Вопрос определения объема операции у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) до настоящего времени остается предметом дискуссий. Прежде всего это связано с различными взглядами на цель оперативного пособия при этом заболевании [1, 2, 10, 15]. Дискуссии ведутся в отношении двух операций - субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии. Так, в нашей стране многие хирурги продолжают активно применять методику субтотальной резекции щитовидной железы при оперативном лечении больных ДТЗ [1, 5, 10, 15]. Считается, что при выполнении этой операции остающаяся масса ткани железы не должна превышать 2-6 г. По мнению большинства авторов, это позволяет избежать развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде [1, 10, 16, 17], но уже доказано, что при таком подходе у 10-30% больных выполнение органосохраняющих операций сопровождается развитием рецидива тиреотоксикоза [4, 7, 12, 21].

Другое мнение относительно объема операции при ДТЗ заключается в том, что больным удаляют всю железу. При этом полностью исключается возможность рецидива заболевания, а гипотиреоз является ожидаемым исходом. Между тем традиционное представление о том, что гипотиреоз относится к легко устранимым патологическим состояниям, не соответствует истине. По данным разных авторов, у 10-15% пациентов на фоне приема L-тироксина сохраняется клиническая симптоматика гипотиреоза, несмотря на нормализацию уровня тиреотропного гормона (ТТГ) [9, 11, 20]. Кроме того, известно, что после выполнения тиреоидэктомии процент развития таких специфических осложнений, как парез гортани и гипопаратиреоз, выше, чем после субтотальной резекции [3, 8, 13, 18].

Таким образом, следует признать, что сегодня нет патогенетически обоснованных четких критериев выбора объема операции при наличии ДТЗ.

Цель исследования - выработать четкие индивидуальные показания к выполнению различных по объему операций на щитовидной железе при ДТЗ с помощью изучения иммунологических маркеров вероятности риска развития рецидива тиреотоксикоза.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Клиник СамГМУ. Она основана на результатах обследования и хирургического лечения 215 больных ДТЗ, которые находились на лечении с 2006 по 2013 г.

Критерии включения: 1) больные ДТЗ и доказанными показаниями к операции; 2) длительность наблюдения после операции 2-6 лет.

Критерий исключения был один - больные с наличием функциональной автономии щитовидной железы.

Среди больных, вошедших в исследование, мужчин было - 30 (13,9%), женщин - 185 (86,1%). Возраст больных от 18 до 78 лет, средний возраст составил 49,2±14,5 года. Все больные в дооперационном периоде для достижения компенсации тиреотоксикоза получали медикаментозное лечение: тиреостатики и β-блокаторы. Критериями компенсации заболевания были нормальные значения уровня свободного Т4 в крови, достижение нормосистолии, коррекция артериальной гипертензии. У 42 больных применяли плазмаферез до достижения нормальных значений уровня свободного Т4.

Больные были разделены на две группы. 1-ю группу (сравнения) составили последовательно поступавшие в клинику больные (n=31), которым была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка не более 6 мл. 2-ю группу (основную) составили 184 больных. В этой группе использовали дифференцированный подход к выбору объема операции на щитовидной железе. Всем больным 2-й группы до операции определяли уровень антител к рецепторам ТТГ. При значениях этого показателя менее 1,5 ед/л прогнозировали низкий риск развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде и выполняли субтотальную резекцию щитовидной железы с сохранением общепринятых объемов тиреоидного остатка (не более 6 мл). При уровне антител к рецепторам ТТГ, равным или больше 1,5 ед/л, прогнозировали высокий риск рецидива заболевания при оставлении тиреоидного остатка любого объема и таким больным выполняли полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомию). Всего во 2-й группе 59 больным была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы (подгруппа А), 125 больным - тиреоидэктомия (подгруппа Б). Объем остаточной ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции варьировал от 1,3 до 5,2 мл. У всех больных объем рассчитывали интраоперационно с помощью ультразвукового датчика ("Logic Book XP фирмы «General Electric», США).

В послеоперационном периоде у всех пациентов в стационаре определяли уровень кальция в крови. Тиреоидный статус после операции оценивали путем определения уровня свободного Т4 и ТТГ через 1, 2, 6 мес после выписки и далее 1 раз в 6 мес. Длительность наблюдения в обеих группах составила от 2 до 6 лет. В послеоперационном периоде оценивали частоту возникновения рецидива тиреотоксикоза у больных 1-й группы и подгруппы, А 2-й группы. Отдаленные результаты отслежены у всех 215 больных, вошедших в исследование.

Сравнительная характеристика групп больных по полу, возрасту, длительности заболевания и сопутствующим заболеваниям представлена в табл. 1.

Таким образом, группы больных оказались сопоставимы по оцениваемым признакам.

Результаты исследования обрабатывали с использованием пакета прикладных программ MS Excel 2007, SPSS 17.0. Сравнение групп проводили с помощью таблиц сопряженности (c²-квадрат), точного критерия Фишера, критерия Краскелла-Уоллиса. Статистически значимыми принимали результаты при р<0,05.

В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных клинические проявления тиреотоксикоза были устранены. У 2 больных группы сравнения в 1-е сутки после операции развилась тиреотоксическая реакция в виде тахикардии, которая была купирована приемом β-блокаторов.

У всех 125 больных, которым была выполнена тиреоидэктомия (подгруппа Б 2-й группы), в послеоперационном периоде развился стойкий гипотиреоз. Всем им был назначен L-тироксин в расчетной дозе 1,6 мкг на 1 кг массы тела.

Отдаленные результаты лечения после субтотальной резекции щитовидной железы у пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

В отдаленном периоде в сроки от 2 до 6 лет у 5 больных в 1-й группе был выявлен повышенный уровень свободного Т4 и низкий уровень ТТГ в крови, что позволило констатировать рецидив тиреотоксикоза. Таким образом, частота рецидива заболевания в группе сравнения составила 16,1%. Такой исход мы расценили как неудовлетворительный. Трое больных были повторно оперированы, им была выполнена тиреоидэктомия. Две пациентки из-за отказа от операции не были оперированы. Одна постоянно принимает тиреостатики и β-адреноблокаторы, другая прошла курс терапии радиоактивным йодом. У больных основной группы подгруппы, А рецидива тиреотоксикоза не было.

Мы изучили связь рецидива тиреотоксикоза с объемом остатка щитовидной железы. Оказалось, что из 5 больных с рецидивом заболевания объем тиреоидного остатка на момент выполнения операции был от 1,0 до 4,6 мл, что соответствует общепринятым стандартам.

Кроме этого, мы изучили зависимость рецидива тиреотоксикоза от длительности заболевания до операции. Для этого больные с разным исходом после субтотальной резекции щитовидной железы были дополнительно разделены на 3 категории: категория 1 (длительность заболевания до 2 лет) - 5 пациентов, категория 2 (длительность заболевания от 2 до 5 лет) - 12 пациентов, категория 3 (длительность заболевания более 5 лет) - 14 пациентов; рецидив развился у 1 (20,0%), 1 (9,1%) и 3 (21,4%) пациентов соответственно. При сравнении количества рецидивов заболевания в различных категориях статистически значимых различий нами не выявлено (p_1-2=0,51, p_1-3=0,73, p_2-3=0,6).

Для подтверждения положения о том, что выявленный до операции уровень антител к рецепторам ТТГ меньше 1,5 ед/л позволяет прогнозировать низкий риск развития рецидива тиреотоксикоза при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы, мы у всех больных 1-й группы в отдаленном послеоперационном периоде исследовали уровень антител к рецепторам ТТГ. У 5 пациентов с рецидивом тиреотоксикоза был выявлен повышенный титр антител к рецепторам ТТГ, который составил от 1,8 до 40 ед/л (норма менее 1,5 ед/л). Уровень тиреостимулирующих антител у больных без рецидива заболевания был от 0,3 до 1,25 ед/л. Таким образом, у всех больных без рецидива заболевания уровень антитела к рецептору ТТГ был ниже 1,5 ед/л (см. рисунок).

В настоящее время существует два общепринятых подхода к хирургическому лечению больных ДТЗ: первый - выполнение субтотальной резекции щитовидной железы, второй - удаление всей железы. Субтотальная резекция щитовидной железы у 10-30% больных приводит к рецидиву заболевания [4, 7, 12, 21].

При этом хорошо известно, что есть группа пациентов, у которых выполнение субтотальной резекции щитовидной железы не приводит к рецидиву заболевания.

В проведенном исследовании больные как группы сравнения, так и основной группы подгруппы, А после субтотальной резекции щитовидной железы были выписаны в состоянии эутиреоза без заместительной терапии под наблюдение эндокринолога, что по общепринятым стандартам является нормой.

Стойкость достигнутого эутиреоидого состояния без заместительной гормональной терапии в проведенном исследовании составила 19,3% у больных группы сравнения и 22,0% у больных основной группы подгруппы А. Эти данные полностью соответствуют результатам исследования других авторов [1, 4, 10, 21].

Другое дело - рецидив тиреотоксикоза. По нашему мнению, это более важный и значимый критерий для оценки послеоперационного периода.

Существуют разные точки зрения на причину рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы. По мнению И.В. Макарова и соавт. [10], вероятность рецидива заболевания выше у пациентов с большой длительностью тиреотоксикоза (более 2 лет). Х. Курихара [9] и N.  Kutev и соавт. [17] указывают на зависимость исхода операции от возраста или пола пациентов. В литературе доминирует мнение, согласно которому развитие рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы напрямую зависит от объема тиреоидного остатка [10, 12, 16, 17]. Рекомендуемый «безопасный» объем оставляемой ткани щитовидной железы, позволяющий избежать рецидива заболевания, не более 6 мл.

С учетом полученных нами результатов эти положения не могут являться прогностическими факторами риска рецидива тиреотоксикоза. Так, в группе из 5 человек, у которых развился рецидив тиреотоксикоза после субтотальной резекции, ткань тиреоидного остатка не превышала 4,6 мл. При этом не было выявлено прямой зависимости между исходом операции и длительностью заболевания.

Сегодня определено, что в развитии ДТЗ основная роль принадлежит нарушению различных звеньев иммунной системы, что проявляется в первую очередь лимфоидной инфильтрацией щитовидной железы [5, 19]. В-лимфоциты стимулируют образование аутоантител к различным антигенам щитовидной железы, в том числе к рецепторам ТТГ. Эти аутоантитела, взаимодействуя с антигенами мембран тиреоцитов, оказывают не повреждающее, а стимулирующее (ТТГ-подобное) действие, усиливая синтез и секрецию тиреоидных гормонов. При этом стимуляция происходит более длительно, чем от воздействия ТТГ [6, 14].

В проведенном нами исследовании в 1-й группе (сравнения) у всех 5 больных с рецидивом тиреотоксикоза после операции был выявлен повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ (более 1,5 ед/л). У больных без рецидива заболевания уровень антител к рецепторам ТТГ был ниже 1,5 ед/л. При этом объем тиреоидного остатка у всех больных на момент операции составлял от 1,0 до 4,6 мл.

Таким образом, это подтверждает выдвинутое нами положение о том, что именно уровень аутоиммунной стимуляции является ведущим прогностическим фактором развития рецидива заболевания после операции у больных ДТЗ.

У всех пациентов основной группы (2-й) до назначения тиреостатической терапии и перед выполнением операции определяли уровень тиреостимулирующих антител. После получения результатов и их оценки принимали решение о выборе объема операции. У 59 больных уровень антител к рецепторам ТТГ перед операцией был в пределах нормы (менее 1,5 ед/л). При этом мы прогнозировали низкий риск рецидива заболевания и выполняли субтотальную резекцию щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка от 1,3 до 5,2 мл. Ни у кого из больных этой подгруппы за все время наблюдения не развился рецидив заболевания.

У 125 больных до операции был выявлен повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ (более 1,5 ед/л). Им была выполнена тиреоидэктомия, так как сохранение ткани щитовидной железы при этом считали нецелесообразным.

Таким образом, у больных диффузным токсическим зобом выполнение субтотальной резекции щитовидной железы возможно только при нормальным титре антител к рецепторам тиреотропного гормона (менее 1,5 ед/л). При уровне антител к рецепторам тиреотропного гормона, равным или более 1,5 ед/л, целесообразнее выполнять тиреоидэктомию. При использовании дифференцированного (индивидуального) подхода к выбору объема операции у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от титра антител к рецепторам тиреотропного гормона удается избежать рецидива тиреотоксикоза.