В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, что обусловливает необходимость разработки и внедрения скрининговых программ для профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований толстой кишки. Удельный вес запущенных III—IV стадий рака толстой кишки у впервые выявленных пациентов достигает 60—65% [1], что ограничивает возможности лечения этой группы больных и ухудшает отдаленные результаты. При успехах современной таргетной и химиотерапии в лечении генерализованного колоректального рака [2] ведущим методом лечения рака толстой кишки, как и в прежние годы, остается хирургический. Краеугольным камнем хирургии колоректального рака является резекция пораженного сегмента кишки в пределах эмбриональных слоев с достижением негативных интра- и экстрамуральных краев резекции, а также лимфодиссекция по ходу магистральных сосудов. Вместе с тем у некоторых больных ввиду местного распространения опухолевого процесса, осложненных форм опухоли оперативное вмешательство выходит за рамки стандартных объемов резекции. Нередко ситуация осложняется тем, что местно-распространенная опухоль толстой кишки оказывается находкой при операциях, выполняемых по срочным, витальным показаниям в общехирургических стационарах [3]. Нетрудно предсказать, что операции в подобных наблюдениях ограничиваются эксплоративной лапаротомией, а пациенты в последующем озадачиваются поиском специализированного медицинского центра. Этот контингент больных является одним из самых сложных для хирургического лечения, поскольку необходимо выполнение мультивисцерального вмешательства, объем которого порой невозможно предвидеть.

Развитие онкохирургии и параллельно анестезиологии и реанимации на сегодняшний день дало возможность безопасно выполнять обширные комбинированные операции при распространенных формах опухолевого поражения. В хирургии толстой кишки одну из самых сложных проблем представляют местно-распространенные опухоли правой половины толстой кишки с вовлечением органов билиодигестивной области. Сообщения по этой проблематике немногочисленны и представлены в основном клиническими примерами и небольшим опытом. Наиболее сложным и малоизученным вмешательством является сочетание резекции ободочной кишки и гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР). Важно отметить, что в современной отечественной литературе практически нет публикаций, отражающих этот вопрос, а иностранные авторы редко возвращаются к обсуждению этой темы. Небольшое число наблюдений, описываемых в публикациях, не позволяет сделать окончательные выводы относительно адекватного объема оперативного вмешательства и онкологической целесообразности его выполнения [4]. Более того, подобные мультивисцеральные вмешательства сопряжены с высоким периоперационным риском и чаще производятся пациентам относительно молодого возраста без выраженных сопутствующих заболеваний. Что касается больных старческого возраста, то возможности их лечения существенно ограничены и в большинстве наблюдений представлены лишь минимальными или типичными оперативными вмешательствами [5]. Обнаружение местно-распространенной опухоли толстой кишки с инвазией в соседние органы зачастую является «окончательным приговором» для таких больных.

В представленном клиническом наблюдении использован нестандартный подход к хирургическому лечению пациента старческого возраста, которому выполнена мультивисцеральная резекция по поводу осложненного рака правой половины толстой кишки с врастанием в органы билиодигестивной зоны.

Больной Ш., 86 лет, поступил в хирургическое отделение онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с клиническим диагнозом: рак печеночного изгиба ободочной кишки с врастанием в двенадцатиперстную кишку (ДПК), головку поджелудочной железы, стенку желчного пузыря и формированием колодуоденального свища.

Анамнез: с апреля 2013 г. у пациента отмечались слабость, общее недомогание. В анализах крови выявлено снижение гемоглобина, в связи с чем выполнена гастроскопия по месту жительства, при которой органического заболевания не выявлено. Более детального обследования не проведено. Назначена симптоматическая терапия.

В феврале 2014 г. состояние пациента ухудшилось, появились слабость, задержка стула и газов в течение 4 дней. Выполнена К.Т. органов брюшной полости, заподозрена опухоль толстой кишки с врастанием в ДПК и поджелудочную железу. По месту жительства в лечении было отказано и пациент обратился в РОНЦ. Учитывая данные КТ-исследования, анамнез и клиническую картину, на первом этапе выполнили эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на отсутствие клинических данных, свидетельствующих о кишечной непроходимости, при подготовке к колоноскопии у пациента отмечена неоднократная рвота кишечным содержимым. При колоноскопии выявлена опухоль печеночного изгиба ободочной кишки, которая циркулярно суживала просвет, контактно кровоточила, провести аппарат выше опухоли не удалось. При ЭГДС в желудке большое количество кишечного содержимого, просвет ДПК деформирован, по заднеправой полуокружности визуализируется дефект стенки до 1 см, откуда поступает кишечное содержимое, эндоскоп свободно проводится в свищевой ход, который сообщается с просветом толстой кишки, где визуализируется опухоль с налетом фибрина. Завести аппарат в нижнегоризонтальный отдел ДПК не представляется возможным из-за стеноза и деформации. Морфологическое исследование биоптата: аденокарцинома. Таким образом, у пациента диагностирован колодуоденальный свищ, возникший в результате прорастания опухоли толстой кишки в ДПК. Сообщение просвета ДПК и толстой кишки также было подтверждено рентгенологически (рис. 1).

При КТ-исследовании, кроме инвазии опухоли правой половины толстой кишки в ДПК, выявлено врастание в головку поджелудочной железы и желчный пузырь с формированием единого опухолевого конгломерата. Отдаленные метастазы в печень, легкие при комплексном обследовании не выявлены (рис. 2).

Следует отметить, что, несмотря на распространение опухолевого процесса и старческий возраст, состояние пациента оценивалось как ECOG 1 [6]. Тем не менее у пациента имелись выраженные сопутствующие заболевания, некоторые из них с длительным анамнезом: ИБС, системный атеросклероз, стенокардия напряжения II степени, кардиосклероз, установка кардиостимулятора в 2000 и 2012 г., хронический гепатит С, цирроз печени (Чайлд-Пью А). Абсолютных противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства не выявлено, но с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и возможного объема операции риск хирургического вмешательства расценивался как крайне высокий. Физический статус по классификации Американской ассоциации анестезиологов соответствовал ASA III.

03.03.14 пациент оперирован под комбинированным наркозом. Интраоперационно при ревизии установлено, что печень увеличена в размерах, с мелкозернистой поверхностью, отдаленные метастазы не выявлены. Опухолевый конгломерат расположен в области печеночного изгиба ободочной кишки, вовлекает стенку желчного пузыря, ДПК, головку поджелудочной железы и тесно прилежит к нижней полой и верхней брыжеечной венам. Одним из возможных вариантов операции являлось формирование обходных илеотрансверзоанастомоза и гастроэнтероанастомоза, однако была предпринята попытка радикальной операции.

На первом этапе с учетом анестезиологического риска для оценки операбельности произведена мобилизация опухолевого конгломерата без пересечения основных питающих сосудов. После рассечения брюшины правого латерального канала и вдоль верхней брыжеечной вены мобилизована правая половина ободочной кишки, выявлено, что верхние брыжеечные сосуды в опухолевый процесс не вовлечены. Панкреатодуоденальный комплекс мобилизован вместе с правой половиной ободочной кишки и смещен медиально. Выделена печеночно-двенадцатиперстная связка, визуализированы общая печеночная артерия, селезеночная артерия, чревный ствол, а также желчевыводящие протоки. Подтверждено истинное прорастание опухоли в вертикальное колено ДПК с формированием свищевого хода, а также инфильтрация головки поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Отмечено тесное прилежание опухоли к передней поверхности нижней полой вены, от которой удалось отойти острым путем. Принимая во внимание распространение опухоли, приняли решение о выполнении единственно возможного объема операции — гастропанкреатодуоденальной резекции с холецистэктомией и правосторонней гемиколэктомией.

После пересечения брыжейки тонкой кишки и перевязки a. и v. Ileocolica терминальная петля подвздошной кишки прошита аппаратом и пересечена на 20 см проксимальнее илеоцекального угла (рис. 3, а, б и далее).

Выделены элементы печеночно-двенадцатиперстной связки — общий желчный проток, воротная вена, печеночные сосуды. Последовательно пересечены правая желудочная артерия, гастродуоденальная артерия. После прошивания аппаратом на уровне дистальной ½ желудок пересечен (см. рис. 3, в). Брыжейка правой половины ободочной кишки мобилизована с пересечением a. и v. colica media у основания. Поперечная ободочная кишка прошита и пересечена аппаратом 20 см дистальнее опухоли (см. рис. 3, г).

Выполнена холецистэктомия c резекцией дистальной части общего печеночно-желчного протока. Удален и взят отдельно в препарат конгломерат лимфатических узлов с печеночно-двенадцатиперстной связки.

Под перешейком поджелудочной железы сформирован тоннель. После прошивания аппаратом УО-60 поджелудочная железа пересечена скальпелем (см. рис. 3, д). Выполнен гемостаз путем прошивания кровоточащих сосудов железы и парапанкреатической клетчатки. Пересечена тощая кишка на границе с ДПК (см. рис. 3, е). Препарат удален.

Начат реконструктивный этап операции. Cформирован панкреатоеюноанастомоз двумя рядами швов (см. рис. 3, ж), затем гепатикоеюноанастомоз (см. рис. 3, з), гастроэнтероанастомоз двухрядным швом (см. рис. 3, и) и тонко-тонкокишечный анастомоз по Брауну двухрядным швом.

Сформирован илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Брюшная полость промыта и дренирована.

Все анастомозы формировали ручным способом. Продолжительность операции составила 270 мин (4 ч 30 мин). Кровопотеря 1200 мл.

В послеоперационном периоде больной находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии. В 1-е сутки пациент экстубирован, на 5-е сутки переведен из ОРИТ в общее отделение, на 7-е сутки активизирован, удалены назогастральный и мочевые катетеры, был самостоятельный стул. После удаления дренажей и снятия швов больной в удовлетворительном состоянии выписан.

Гистологическое исследование удаленного препарата: в стенке толстой кишки разрастание высокодифференцированной аденокарциномы, прорастающей все слои стенки кишки, поджелудочную железу, стенку желчного пузыря, ДПК. В 14 исследованных регионарных лимфатических узлах отмечены реактивные изменения, в большом сальнике, границах резекции опухолевого роста нет.

В дальнейшем пациент находился под диспансерным наблюдением. В течение 20 мес после операции признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

В лечении злокачественных новообразований толстой кишки без отдаленных метастазов хирургический метод является ведущим. При этом квалификация хирурга и опыт клиники играют основную роль в лечении этой категории пациентов, особенно в сложных клинических ситуациях. В современных рекомендациях по лечению колоректального рака содержатся указания на необходимость радикального удаления первичной опухоли в пределах здоровых тканей [7, 8]. Фрагментация опухоли во время мобилизации может приводить к перфорации с диссеминацией опухолевых клеток по брюшной полости, что, безусловно, ухудшает отдаленные результаты лечения [9]. В связи с этим очень большое значение придают так называемой резекции en bloc, при которой опухоль удаляют единым блоком с вовлеченными в процесс органами [10].

У 5,5—16,7% больных колоректальным раком выявляются местно-распространенные формы поражения [11], хотя в случае локализации опухоли в дистальном отделе восходящей или проксимальном отделе поперечной ободочной кишки в процесс могут вовлекаться различные органы и структуры, такие как почка, мочеточник, печень, желчный пузырь; наибольший практический интерес представляет выбор тактики при инвазии стенки двенадцатиперстной кишки и/или головки поджелудочной железы.

Выполнение мультивисцеральных резекций при местно-распространенном колоректальном раке требует высокой хирургической квалификации. Наиболее сложным в арсенале абдоминального хирурга можно назвать хирургическое вмешательство в объеме ГПДР. Для хирургического вмешательства при местно-распространенном раке правых отделов ободочной кишки с распространением на органы билиодигестивной зоны необходим тщательный отбор больных. Осложненный рак правой половины ободочной кишки с вовлечением соседних органов зачастую ставит хирургов общехирургических стационаров в затруднительное положение ввиду сложности предполагаемого объема хирургического вмешательства, в связи с чем выполняют пробные или дренирующие операции — наложение обходного анастомоза, цекостомию, илеостомию.

Выбор правильного объема оперативного вмешательства не всегда очевиден и зачастую зависит от различных факторов, в том числе от опыта, накопленного в медицинском учреждении, и личного опыта хирурга. В публикации R. Cirocchi и соавт. [12] проведен систематический обзор 15 работ, посвященных мультивисцеральной резекции при раке правой половины ободочной кишки. Наряду с правосторонней гемиколэктомией 53 пациента перенесли панкреатодуоденальную резекцию — ПДР (1-я группа), 10 — резекцию ДПК с ушиванием дефекта (2-я группа) и 4 больным выполнена пластика дефекта лоскутом подвздошной кишки на ножке (3-я группа). Несколько большее количество послеоперационных осложнений зарегистрировано после ПДР (12,8%), чем во 2-й и 3-й группах (0 и 12,2% соответственно). Вместе с тем 5-летняя выживаемость после ПДР достигла 52%, в то время как при резекции ДПК с ушиванием дефекта и пластикой — 0 и 25% соответственно. Отдаленные результаты свидетельствуют о преимуществе выбора расширенного объема операции по сравнению с экономной резекцией ДПК.

По данным разных авторов [13, 14], истинное прорастание местно-распространенной опухоли в соседние структуры встречается в 44—54% наблюдений. При этом выполнение мультивисцеральной резекции en bloc обеспечивает отдаленные результаты, аналогичные таковым после типичных вмешательств при локализованном раке толстой кишки. Этот факт свидетельствует о том, что истинное прорастание не является фактором негативного прогноза в отдаленном периоде [15].

Из отечественных публикаций наибольшее число клинических наблюдений описано в работах из специализированной клиники опухолей печени и поджелудочной железы под руководством проф. Ю.И. Патютко [16]. Из 870 ГПДР, выполненных в отделении с 1990 по 2014 г., у 14 операцию производили при распространенном раке правой половины толстой кишки с удалением смежных органов билиодигестивной зоны. Необходимо отметить, что самому старшему пациенту, которому выполняли такое вмешательство, было 79 лет. По данным морфологического исследования, в 12 (85,7%) наблюдениях подтверждена истинная инвазия опухоли: у 1 больного стенки ДПК, у 2 — головки поджелудочной железы, у 9 — опухоль распространялась на головку поджелудочной железы и стенку ДПК одновременно. Летальных исходов после операции не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (42,7%) больных. Результаты лечения (общая 3-летняя выживаемость составила 62,4%, 5-летняя — 41,5%) сопоставимы с данными других авторов. Так, в сообщении A. Saiura и соавт. [17] у 12 пациентов, перенесших ГПДР в комбинации с правосторонней гемиколэктомией, медиана общей выживаемости составила 5,7 года, 5-летняя выживаемость была на уровне 55%, более 10 лет прожили 41% больных, при этом послеоперационная летальность составила менее 2%.

Несмотря на четкую методологическую проработку хода выполнения оперативного вмешательства, неизменно высоким остается показатель осложнений — от 24 до 76%, среди наиболее значимых из них — несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза [18, 19].

В клинике онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина также накоплен небольшой опыт подобных вмешательств. За период с 2013 по 2014 г. в отделении онкопроктологии находились на обследовании и лечении 5 больных местно-распространенным раком правой половины ободочной кишки с вовлечением органов билиодигестивной зоны. При морфологическом изучении удаленного препарата истинное врастание опухоли ободочной кишки в органы панкреатобилиодигестивной зоны выявлено в 80% наблюдений (у 4 из 5 больных). Инвазия в ДПК и головку поджелудочной железы верифицирована у 4 из 5 больных, в поджелудочную железу — у 3, в желудок — у 1 и в желчный пузырь — у 1 больного. Поражение лимфатических узлов обнаружено у 3 (60%) из 5 больных. Во всех наблюдениях выполнена R0-резекция с негативными дистальным, проксимальным и циркулярным краями резекции. У 3 из 5 пациентов, перенесших ГПДР с правосторонней гемиколэктомией, развилась несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, что привело к формированию наружных панкреатических свищей. Летальных исходов после операции не было, а возникшие осложнения в последующем удалось ликвидировать.

Таким образом, правосторонняя гемиколэктомия и гастропанкреатодуоденальная резекция при осложненном раке правой половины толстой кишки с вовлечением органов билиодигестивной зоны является онкологически обоснованной операцией выбора, что позволяет рассчитывать на улучшение отдаленных результатов. Подобные вмешательства следует выполнять только в специализированных клиниках, располагающих опытом мультивисцеральных резекций и имеющих высокий уровень анестезиолого-реанимационного обеспечения. Сочетание высокотехнологичных методов онкохирургических операций с адекватным периоперационным ведением позволяет успешно лечить даже пациентов старческого возраста с местно-распространенными формами колоректаль-ного рака.