать рентгенологические, ультразвуковые исследования (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При рентгенологическом исследовании энтезопатии характеризуются кальцификацией, костным ремоделированием, эрозиями костей в местах прикрепления сухожилий и связок. При УЗИ и МРТ дифференцируются поражения, повреждения мягких околосуставных структур, наличие включений в них, наличие жидкости и т. п. [9, 10].

Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные.

К первичным причинам развития ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильность суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, гипериммунных реакций, беременности и т. п. [5].

На фоне провоцирующих факторов, особенно механических перегрузок, часто происходят рецидивы и хронизация ППАТ, что заставляет больного обращаться к врачу и вынуждает проводить лечение.

Акценты лечения поражений параартикулярных тканей

Ведущими методами лечения ППАТ являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации сустава в течение нескольких недель и локальная инъекционная терапия.

Особенностями локальной терапии являются:

1) максимальное воздействие на орган-«мишень»;

2) достижение максимальной концентрации лекарства в целевом органе, что уменьшает системно назначаемые средства и снижает токсическое действие препаратов на организм;

3) лечатся органы, которые определяют трудоспособность.

Важно, что локальная терапия не исключает, а проводится с системным лечением!

Традиционно локальная терапия ППАТ включала введение препаратов, содержащих глюкокортикоиды (ГК). Но системный остеопороз, локальные гипотрофические процессы, сахарный диабет, артериальная гипертензия, склонность ЖКТ к ульцерации на фоне ГК и др. ограничивают применение инъекций ГК, особенно повторных, из-за высокой степени риска развития асептического некроза костей, формирующих суставы, особенно головок плечевой и бедренных костей [11, 12]. Местные анестетики, такие как новокаин, лидокаин и т. п., часто применяются при ППАТ, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [13, 14].

Так как в основе патоморфогенеза энтезитов лежат энтезитный «стресс», энтезитное воспаление и дегенеративная перестройка, то для лечения нужен структурно-модифицирующий препарат с противовоспалительными свойствами.

В качестве локальной терапии предлагается курсовое местное введение Алфлутопа — препарата с хондропротективными и противовоспалительными свойствами, что было доказано при его внутримышечном и внутрисуставном введении [15—17].

В последних работах были показаны дополнительные эффекты Алфлутопа. Реконститутивный и регенеративный эффекты Алфлутопа состоят в том, что препарат стимулирует пролиферацию хондробластов на 53—64%, снижает активность гиалуронидазы на 83% и нормализует биосинтез гиалуроновой кислоты [18]. Противовоспалительный эффект Алфлутопа состоит в уменьшении внеклеточного высвобождения провоспалительных цитокинов IL-6 на 16% и IL-8 на 35% [19]. Антиоксидантный эффект характеризовался увеличением активности каталазы в 2,7 раза, уменьшением внутриклеточного супероксида аниона на 32% и пероксида водорода на 52% [19].

Активным компонентом Алфлутопа является биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы, включающий: гликозаминогликаны (хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат); глюкуроновую кислоту, полипептиды, свободные аминокислоты; макро- и микроэлементы: Na, K, Fe, Са, Mg, Cu, Zn. Помимо лечения остеоартроза, терапия Алфлутопом хорошо зарекомендовала себя в лечении сухожильно-связочного параартикулярного и паравертебрального аппаратов [20, 21].

Хондропротективные и противовоспалительные свойства Алфлутопа побудили использовать его локально для лечения энтезопатий в области различных суставов. ППАТ встречаются как вблизи суставов верхних и нижних конечностей, так и в области спины.

Лечение поражений параартикулярных тканей области плеча

ППАТ плечевой области — достаточно распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата и встречается более чем у 10% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40—65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин.

Разнообразие форм ППАТ плеча связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения в нем: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека. Из-за сложного параартикулярного аппарата и частоты ППАТ плечевой сустав называется «периартритическим органом» [22].

Большую часть ППАТ составляют теномиозиты мышц, составляющих так называемую манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Чаще всего поражаются энтезисы — дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. При движении в плече энтезисы, связки, сухожилия и мышцы испытывают чрезмерную нагрузку, их волокна и сухожилия могут повреждаться, а в последующем развиваются воспалительные и дегенеративные процессы.

Энтезопатии мышц плеча имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса. При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости. При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости [23—25].

Было проведено открытое исследование эффективности и переносимости локальной терапии Алфлутопом у 15 больных ППАТ плеча. Критерии включения подразумевали наличие у пациентов энтезопатий надостной и/или подлопаточной мышц, подтвержденных клинически. Всем больным проводили рентгенологическое и ультразвуковое обследования пораженного сустава.

Критериями невключения были: беременность, наличие инфекционных заболеваний (системных, локальных, кожных), лихорадочные реакции, системные заболевания, меняющие метаболизм заживления раны (сахарный диабет, кахексия и т. п.), изменения в анализах крови воспалительного и/или метаболического характера, нарушения свертываемости крови, непереносимость новокаина, невозможность амбулаторного наблюдения больного на период инъекций, непонимание больным необходимости контакта с лечащим врачом и выполнения его предписаний.

В группу вошли 4 мужчины и 11 женщин, средний возраст 53,4±8,6 года, длительность заболевания от 2 до 12 мес. 8 пациентов страдали энтезопатией надостной мышцы и 7 пациентов — энтезопатией подлопаточной мышцы. Больным до начала лечения применяли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции ГК, аппликационную терапию, физиолечение без положительного эффекта.

Пациенту за одну процедуру в болевые точки, соответствующие анатомическому расположению энтезисов пораженных мышц, вводилось 2 мл Алфлутопа с 0,25% раствором новокаина (рис. 1). Количество вводимого новокаина зависело от массы тела больного. Процедуру проводили 2 раза в неделю, всего 5 процедур за курс. За период проведения инъекций другая терапия включала только рекомендации по режиму и прием НПВП тех же лекарственных форм и в тех же дозировках, что и до лечения Алфлутопом.

Рис. 1.Методикаинъекцийвмягкиетканиобластиплеча (латеральныйдоступ).

На фоне курсового лечения Алфлутопом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна, прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей.

По окончании лечения Алфлутопом боли в плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале достоверно (р<0,05) уменьшились с 65,3±8,4 до 31,7±5,6 мм. Объем движений в угловых градусах увеличился с 37,6±6,2 до 137,4±12,7. На фоне лечения инъекциями Алфлутопа пациенты снизили дозы принимаемых НПВП на 30—70%. По окончании лечения Алфлутопом значительное улучшение состояния отмечено у 5 больных (оценка врача совпадала с оценкой пациента), улучшение у 8, отсутствие динамики у 2. Отрицательной динамики от лечения не выявлено (рис. 2).

Рис. 2.Результаты локальной терапии болей в плечевом суставе.

Лечение локтевых эпикондилитов

Среди ППАТ локтевого сустава часто встречаются наружный эпикондилит — «локоть теннисиста» (Tennis elbow) и внутренний — «локоть игрока в гольф» (Golfers elbow) [26]. Основной симптом эпикондилита — боль в области надмыщелка плечевой кости в покое, чаще при пальпации и усиливающаяся при ротационных движениях в локтевом суставе и движениях в кисти (сгибание и разгибание). Боль усиливается при пальпации, причем эпицентр боли может локализоваться в области надмыщелка плечевой кости (в местах энтезисов мышц предплечья) и ниже надмыщелка — в области сухожилий прилегающих мышц. Также возможен эпицентр боли при пальпации в верхней трети предплечья, в местах прохождения самих мышц, что говорит о различной степени вовлечения в патологический процесс энтезисов, сухожилий и мышц у различных больных.

Наружный эпикондилит («локоть теннисиста») встречается чаще внутреннего эпикондилита. Появлению боли предшествует механическая усиленная или непривычная нагрузка — работа на даче, занятия спортом после большого перерыва, ремонт и т. д. Пациент точно указывает место наибольшей болезненности, соответствующее наружному надмыщелку плечевой кости — энтезису, где прикрепляются сухожилия разгибателей кисти и пальцев или проекции сухожилий. Эпицентр боли может располагаться несколько ниже надмыщелка. Боль возникает при сопротивлении активному разгибанию в лучезапястном суставе. Боль возникает по наружной поверхности локтя при вращательных движениях (например, при работе с отверткой, повороте ключа в замке и т. п.). В точке максимальной болезненности могут отмечаться отек, покраснение и местное повышение температуры.

Внутренний эпикондилит («локоть игрока в гольф») представляет собой энтезопатию мышц-сгибателей кисти и пальцев, прикрепляющихся в области внутреннего надмыщелка плечевой кости. В этом месте определяется пальпаторная болезненность, боль также воспроизводится при сопротивлении активному сгибанию кисти в лучезапястном суставе.

Часто пациент, страдающий эпикондилитом, сам показывает наиболее болезненные для него движения. При латеральном эпикондилите боли усиливаются при супинации предплечья и разгибании кисти, а при медиальном эпикондилите боли возникают и усиливаются при пронации предплечья и сгибании кисти.

С эпикондилитами были пролечены 6 пациентов (4 мужчины и 2 женщины), средний возраст 45,4±6,7 года. Пациентам в 1 болевую точку вводилось 2 мл Алфлутопа с 0,25% раствором новокаина. Таких сеансов было проведено 5 с интервалами 2 раза в неделю. После лечения отметили значительное улучшение 2 человека, улучшение — 3 человека. Не почувствовал эффекта 1 больной (рис. 3).

Рис. 3. Результаты локальной терапии эпикондилитов.

Лечение болей в спине

Среди заболеваний, индуцирующих боли в области спины, патология мягких тканей занимает до 70% [27]. Главенствующую роль при болях в спине занимает рефлекторный болевой спазм паравертебральных мышц — дефанс мышц — «симптом вожжей». Нередкой причиной являются энтезиты спины: место прикрепления m. sacrospinalis, переход длинной спинной мышцы в сухожилие, место прикрепления m. gluteus maximus, область перехода m. tensor fasciae latae в ягодичную фасцию, повреждения над- и межостных связок [28]. Нередко боли возникают в местах прикрепления мышц шеи к окципитальному гребню, ромбовидных мышц к внутреннему краю лопатки, косых мышц живота к гребню крыльев подвздошной кости. Данные патологии несложны в диагностике при пальпации и поддаются лечению локальной инъекционной стероидной терапией [29].

Уменьшение боли при вертеброневрологических синдромах после внутримышечного курса Алфлутопа, а именно, достоверное снижение боли в течение первого месяца, нарастающее действие в течение трех месяцев после отмены препарата, сохранение эффекта в течение шести месяцев при двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [30], позволили использовать Алфлутоп локально при болях в спине.

С болями в спине пролечены 8 пациентов (5 мужчин и 3 женщины), средний возраст 49,7±6,1 года. Пациентам на болевой стороне за 1 сеанс в сумме вводилось 2 мл Алфлутопа с 0,25% раствором новокаина в 3—5 паравертебральные точки. Таких сеансов было проведено 5 с интервалами 2 раза в неделю. После лечения отметили значительное улучшение 4 человека и улучшение 3 человека. Не почувствовал эффекта 1 больной. Отрицательных результатов не отметил никто (рис. 4).

Рис. 4. Результаты локальной терапии болей в спине.

Лечение трохантеритов

ППАТ в бедренной области разнообразны и представлены, в основном, тендомиозитами мышц бедра, которые нередко протекают в безболевой форме и характеризуются «щелчками» при движении, слышимыми на расстоянии. Болевой синдром присутствует при энтезопатиях большого вертела бедренной кости с воспалительными явлениями в энтезисах [31].

При положении пациента на боку, при согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноге, находящейся сверху, хорошо пальпируется выступающая сверху область большого вертела бедренной кости. Возникающий болевой синдром при этом расценивается как трохантерит. Варианты трохантеритов включают в себя энтезит большого вертела и редко встречаемый бурсит вертельной сумки. Причинами трохантерита являются врожденные или приобретенные нарушения строения таза или ног, большие механические нагрузки, травмы, переохлаждение, избыточная масса тела, особенно возникшая за короткий срок. Нередко причину установить не удается.

Энтезит большого вертела — очень частая причина болей в области бедра. Данное заболевание осложняет течение коксартроза, но может протекать и без него. Проявляется болями, иррадиирующими по наружной поверхности бедра. Типичная жалоба больного — невозможность лежать, особенно спать на пораженном боку. Присутствуют отчетливая локальная болезненность области большого вертела, сохранность объема пассивных движений в тазобедренном суставе и боль при сопротивлении активному отведению бедра.

С клиникой трохантерита были пролечены 10 пациентов (3 мужчины и 7 женщин), средний возраст 57,8±8,6 года. Пациенту в 1—3 болевые точки мягких тканей в области большого вертела за 1 сеанс вводилось 2 мл Алфлутопа с 0,25% раствором новокаина. Проведено 5 сеансов с интервалами 2 раза в неделю. После лечения отметили значительное улучшение 7 человек и улучшение 3 человека. Отсутствие динамики и отрицательных результатов никто не отметил (см. рис. 5).

Рис. 5. Результаты локальной терапии трохантеритов.

Лечение анзеринита коленного сустава

Энтезопатия и теномиозит «гусиной лапки» (анзеринит) является нередким вариантом ППАТ области коленного сустава. «Гусиная лапка» (pes anserinus) представляет собой место прикрепления к большеберцовой кости сухожилий портняжной (m. sartorius), тонкой (m. gracilis) и полусухожильной (m. semitendinosus) мышц. Данная анатомическая область находится на 3—4 см ниже медиального мыщелка коленного сустава по внутренней его поверхности. Данное ППАТ часто осложняет течение гонартроза. Возможно существование ППАТ при здоровом коленном суставе. Заболевание развивается часто у людей, которые много времени проводят на ногах. Развитию заболевания способствуют длительная ходьба, занятия бегом и т. п.

Типичны жалобы больного на боль при ходьбе в указанном месте. Больной часто сам показывает болезненную точку. Отмечается усиление боли при сгибании и разгибании коленного сустава. При осмотре определяется резкая пальпаторная болезненность площадью 3—4 см2. Часто симптомы энтезопатии беспокоят пациента значительно больше, чем проявления собственно гонартроза [12, 32, 33].

С клиникой анзеринита были пролечены 5 пациентов (2 мужчины и 3 женщины) среднего возраста 52,3±6,5 года. Пациентам в 1 точку «гусиной лапки» вводилось 2 мл Алфлутопа с 0,25% раствором новокаина. Проведено 5 сеансов с интервалами 2 раза в неделю. 2 человека после лечения отметили значительное улучшение и 3 человека — улучшение. Отрицательных результатов не отметил никто (рис. 6).

Рис. 6. Результаты локальной терапии анзеринита.

Таким образом, Алфлутоп — комплексный натуральный препарат, по составу сходный с матриксом хряща, показал себя высокоэффективным и безопасным лекарственным препаратом в терапии энтезопатий как вариантов поражений параартикулярных тканей и может быть использован как способ лечения больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Локальное инъекционное лечение Алфлутопом легко выполнимо, хорошо переносится пациентами, имеет небольшое число побочных эффектов, обладает выраженным клиническим эффектом.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail