На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» в лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря [1].

С конца 90-х годов прошлого века стала внедряться в практику однопортовая ЛХЭ [2—4]. Поскольку однопортовая ЛХЭ выполнялась из единого разреза, предполагалось, что она должна давать лучший эстетический эффект и удовлетворенность пациентов результатами операции [1].

При анализе публикаций, резюмированных на базе РИНЦ, Embase, Medline, Cochrane и PubMed [5—18], нам представлялось актуальным проведение исследований, позволяющих достоверно оценить однопортовую ЛХЭ.

Цель исследования — оценка преимуществ и недостатков однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой.

В исследование вошли 240 пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Критериями включения их в исследование были индекс массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м²; наличие в анамнезе приступов желчной колики; риск операции I или II степени по классификации Американского общества анестезиологов (ASA); письменное информированное согласие на хирургическое вмешательство. Критерии исключения из исследования: ИМТ более 30 кг/м²; наличие в анамнезе симптомов острого холецистита, холедохолитиаза и острого панкреатита; соответствие степени классификации ASA менее II; наличие вентральной грыжи брюшной стенки, требующей одномоментного выполнения ЛХЭ и грыжесечения; наличие сочетанных заболеваний органов брюшной полости, потребовавших проведения одномоментных хирургических вмешательств; возникновение интраоперационных осложнений и конверсия к лапаротомии.

Возраст пациентов варьировал от 25 до 84 лет (49,8±2,2 года). Женщин было 219 (91,25%), мужчин — 21 (8,75%). Их разделили на две группы: основная группа состояла из пациентов, перенесших однопортовую ЛХЭ (n=120), в контрольную группу включены пациенты, перенесшие четырехпортовую ЛХЭ (n=120).

По возрасту, массе тела, росту, полу и баллам ASA статистически значимых различий между сравниваемыми группами не было (табл. 1).

Пациентам проводили клинические, инструментально-лабораторные исследования в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

ЛХЭ выполнялипо общепринятой и подробно описанной в литературе технике.

Послеоперационную боль купировали с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — ректальных свечей (диклофенак или вольтарен по 100 мг), а в ряде наблюдений дополнительно выполняли инъекцию кеторолака (30 мг/мл внутримышечно).

Сравнивали продолжительность хирургического вмешательства, степень выраженности боли (по визуальной аналоговой шкале), потребность в анальгетиках, частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре, восстановления ежедневной активности и возвращения к физическому труду, удовлетворенность пациентов результатами операции и ее эстетическим эффектом.

Для анализа цифровых данных использовали статистический пакет SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p<0,05 различие считали статистически значимым.

Средняя продолжительность операции при выполнении однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ составляла 61,10±10,23 и 48,82±9,76 мин (р=0,00) соответственно.

Суммарные баллы абдоминальной боли через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ составляли 0,70±0,23 и 0,75±0,26 (р=0,11), через 6 ч — 1,65±0,27 и 1,70±0,32 (р=0,19), через 12 ч — 1,05±0,31 и 1,65±0,29 (р=0,00), через 24 ч — 0,60±0,22 и 1,45±0,30 (р=0,00), через 48 ч — 0,25±0,19 и 1,25±0,28 (р=0,00), через 72 ч — 0,05±0,11 и 0,80±0,22 (р=0,00) соответственно.

Суммарные баллы боли в правой надключичной области через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ составляли 1,95±0,20 и 2,00±0,21 (р=0,60), через 6 ч — 3,05±0,33 и 3,70±0,35 (р=0,00), через 12 ч — 2,65±0,27 и 3,90±0,32 (р=0,00), через 24 ч — 1,50±0,17 и 3,25±0,26 (р=0,00), через 48 ч — 0,35±0,14 и 1,85±0,17 (р=0,00), через 72 ч — 0,05±0,10 и 1,00±0,08 (р=0,00) соответственно.

Через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ получали обезболивающие 18 и 66 пациентов (р=0,00), через 6 ч — 24 и 60 (р=0,00), через 12 ч — 27 и 78 (р=0,00), через 24 ч — 58 и 96 (р=0,00), через 48 ч — 0 и 24 (р=0,00) и через 72 ч — 0 и 30 (р=0,00) соответственно. Через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ в дополнительном обезболивании нуждались 2 и 24 пациента (р=0,00), через 6 ч — 0 и 30 (р=0,00), через 12 ч — 0 и 24 (р=0,00), через 24 ч — 0 и 22 пациента (р=0,00) соответственно.

В ближайшем послеоперационном периодеосложнения развились у 27 (11,25%) оперированных, в том числе у 12 (10,00%) после однопортовой и у 15 (12,5%) после четырехпортовой ЛХЭ (р=0,68) (табл. 2).

Средний срок пребывания в стационаре составлял 3,67±1,43 сут после однопортовой и 3,71±1,52 сут после четырехпортовой ЛХЭ (р=0,83).

В отдаленном послеоперационном периоде удалось наблюдать 159 (66,25%) оперированных, в том числе 86 (54,09%) после однопортовой и 73 (45,91%) после четырехпортовой ЛХЭ. У 18 (11,32%) оперированных развились осложнения (табл. 3).

Срок восстановления ежедневной активности после однопортовой ЛХЭ составлял от 7 до 28 сут (в среднем 13,7±5,8 сут), после четырехпортовой ЛХЭ — от 8 до 25 сут (в среднем 14,9±6,2 сут) (р=0,21). Срок возвращения к физическому труду в группе больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, составлял от 22 до 39 сут (в среднем 28,9±7,3 сут), после четырехпортовой ЛХЭ — от 21 до 37 сут (в среднем 29,2±7,7 сут (р=0,60).

Из 159 опрошенных 133 (83,65%) остались удовлетворенными, в том числе 74 (86,05%) после однопортовой и 59 (80,82%) после четырехпортовой ЛХЭ (р=0,08). Неудовлетворенность выразили 12 (13,95%) опрошенных, перенесших однопортовую ЛХЭ, и 14 (19,17%) перенесших четырехпортовую ЛХЭ (р=0,83).

После внедрения лапароскопической хирургии в 80-х годах прошлого века [19] наметилась тенденция к переходу от открытой холецистэктомии к лапароскопической, которая стала приобретать популярность благодаря таким преимуществам, как маленький разрез, уменьшение выраженности послеоперационной боли, сокращение срока госпитализации и быстрая реабилитация [20]. Вторая революция в истории лапароскопической хирургии произошла в конце 90-х годов — после разработки и внедрения однопортовой лапароскопической хирургии, которая впервые была использована с целью аппендэктомии [21] и холецистэктомии [4].

В исследованиях, опубликованных с 2000-х годов, подчеркивается необходимость проведения дальнейших исследований для объективной оценки однопортовой ЛХЭ. С этой целью мы изучили преимущества и недостатки однопортовой ЛХЭ, сравнивая ее с четырехпортовой.

В наших наблюдениях средняя продолжительность операции оказалась статистически значимо больше при выполнении однопортовой ЛХЭ. Известно, что возникающие в ходе однопортовой ЛХЭ технические трудности могут привести к увеличению продолжительности операции. Высокий ИМТ также обсуждается как вероятная причина продления времени операции. Так, D. Solomon и соавт. [22], выполняя однопортовую ЛХЭ в 54 наблюдениях, пришли к выводу, что продолжительность операции дольше при ожирении (ИМТ>30 кг/м²) по сравнению с таковой у пациентов без ожирения, но различия оказались статистически незначимыми (p=0,07). Исследование H. Sinan и соавт. [18] также не показало статистически значимого различия в продолжительности операции в зависимости от ИМТ, но при этом она была почти в 2 раза дольше при выполнении однопортовой ЛХЭ. Ряд авторов [22—24] отмечают, что даже если первые операции хирурга, использующего однопортовый доступ, может занять больше времени, после выполнения 10 операций накапливается достаточный опыт, позволяющий сократить продолжительность операции. С накоплением опыта нам удалось значительно сократить продолжительность однопортовой ЛХЭ.

Как известно, при четырехпортовой ЛХЭ, кроме 3 субкостальных маленьких разрезов, 1 разрез делается в области пупка — чуть выше или ниже него (субумбиликально). При однопортовой ЛХЭ единственный разрез выполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально). Можно предположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность боли должна быть меньше, чем после многопортовой, поскольку в первом случае используется 1 кожный разрез, в последнем — 3—4 разреза. Тем не менее исследования показали, что это предположение может быть оспорено.

Одни исследователи выявили статистически значимо меньшую выраженность боли после однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, другие, наоборот, не обнаруживали такой корреляции [7, 9, 25—28]. В нашем исследовании выраженность как абдоминальной боли, так и боли в правой надключичной области оказалась меньше после однопортовой ЛХЭ. Суммарные баллы абдоминальной боли после однопортовой ЛХЭ были статистически значимо меньше через 12, 24, 48 и 72 ч, а суммарные баллы боли в правой надключичной области — через 6, 12, 24, 48 и 72 ч. Через 12 ч после однопортовой ЛХЭ выраженность абдоминальной боли, а через 6 ч — боли в правой надключичной области стала существенно меньше или боль практически отсутствовала.

По-видимому, особенности иннервации субумбиликальной и интраумбиликальной областей являются одной из причин такой разницы в степени выраженности боли в послеоперационном периоде. Возможно, что субкостальные троакарные раны, локализованные в непосредственной близости от правой поддиафрагмальной области, могут повышать раздражение брюшины и вызывать боль справа над ключицей, хотя это только гипотеза [7]. Очевидно, что отсутствие 3 троакарных ран при однопортовой ЛХЭ может считаться еще одной причиной меньшей выраженности боли.

В литературе дискутируются особенности обезболивания после однопортовой ЛХЭ [29]. H. Sinan и соавт. [18] удалось купировать боль после однопортовой ЛХЭ стандартным анальгетиком — парацетамолом, не используя наркотические анальгетики и НПВП. В наших наблюдениях для снятия послеоперационной боли использовали НПВП в основном в виде ректальных свечей, редко — инъекции. Через 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ количество пациентов, как получавших обезболивающие, так и нуждавшихся в дополнительном обезболивании, было статистически значимо меньше. Через 48 и 72 ч пациенты обеих групп не нуждались в дополнительном обезболивании.

По частоте осложнений как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде между сравниваемыми группами статистически значимых различий выявлено не было. Такие же результаты приводятся и в других исследованиях [18].

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения были обнаружены у 27 (11,25%) оперированных. Желчеистечение, развившееу 10 (4,17%) оперированных, было следствием технических сложностей, возникших при выделении желчного пузыря из ложа. Проведенные исследования исключили повреждение желчевыводящих протоков. Желчеистечение было полностью устранено консервативными мерами у всех больных, после чего дренаж из подпеченочного пространства удален. Кожно-подкожное кровоизлияние, наблюдавшееся у 9 (3,75%) оперированных, проявлялось наличием видимого кровоподтека на коже в области троакарных ран. Оно не требовало специального лечения, проходило самостоятельно, как правило, в течение 1—2 нед. Воспалительный инфильтрат троакарных ран, диагностированный у 8 (33,33%) оперированных, сопровождался гиперемией, пальпаторно определяемым уплотнением и умеренной болезненностью. Своевременная диагностика и проведение кратковременного курса антибиотикотерапии способствовали рассасыванию инфильтрата.

Средний срок пребывания в стационаре в сравниваемых группах статистически значимо не различался. Аналогичные результаты были продемонстрированы и другими исследователями [14, 18].

В опубликованных работах общая частота осложнений в среднем составляла 5,4%, из них от 2 до 10% приходились на долю раневых осложнений в области пупка [30]. Мы диагностировали осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у 18 (11,32%) из 159 оперированных. По частоте осложнений статистически значимого различия между сравниваемыми группами выявлено не было. Нагноение пупочной раны наблюдалось у 3 (1,89%) оперированных. Клинические признаки заключались в появлении болевых ощущений, гиперемии и припухлости в области раны, которые нередко сопровождались локальной гипертермией. Причиной такого осложнения, как правило, являлось позднее обращение за медицинской помощью — после перехода инфильтративного воспаления в гнойное. В этих наблюдениях потребовалось хирургическое вмешательство — вскрытие, ревизия и санация раны с последующей антибиотикотерапией и перевязками до полного заживления раны.

Одним из потенциальных осложнений однопортовой ЛХЭ считается развитие послеоперационной грыжи. H. Sinan и соавт. [18] из 17 больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, у 1 наблюдали послеоперационную грыжу. Мы диагностировали пупочную грыжу у 8 (5,03%) оперированных. В целях предотвращения развития троакарной и пупочной грыжи брюшина должна быть тщательно зашита.

Гипертрофические или келоидные рубцы сформировались у 7 (4,40%) оперированных. Последние локализовались в области троакарных ран и были более выраженными в области пупочной раны.

Мы не выявили статистически значимого различия между сравниваемыми группами по среднему сроку восстановления ежедневной активности и возвращения к физическому труду, что сопоставимо с результатами других исследований [14, 18].

Тщательная реконструкция пупка и наложение перкутанных швов для фиксации желчного пузыря при однопортовой ЛХЭ способствуют тому, что послеоперационный рубец на брюшной стенке становится невидимым [7]. Удовлетворительные косметические результаты однопортовой ЛХЭ отмечаются многими авторами, некоторые [8] делают вывод о ее статистически значимом превосходстве по сравнению с четырехпортовой.

По удовлетворенности результатами операции и ее косметическим эффектом между однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ статистически значимых различий нами выявлено не было. Большинство оперированных — 133 (83,65%) — были удовлетворены. Неудовлетворенность выразили 12 (13,95%) опрошенных. Причиной неудовлетворенности оперированных стали осложнения в ближайшем (5 наблюдений) и в большей степени в отдаленном послеоперационном периоде (18 наблюдений). Так, воспалительный инфильтрат раны в ближайшем послеоперационном периоде послужил причиной неудовлетворенности 5 оперированных. В отдаленном послеоперационном периоде причинами неудовлетворенности оперированных стали нагноение пупочной раны (n=3), пупочная грыжа (n=8) и гипертрофические или келоидные рубцы (n=7).

Таким образом, однопортовая лапароскопическая холецистэктомия по сравнению с четырехпортовой имеет такие преимущества, как меньшая выраженность послеоперационной боли, быстрое восстановление ежедневной активности и возвращение к физическому труду, высокая удовлетворенность пациентов результатами операции и ее эстетическим эффектом. К ее недостаткам могут быть отнесены более длительное время, необходимое для выполнения хирургического вмешательства, и частое возникновение послеоперационной пупочной грыжи, наблюдавшейся в основном в период освоения оперативной техники.

Необходимо проведение дальнейших исследований для стандартизации, оценки безопасности и реальных преимуществ однопортовой лапароскопической холецистэктомии.