В течение последних 50 лет частота заболеваемости острым панкреатитом (ОП) растет и не имеет тенденции к стабилизации или уменьшению. В Москве в 2015 г. острый панкреатит занял первое место среди всей острой хирургической патологии брюшной полости. В резолюции IX Всероссийского съезда хирургов России (Волгоград, 2000 г.) и национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ОП, утвержденных в 2015 г. на XII съезде хирургов России в Ростове-на-Дону, обозначены основные принципы комплексного лечения этого грозного и непредсказуемого по течению, прогнозу, осложнениям и исходам заболевания. Развитие эндотоксического ферментативного шока, цитокинового каскада, забрюшинного некроза, системной воспалительной реакции, органных и полиорганных дисфункций, инфицирования, гнойного перитонита, панкреатогенного сепсиса приводят к высокой летальности, достигающей при среднетяжелом и тяжелом панкреонекрозе до 20—40%.

Пусковым механизмом деструктивного панкреатита является протоковая гипертензия (ПГ), его разрыв с образованием внутреннего панкреатического свища, аутолиз ткани поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической клетчатки. Главными факторами риска при стерильном панкреонекрозе (ПН) являются: объем некроза железы и забрюшинной клетчатки, степень внутрибрюшной гипертензии и синдрома кишечной недостаточности, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения, респираторный дистресс-синдром, гепаторенальный синдром, SIRS, органная и полиорганная дисфункции, которые являются причиной смерти у 60% из всех умерших при стерильном панкреонекрозе, а причиной летальности в 40% являются инфицированный ПН и панкреатогенный сепсис [2, 3] (рис. 1).

Основными направлениями лечения при ОП являются:

— максимальное снижение объема некроза;

— активная детоксикационная терапия;

— профилактика и лечение органных и полиорганных дисфункций;

— своевременное дренирование и санация жидкостных скоплений в брюшной полости, сальниковой сумке и забрюшинном пространстве лапароскопическим доступом или под сонографическим контролем;

— профилактика инфицирования панкреонекроза.

Для снижения объема некроза ПЖ в дополнение к базисной терапии в последние 3 года в нашей клинической практике внедрена высокоэффективная методика — стентирование главного панкреатического протока на фоне введения высоких доз октреотида [9, 10].

Под наблюдением находились 256 больных с ПН средней и тяжелой степени тяжести, которым проводили базисную терапию, указанную в Российских клинических рекомендациях.

1. Адекватная инфузионная терапия — 40—60 мл/кг/с.

2. Установка назоэнтерального зонда во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для раннего энтерального лаважа (1—3-и сутки), энтеросорбции (энтеросгель, пектины, фишант) и нутриционной поддержки (2—5-е сутки).

3. Перидуральная блокада с 1-х суток.

4. Стимуляция кишечника: механическая и химическая.

5. Коррекция нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции (кардиопротекторы и низкомолекулярные гепарины).

6. Антисекреторная терапия — ингибиторы протонной помпы.

7. Интра- и экстракорпоральная детоксикация (инфузионная терапия, энтеросорбция, высокообъемный плазмаферез, длительная вено-венозная гемофильтрация, гемодиализ).

8. Антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины, карбопенемы).

9. Гепатопротекторная терапия (гептрал, гепа-мерц, эссенциале внутривенно).

10. Нефропротекция (леспефлан, нефрамин).

11. Церебропротекция (актовегин, нейропротекторы).

12. Иммунотерапия при вторичном иммунодефиците — иммуноглобулины (полиоксидоний, имунофан и др.).

13. Антиоксидантная терапия (мексидол, реамберин, ремаксол).

14. Лапароскопические санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства или под УЗИ-контролем при жидкостных скоплениях.

15. Холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литэкстракция из общего желчного протока при билиарном ПН.

При анализе этиологии выявлены следующие причины ПН: билиарный — 27%, алкогольный — 48%, алиментарный — 15%, сосудистый — 10%, что соответствует данным литературы [5].

Выявлены следующие особенности поражения ПЖ в зависимости от этиологии:

— при билиарном панкреатите у 85% происходит поражение головки и тела ПЖ с первичным распространением процесса в правые отделы забрюшинного пространства, а у 15% — субтотальное или тотальное поражение;

— при алкогольном или алиментарном панкреатите у 70% поражаются тело и хвост железы с распространением процесса в левые отделы забрюшинного пространства и у 30% — субтотальное или тотальное поражение [8];

— при сосудистом ПН у лиц старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом чаще всего отмечают очаговые некрозы в зависимости от локализации атеротромбоза;

— среднетяжелый ПН сопровождается реактивным плевритом у 56%, тяжелый — у 92%. При поражении хвоста и тела чаще встречается левосторонний гидроторакс, тела и головки — правосторонний;

— общий балл по шкале APACHEII четко коррелируется летальностью. При среднем балле 15 по APACHEII и выше каждый дополнительный балл увеличивает вероятность летального исхода на 2%. При сумме баллов более 31 летальность составляет 70—90%. При суммарном числе баллов >9 и их росте в течение 24 ч после начала лечения течение острого панкреатита носит преимущественно некротический характер.

В диагностике и определении тяжести острого панкреатита применяли лабораторные критерии: определение лейкоцитов, амилазы, С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, ферментативная активность печени, мочевина и креатинин. Гемокоагуляционные показатели и лучевые методы: рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при поступлении и через 3, 5, 7 сут. Для определения объема некроза и его распространенности выполняли КТ с болюсным контрастированием на 3—5-е сутки от начала заболевания и далее по показаниям. МРТ-холангиографию выполняли при подозрении на холедохолитиаз [7]. Всем пациентам по возможности старались выполнить ЭхоКГ, спирометрию, изучить микроциркуляцию в коже передней брюшной стенки путем лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и пульсоксиметрии.

По шкале АРAСНЕ-II выявлены: средняя тяжесть была у 58% (9—15 баллов), тяжелая — 38% (16—21), крайне тяжелая — 10% (>21).

Важными факторами риска наряду с протоковой гипертензией и гиперферметемией являются также внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) и синдром кишечной недостаточности (СКН), которые всегда имеют прямую зависимость друг от друга. СКН и ВБГ являются наряду с ферментативным эндотоксикозом пусковым механизмом органной и полиорганной дисфункций. Крайне важно для профилактики транслокации микробов и инфицирования микробов как можно раньше их ликвидировать и восстановить функцию кишечника.

Классификацию СКН проводили по А.С. Ермолову, а ВБГ — по D. Meldrumet (1997). Были выявлены следующие степени: 1-я — 35% (12—15 мм рт.ст.), 2-я — 35% (16—20 мм рт.ст.), 3-я — 21% (21—25 мм рт.ст.), 4-я — 9% (>26 мм рт.ст.).

Объем некроза, по данным КТ с болюсным усилением, определен через 3 сут от начала заболевания, и выявлено, что мелкоочаговый ПН до 30% объема железы был у 26%, крупноочаговый некроз — у 68%, субтотальный и тотальный — у 14%.

Ферментативное пропитывание парапанкреатической клетчатки выявлено у 28%, распространенная инфильтрация забрюшинной клетчатки — у 17%, свободная жидкость в сальниковой сумке — у 48%, брюшной полости — у 62%.

Билиарная гипертензия выявлена у 39%, которая у 12% была обусловлена отеком головки ПЖ и у 27% — холедохолитиазом.

Больные были разделены на 2 группы. Основная — 158 (62%), которым дополнительно к базисной терапии проведены ЭГДС, ЭПСТ, канюляция главного панкреатического протока (ГПП) пластиковым стентом диаметром 56 мм на глубину 5—8 см. Кроме стентирования, в основной группе при средней тяжести 2 раза в сутки внутривенно вводили по 300 мкг октреотида, а при тяжелой степени — 600 мкг внутривенно 2 раза. Октреотид вводили в течение 5 сут. Контрольная группа — 98 (38%) больных с ПН, которым проводили только базисную терапию.

Основанием для назначения высоких доз октреотида послужило рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2013 г. R. Wang и соавт. в Китае. Авторы доказали, что если при легкой степени ПН достаточно введение 100 мкг октреотида 2—3 раза в сут, то при средней и тяжелой степенях этого недостаточно и, соответственно, необходимо вводить 600 и 1200 мкг в сут.

Критерии отбора больных для срочного стентирования ГПП: сроки заболевания на момент поступления, не превышающие 72 ч от начала; тяжесть состояния по шкале APACHE II 10—21 баллов; сывороточная амилаза при поступлении более 1000 ед/л, а сывороточная липаза как более специфичный фермент более 200 ед/л; подозрение на острый билиарный панкреатит по данным УЗИ, КТ, МРТ, дуоденоскопическая картина холедохолитиаза и вклиненного конкремента БДС, гипербилирубинемия по прямому типу, билиарная гипертензия, длительная патология желчных путей и желчного пузыря (ЖКБ); согласие больного на инвазивное эндоскопическое вмешательство.

Критерии исключения больных для стентирования ГПП: сроки заболевания на момент поступления, превышающие 72 ч от начала и легкая форма ОП; тяжесть состояния по шкале APACHE II (меньше 9 баллов); больные с нестабильной гемодинамикой, дыхательной недостаточностью и панкреатогенным шоком; УЗ- и КТ-картина субтотального и тотального ПН; признаки инфицированного ПН и поздних осложнений панкреонекроза; сывороточная амилаза при остром отечном панкреатите менее 500 EД; поздние сроки (>5 сут); невозможность полноценного доступа к БДС (оперированный желудок, выраженная рубцовая деформация луковицы 12ПК со стенозом, интрадивертикулярное расположение БДС); отказ больного от эндоскопических вмешательств.

Высокое давление в ГПП — триггерный механизм развития острого панкреатита. Повышение давления в ГПП способствует повреждению ацинарного эпителия и дестабилизации клеточных мембран и выходу протеолитических и липолитических ферментов в кровь (ферментемия) и некрозу протока и образованию внутреннего панкреатического свища. Снижение давления в главном панкреатическом протоке и сохранение его непрерывности и целостности (каркасности) способствуют обрыву каскада патологических реакций и абортивному течению некрозов в различных частях паренхимы ПЖ.

Патогенез панкреонекроза.Важным пусковым механизмом развития острого панкреатита любого генеза являются дисфункция, длительный спазм или закрытие сфинктера Одди, который является сложной нейромышечной структурой. Патогенетически обоснованным при панкреатите является обеспечение адекватного оттока в двенадцатиперстную кишку панкреатического шока.

Впервые стентирование ГПП при панкреатите выполнил в 1989 г. R. Kozarek.

Известны следующие эндоскопические внутрипросветные методы декомпрессии главного панкреатического протока при панкреатите:

— эндоскопическая ретроградная вирсунготомия с папиллосфинктеротомией;

— эндоскопическое ретроградное назопанкреатическое дренирование;

— эндоскопическое ретроградное стентирование ГПП пластиковым стентом (полипропилен/тефлон).

После выполнения стентирования ГПП и введения больших доз октреотида в основной группе отмечено более быстрое снижение показателей активности панкреатита и эндотоксикоза, чем в контрольной (см. таблицу). Удалось резко снизить количество инфицирования и летальность (рис. 2 и 3). Анализ полученных данных доказывает, что стентирование ГПП и введение в больших дозах октреотида оказывает дозозависимое подавление экзокринной секреции ПЖ, ингибирование экзокринной секреции панкреатических ферментов, замедляет аутолиз паренхимы ПЖ и парапанкреатической клетчатки, что приводит к регрессии и деструкции железы.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями оценивали при больших выборках по t-критерию Стьюдента, при малой выборке использовали критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р≤0,05.

После введения октреотида осложнений не было. После стентирования у 3 больных отмечено кровотечение из большого дуоденального сосочка, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Микроперфорация забрюшинной части двенадцатиперстной кишки возникала 2 раза. Была произведена лапароскопическая санация брюшной полости и лапароскопическая холецистэктомия. У 3 больных отмечено прогрессирование панкреонекроза, 2 из которых умерли.

1. Стентирование главного панкреатического протока при остром панкреатите средней и тяжелой степени эффективно в первые 72 ч от начала заболевания.

2. В случае технической невозможности установки стента главного панкреатического протока (выраженный отек головки, анатомические особенности, стриктуры главного панкреатического протока) при алиментарном панкреатите показаны эндоскопическая ЭПСТ-вирсунготомия и дренирование ГПП.

3. Во всех случаях билиарного панкреатита необходимы канюляция и вмешательство на общем желчном протоке: ЭПСТ, литоэкстракция, стентирование или назобилиарное дренирование со стентированием ГПП.

3. При среднетяжелом панкреатите эффективно и безопасно введение октреотида по 300 мкг 2 раза внутривенно, а при тяжелом — 600 мкг 2 раза внутривенно в течение 5 сут.