Восстановление целости костного каркаса грудной клетки традиционно является одной из главных составляющих доктрины оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой груди [1, 2, 5, 9]. В среде специалистов - хирургов, занимающихся этой проблемой, все большее распространение получают оперативные методы фиксации переломов, из которых наиболее анатомически и физиологически обоснованными считаются различные методы остеосинтеза ребер с применением специальных реберных пластин [3, 7, 15].

В работе Z. Ahmed и Z. Mohyuddin [6] продемонстрировано преимущество оперативной фиксации переломов ребер по сравнению с внутренней пневматической стабилизацией по длительности искусственной вентиляции легких - ИВЛ (3,9 дня против 15 дней), частоте выполнения трахеостомии (11% против 37%), частоте внутригрудной инфекции (15% против 50%), частоте септицемии (4% против 24%), летальности (8% против 29%).

В исследовании H. Tanaka и соавт. [21] приводятся данные о том, что к полноценной жизнедеятельности вернулись 11 из 18 пациентов после оперативной стабилизации переломов и только 1 из 19 пострадавших, находившихся в условиях внутренней пневматической стабилизации.

Отдаленные результаты также свидетельствуют в пользу оперативного лечения: функциональная жизненная емкость легких составила 75,0±5,4% против 66,5±6,5% в случае консервативного лечения [11].

Во всех этих исследованиях преимущественно проводилось сравнение методов консервативного и оперативного лечения без анализа зависимости результатов от наличия сочетанных повреждений. Мы обнаружили только одну работу А.А. Пронских и соавт. [4], посвященную оценке оперативного восстановления каркасности грудной клетки у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди при политравме. В нее включены 25 оперированных пациентов и 25 пациентов, которым проводилась внутренняя пневматическая стабилизация. Авторами продемонстрировано преимущество хирургического подхода по ряду показателей: длительности искусственной вентиляции легких - 5,2±1,48 и 12,4±1,5 дня, длительности лечения в отделении реанимации - 11,3±2,3 и 14,3±1,6 дня, частоте легочных осложнений - 44 и 84%, летальности - 12 и 20% соответственно.

При этом остается много вопросов, касающихся показаний, противопоказаний и сроков выполнения вмешательства [4, 8, 18].

Цель исследования - оценить эффективность остеосинтеза ребер у пострадавших с изолированной травмой груди и с доминирующей травмой груди при сочетанной травме.

В отделении торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы за период с 2011 по 2014 г. накоплен опыт лечения 59 пострадавших с изолированными и множественными осложненными переломами ребер, которым было проведено оперативное лечение с применением остеосинтеза ребер.

Среди пациентов было 44 мужчины и 15 женщин. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет (средний возраст составил 48,1 года). Вследствие дорожно-транспортных происшествий повреждения ребер получили 50 пациентов, из-за падения с высоты - 6, из-за противоправных действий третьих лиц  - 3 пациента.

Изолированная травма грудной клетки была у 30 пациентов, сочетанная травма с доминирующей травмой груди - у 29 пациентов. Характеристика переломов ребер представлена в табл. 1.

Статистически значимых различий между группами в зависимости от количества переломов ребер не обнаружено (c²=1,66, υ=3; р>0,5). Двусторонние повреждения ребер чаще были у пациентов с сочетанной травмой (c²=13,16, υ=2; р<0,005).

Тяжесть состояния пациентов обусловливалась несколькими факторами: а) особенностями повреждения ребер (реберный клапан, выраженное смещение отломков, деформация грудной клетки и т. д.), характер которых во многом определяет последующую хирургическую тактику (табл. 2); б) наличием и степенью повреждения внутриплевральных органов; в) сочетанной травмой (табл. 3).

Симптом парадоксального дыхания зарегистрирован у 24 (40,7%) пациентов: у 14 (46,7%) - с изолированной травмой, у 10 (34,5%) - с сочетанной травмой.

Нами отмечено статистически значимое преобладание ушиба легкого, разрыва диафрагмы, респираторного дистресс-синдрома у пациентов с сочетанной травмой. По другим видам повреждений статистически значимых различий не выявлено.

Оценку тяжести травмы проводили по шкале ISS (Injury Severity Score). Среднее значение ISS составило 12,9±4,7 балла при изолированной травме груди и 30,0±7,3 балла при множественных повреждениях (t=1,97; р>0,05).

Мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки выполняли во всех наблюдениях (рис. 1). Классические методы диагностики, такие как рентгенография и ультразвуковое исследование, использовали в большей степени для оценки динамики течения послеоперационного периода и контроля эффективности применяемых лечебных методик. С целью объективизации изменения респираторных и гемодинамических показателей определяли газовый состав крови, выполняли эхокардиографию с расчетом давления в легочной артерии, а также измерение насыщения крови кислородом.

В представленном клиническом материале мы проанализировали следующие наиболее дискуссионные вопросы: каковы показания и противопоказания к остеосинтезу; в какие сроки лучше выполнять операцию; все ли ребра следует стабилизировать при множественных переломах; какую технику остеосинтеза следует предпочесть.

Показания и противопоказания к остеосинтезу. В большинстве наблюдений основным показанием к операции была необходимость фиксации травмированных ребер ввиду множественности их переломов или наличия связанных с ними повреждений. Важным фактором, оказывающим влияние на принятие решения о фиксации переломов, было наличие внутриплевральных повреждений, обусловленных в том числе и повреждающим действием отломков ребер не только в момент получения травмы, но и при последующих дыхательных движениях. Также учитывали степень и клиническую значимость деформаций грудной клетки.

Нами было выделено 5 показаний к проведению остеосинтеза у наблюдавшихся пациентов (табл. 4). Они согласуются с приводимыми в литературе данными [14, 16, 17, 19].

Решение о применении оперативной фиксации мы принимали при наличии переломов не менее 4 ребер с одной стороны (9 пациентов) или переломов 8 ребер и более с двух сторон (7 пациентов). Количество синтезированных ребер при этом было в пределах от 2 до 6. Проводили остеосинтез наиболее поврежденного ребра с расхождением отломков. При множественных переломах подряд расположенных ребер осуществляли фиксацию каждого второго ребра.

Наличие флотирующего реберного клапана как наиболее тяжелой формы перелома послужило основанием для остеосинтеза ребер у 24 пациентов: у 14 пациентов был боковой «реберный клапан», у 7 - переднебоковой «реберный клапан», у 3 - задний «реберный клапан» VIII-X ребер.

У 14 пациентов показанием к проведению остеосинтеза ребер послужила посттравматическая деформация гемиторакса, клинически проявляющаяся дыхательной недостаточностью, ограничением двигательной активности с выраженным болевым синдромом, выраженной тканевой эмфиземой или гематомой мягких тканей. В эту же группу вошли 3 пациента, у которых произошло значительное смещение отломков ребер с повреждением паренхимы легких.

Весьма веским, с нашей точки зрения, показанием к проведению остеосинтеза ребер является наличие ушиба легкого в проекции переломов ребер, поскольку последующие дыхательные движения будут приводить к персистирующей травматизации легкого и препятствовать разрешению явлений контузии.

В одном наблюдении оперативная фиксация переломов ребер выполнена в качестве завершающего этапа после торакотомии, предпринятой для устранения внутригрудных повреждений диафрагмы и легкого.

Следует обратить внимание на то, что у 17 (56,6%) из 30 пациентов с изолированной травмой и у 19 (65,5%) из 29 пациентов с сочетанной травмой имелись острая дыхательная недостаточность и к моменту выполнения остеосинтеза они уже находились на ИВЛ.

Задумываясь об остеосинтезе ребер, необходимо учитывать еще два фактора - противопоказания и нецелесообразность.

Однозначным противопоказанием к остеосинтезу ребер как при изолированной, так и при сочетанной травме следует считать шок и нестабильную гемодинамику любого происхождения (до выхода больных из этого состояния).

Стабилизация ребер нецелесообразна при заднем флотирующем переломе ребер, если прогнозируется длительный постельный режим, в том числе и в условиях ИВЛ. Да и сам хирургический доступ будет затруднен, если линия перелома оказывается прикрытой лопаткой. Правильно подобранный режим ИВЛ будет в достаточной степени выполнять роль внутренней пневматической стабилизации. Однако тот же самый задний флотирующий перелом при изолированной травме груди потребует оперативной коррекции в связи с мобильностью пациента и опасностью повреждения легкого подвижными фрагментами ребер.

В целом мы придерживались следующего принципа: если у пострадавшего с сочетанной травмой тяжесть повреждения других областей позволяла выполнить операцию и противопоказаний не было, то мы выполняли остеосинтез.

Оптимальные сроки выполнения операции. Выбор срока выполнения операции трактуется настолько свободно, что в имеющихся публикациях можно найти рекомендации стабилизировать переломы и в первые 1-2 дня [15, 20, 22], и в первые 3-7 дней [7, 9, 21], и даже через 12 сут [12].

Большинство наблюдавшихся нами пациентов оперированы в сроки от 6 до 72 ч после получения травмы. При изолированной травме груди предоперационное время составило 27,4±5,6 ч, что зависело в основном от необходимости дообследования, стабилизации состояния и подготовки системы остеосинтеза. При сочетанных повреждениях длительность дооперационного периода составила 58,8±12,4  ч. Это связано со многими причинами: осуществлением транспортировки в специализированное отделение, необходимостью стабилизации гемодинамических показателей пациента, оценкой тяжести травмы и ее осложнений в динамике и прогнозированием ожидаемой пользы, выполнением неотложных операций на других органах и системах и устранением иных угрожающих жизни состояний, подготовкой системы остеосинтеза ребер.

Все ли ребра следует стабилизировать при множественных переломах? Желание синтезировать все переломы логично с точки зрения медицинского перфекционизма и, наверное, не может осуждаться [10], однако здравый смысл заставляет задумываться о финансовой стороне вопроса и о хирургической целесообразности. Последняя связана с определенной травматичностью этого вмешательства - длинными разрезами, обширным отслоением кожно-жирового лоскута с риском последующих раневых, инфекционных осложнений. Во многих исследованиях это послужило основанием для более сдержанного подхода. Так, R. Nirula и соавт. [16] предлагают фиксировать наиболее смещенные ребра или те, которые являются причиной интенсивного болевого синдрома. По мнению P. Lafferty и соавт. [13], необязательно фиксировать все ребра, достаточно достичь стабильности и восстановления контура грудной клетки.

У 48 пациентов нами выполнены остеосинтез ребер с одной стороны, у 11 - двусторонний остеосинтез. Число синтезированных ребер при этом было в пределах 1-6 (рис. 2).

При стабилизации флотирующих переломов стремились покрыть все линии переломов с иммобилизацией самой створки, хотя в ряде наблюдений достаточно было проведения фиксации одной линии перелома, таким образом трансформируя сложный двойной перелом в простой одинарный. Это касалось тех клинических наблюдений, в которых вторая линия переломов находилась позади лопатки или по паравертебральной линии. Среднее время, затрачиваемое на остеосинтез одного ребра, составляло 5-7 мин.

Техника оперативного вмешательства - остеосинтеза ребер. При фиксации переломов ребер использовали систему Matrix Rib. Основной способ фиксации переломов ребер осуществляли с помощью набора инструментов, накостных и интрамедуллярных титановых пластин и блокирующих винтов, дающих возможность провести остеосинтез с III по IX ребро. При этом каждому ребру соответствует определенная нумерованная пластина с необходимой предизогнутостью.

При передних и переднебоковых переломах универсальными с точки зрения оперативной техники являются накостные пластины. При переломах задних отрезков ребер, в частности IV-VII ребер, располагающихся за лопаткой, оптимально использование внутрикостных пластин, позволяющих проводить фиксацию на определенном заданном расстоянии от линии перелома (рис. 3). Накостные пластины применены у 55 пациентов, внутрикостный остеосинтез - у 4 пациентов.

В 53 наблюдениях одномоментно с остеосинтезом ребер выполнены операции по устранению внутригрудных повреждений и восстановлению других костей грудной клетки (грудина, ключица). В 22 наблюдениях предприняты операции на других органах и системах до или после остеосинтеза ребер.

Для обработки результатов клинических исследований применяли параметрические методы статистики: t-критерий Стьюдента и критерий c² Пирсона. С помощью параметрических методов были обработаны данные, подчиняющиеся закону нормального распределения Гаусса. При оценке показателей рассеивания значений случайной величины относительно его математического ожидания проводили расчет стандарного отклонения.

Купирование дыхательной недостаточности, подтвержденное данными газового состава крови, является критерием эффективности остеосинтеза ребер (табл. 5). Кроме того, учитывали такие клинические признаки, как отсутствие парадоксального дыхания, прекращение просачивания воздуха по дренажам, восстановленная проходимость дыхательных путей разного калибра.

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимой положительной динамике у пострадавших обеих групп.

Клиническая оценка эффективности хирургического лечения пострадавших с переломами ребер включала изучение летальности, частоты осложнений, количества дней ИВЛ и дней, проведенных пациентами в отделении реанимации и интенсивной терапии (табл. 6).

В зависимости от возможностей восстановления спонтанного дыхания применяли различные способы ИВЛ: от принудительной протективной вентиляции в режиме CMV (continuous mandatory ventilation) с ПДКВ 8-10 см вод.ст. до различных вариантов вспомогательной вентиляции. Необходимость в трахеостомии возникла у 5 (8,5%) пациентов с политравмой в связи с длительными сроками ИВЛ из-за наличия сочетанных повреждений и ушиба легкого. Так, у 38 пострадавших с ушибом легких ИВЛ проводилась в среднем на 2,2 сут больше, чем у пациентов без ушиба.

Выздоровление наступило у всех пациентов с изолированной травмой груди и у 25 (86,2%) пациентов с сочетанными повреждениями. К моменту выписки пациентам проводили контрольное рентгенологическое обследование (рис. 4). Осложнения отмечены у 5 (8,5%) пациентов: септицемия и пневмония - у 1, послеоперационный плеврит и эмпиема - у 2, перелом пластины - у 1, нагноение послеоперационной раны - у 1. Повторные оперативные вмешательства в ранние сроки проведены у 3 пациентов с сочетанными повреждениями по поводу гнойно-септических осложнений. Причиной летальных исходов были тяжелые повреждения других органов (тяжелая черепно-мозговая травма (2 наблюдения), травма органов живота (1) и двусторонняя пневмония с эмпиемой плевры (1).

Анализ результатов лечения подтвердил то, что остеосинтез ребер не может быть одинаково эффективен у больных с изолированной травмой груди и с сочетанной травмой груди, если использовать стандартные критерии окончательной оценки лечения пострадавшего. Так, число дней ИВЛ пострадавшего, число дней пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, частота осложнений были больше при сочетанной травме, чем при изолированной; повторные операции и летальные исходы регистрировались только при политравме. Это связано с тем, что вклад в конечный результат вносили именно сочетанные повреждения головного мозга, опорно-двигательного аппарата.

Отсутствие статистически значимых различий между данными категориями пострадавших по отмеченным показателям свидетельствует о том, что остеосинтез ребер, как минимум, не ухудшает результаты лечения пациентов с политравмой, если применяется обоснованно, а политравма в свою очередь далеко не всегда лимитирует выполнение остеосинтеза ребер. При отсутствии противопоказаний остеосинтез является хорошим фактором снижения риска внутригрудных повреждений и летальности.

Таким образом, остеосинтез ребер у пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер является современным перспективным методом в комплексе мер специализированной торакальной хирургической помощи при травме груди.

Полученные у больных с изолированной травмой груди после этой операции вполне удовлетворительные показатели функции внешнего дыхания и отсутствие летальных исходов позволяют рекомендовать остеосинтез в качестве оптимального способа лечения множественных и флотирующих переломов ребер. Требуется дальнейшее накопление коллективного опыта для вынесения окончательного заключения о целесообразности применения остеосинтеза ребер при политравме в различных клинических ситуациях.