Результаты применения различных панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции

В настоящее время общепринятой операцией выбора при злокачественных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Эта операция остается одной из наиболее ответственных и трудоемких в абдоминальной хирургии и сопряженной с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений и летального исхода. В крупных хирургических клиниках, каждая из которых располагает опытом выполнения от нескольких сотен до 1,5-2 тыс. ПДР, в последние десятилетия летальность удалось снизить до 1,5-3% [4, 7, 8]. Важное значение в исходе ПДР имеет персональный опыт оперирующего хирурга [9] и выбор оптимального способа формирования панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) [3]. В последние десятилетия наметилась тенденция к более частому применению на реконструктивном этапе ПДР панкреатогастроанастомоза (ПГА). Такое соустье считается более надежным, особенно при выполнении операций хирургами, имеющими небольшой опыт выполнения ПДР. При этом в большом количестве исследований, в том числе проспективных, не установлено существенных различий в результатах использования ПГА и панкреатокишечного анастомоза (ПКА) [1, 5, 6]. Представляется интересным опыт по одновременному применению различных методик формирования ПДА в одном лечебном учреждении.

Цель исследования - сравнительная оценка непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции с учетом варианта панкреатодигестивного анастомоза.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте ПДР выполняются с 1987 г. За это время произведено более 700 операций по поводу злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны, а также в составе комбинированных операций при раке других локализаций. За период с 2010 по 2014 г. выполнены 207 ПДР. Из этих операций по поводу злокачественных опухолей головки поджелудочной железы выполнены 103 (49,8%), большого дуоденального сосочка - 74 (35,7%), двенадцатиперстной кишки - 8 (3,9%), дистального отдела общего желчного протока - 8 (3,9%). ПДР входила в состав комбинированной операции при распространении на поджелудочную железу и/или двенадцатиперстную кишку злокачественной опухоли желудка в 11 (5,3%) и ободочной кишки в 3 (1,4%) наблюдениях.

По классификации TNM I и II стадии опухоли выявлены у 87 (42,0%), III стадия - у 112 (54,1%), IV стадия - у 8 (3,9%) больных. Аденокарцинома диагностирована в 95% наблюдений, нейроэндокринный рак - в 4%, злокачественная гастроинтестинальная опухоль - в 1% наблюдений. Возраст пациентов был в интервале от 32 лет до 81 года, средний возраст составил 57,5±1,6 года. Соотношение мужчин и женщин было 1,9/1. ПДА формировали в 202 (97,6%) наблюдениях. В 5 наблюдениях обработка культи поджелудочной железы после ПДР заключалась в ее ушивании и формировании наружной панкреатикостомы.

В указанный период операции выполняли 8 хирургов с опытом работы каждого в профильном отделении не менее 10 лет.

В зависимости от способа формирования ПДА выделены две группы пациентов. У 155 больных сформирован ПКА, у 47 - ПГА. Статистически значимых различий в этих группах по стадии опухоли, полу, возрасту больных не выявлено. На одной петле тонкой кишки в первой группе формировали ПКА, билиодигестивный и желудочно-кишечный анастомозы, во второй - билиодигестивный и желудочно-кишечный. ПКА в большинстве наблюдений накладывали конец в бок на «каркасе». Для этого срез культи поджелудочной железы ушивали узловыми швами, которые затем использовали для сшивания с кишкой. Панкреатический проток дренировали трубкой в соответствии с его диаметром. В стенке кишки формировали отверстие максимально близко к протоку, через него в просвет кишки проводили дренаж протока, кишку над трубкой ушивали. Дренаж протока выводили через просвет кишки наружу путем формирования подвесной энтеростомы. Непосредственно панкреатический проток и слизистую кишки не сшивали. Дренаж протока или полностью убирали через 3-4 нед, или обрезали и погружали в кишку в виде «потерянного» дренажа. Одним из преимуществ такого варианта формирования ПКА является отсутствие необходимости дополнительной мобилизации культи поджелудочной железы. При резком расширении панкреатического протока в 4 наблюдениях использовали ПКА бок в бок. В 3 наблюдениях панкреатический проток на срезе поджелудочной железы не определялся, был сформирован инвагинационный ПКА конец в конец. Для формирования ПГА культю поджелудочной железы дополнительно мобилизовывали на 2-3 см дистальнее линии пересечения. Соустье накладывали на заднюю стенку желудка. Для этого в ней электроножом формировали отверстие в соответствии с диаметром панкреатического протока. Накладывали ряд узловых швов между стенкой желудка и верхней полуокружностью среза поджелудочной железы, затем панкреатический проток вшивали отдельными швами в желудок, накладывали ряд узловых швов между стенкой желудка и нижней полуокружностью среза поджелудочной железы.

Из 207 оперированных больных в анализируемый период умерли 7, послеоперационная летальность составила 3,4%. Из умерших больных ПДА формировали у 6 пациентов. В одном наблюдении, в котором была сформирована наружная панкреатикостома, наступил летальный исход вследствие полиорганной недостаточности после выполнения гастрэктомии, правосторонней гемиколэктомии и ПДР по поводу местно-распространенного рака желудка.

Характеристика послеоперационных осложнений у больных с ПДА представлена в таблице.

В группе больных, у которых после ПДР был использован ПКА, осложнения (у многих сочетанные) отмечены у 73 (47,1%). Основными и наиболее тяжелыми из них были послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность ПКА с формированием панкреатических свищей. Повторные вмешательства потребовались в 15 наблюдениях. Характер повторных операций варьировал от чрескожного дренирования жидкостных образований под контролем УЗИ до выполнения релапаротомии и дополнительного дренирования брюшной полости. Умерли после операций 6 (3,9%) пациентов. Из умерших у 2 больных были панкреонекроз, аррозионное кровотечение, у 1 - панкреонекроз, флегмона забрюшинного пространства, распространенный перитонит. У 1 больного развился мезентериальный тромбоз, у 1 - тромбоэмболия легочной артерии. У пациентки 72  лет интраоперационно имел место повторный инфаркт миокарда, она умерла на 2-е сутки после операции. В группе с ПГА осложнения развились в 18 (38,3%) наблюдениях, летальных исходов не было. Чаще всего в этой группе отмечались острый послеоперационный панкреатит и гастростаз. Единственная релапаротомия выполнена больной 64 лет на 2-е сутки после операции по поводу истечения желчи из ушитого ложа желчного пузыря (предполагалась несостоятельность гепатикоеюноанастомоза). Клинические признаки послеоперационного панкреатита были менее выраженными и проявлялись, как правило, только повышением уровня амилазы в крови. Только у 2 пациентов отмечено появление характерного «панкреатического» отделяемого по дренажам с повышением уровня амилазы в нем в 4-6 раз по сравнению с показателями амилаземии. Эти явления сохранялись в течение 5 и 7 сут соответственно, при этом повторных операций не потребовалось, формирования панкреатических свищей не отмечено. Пребывание больных в стационаре после операции в группе с ПКА составило 19,9 сут, в группе с ПГА  - 18,3 сут.

Необходимо отметить, что в РНИОИ более 25 лет проводится изучение различных вариантов выполнения ПДР и способов формирования ПДА. Были разработаны и применены в клинике оригинальные методики наложения ПГА для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы [2]. Вместе с тем техническая сложность разработанных способов приводила к существенному увеличению длительности операции, а статистически значимых клинических преимуществ их использования выявлено не было. Вследствие этого от дальнейшего использования этих методик мы отказались. Чаще применять ПГА на реконструктивном этапе ПДР мы стали в последние 3 года.

По мере накопления клинического материала появилась возможность подвести первые итоги. По нашему мнению, формирование ПГА по сравнению с ПКА по описанным выше методикам технически более сложное, однако с учетом отсутствия необходимости формирования подвесной энтеростомы занимает меньше времени. По единодушному мнению оперирующих хирургов, послеоперационный период у больных после ПДР с ПГА протекает легче. Это объективно подтверждено статистически значимым различием в количестве послеоперационных осложнений и, самое главное, отсутствием в их структуре таких тяжелых, как панкреонекроз, внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Это отразилось и в статистически достоверном различии уровней послеоперационной летальности - 3,9% и 0 соответственно.

Таким образом, использование панкреатогастроанастомоза на реконструктивном этапе при выполнении панкреатодуоденальной резекции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность. Радикальные операции при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны должны выполняться в профильных отделениях крупных клиник хирургами, имеющими соответствующий опыт.