Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алекберзаде А.В.

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Липницкий Е.М.

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Крылов Н.Н.

Клиника факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Сундуков И.В.

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Бадалов Д.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия: преимущества и недостатки

Авторы:

Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Крылов Н.Н., Сундуков И.В., Бадалов Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 19‑24

Просмотров: 961

Загрузок: 24

Как цитировать:

Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Крылов Н.Н., Сундуков И.В., Бадалов Д.А. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия: преимущества и недостатки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):19‑24.
Alekberzade AV, Lipnitskiĭ EM, Krylov NN, Sundukov IV, Badalov DA. Single-port laparoscopic cholecystectomy: advantages and disadvantages. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(11):19‑24. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161119-24

?>

Введение

На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» в лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря [1].

С конца 90-х годов прошлого века стала внедряться в практику однопортовая ЛХЭ [2—4]. Поскольку однопортовая ЛХЭ выполнялась из единого разреза, предполагалось, что она должна давать лучший эстетический эффект и удовлетворенность пациентов результатами операции [1].

При анализе публикаций, резюмированных на базе РИНЦ, Embase, Medline, Cochrane и PubMed [5—18], нам представлялось актуальным проведение исследований, позволяющих достоверно оценить однопортовую ЛХЭ.

Цель исследования — оценка преимуществ и недостатков однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой.

Материал и методы

В исследование вошли 240 пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Критериями включения их в исследование были индекс массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м2; наличие в анамнезе приступов желчной колики; риск операции I или II степени по классификации Американского общества анестезиологов (ASA); письменное информированное согласие на хирургическое вмешательство. Критерии исключения из исследования: ИМТ более 30 кг/м2; наличие в анамнезе симптомов острого холецистита, холедохолитиаза и острого панкреатита; соответствие степени классификации ASA менее II; наличие вентральной грыжи брюшной стенки, требующей одномоментного выполнения ЛХЭ и грыжесечения; наличие сочетанных заболеваний органов брюшной полости, потребовавших проведения одномоментных хирургических вмешательств; возникновение интраоперационных осложнений и конверсия к лапаротомии.

Возраст пациентов варьировал от 25 до 84 лет (49,8±2,2 года). Женщин было 219 (91,25%), мужчин — 21 (8,75%). Их разделили на две группы: основная группа состояла из пациентов, перенесших однопортовую ЛХЭ (n=120), в контрольную группу включены пациенты, перенесшие четырехпортовую ЛХЭ (n=120).

По возрасту, массе тела, росту, полу и баллам ASA статистически значимых различий между сравниваемыми группами не было (табл. 1).

Таблица 1. Показатели возраста, массы тела, пола и баллов ASA в сравниваемых группах

Пациентам проводили клинические, инструментально-лабораторные исследования в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

ЛХЭ выполнялипо общепринятой и подробно описанной в литературе технике.

Послеоперационную боль купировали с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — ректальных свечей (диклофенак или вольтарен по 100 мг), а в ряде наблюдений дополнительно выполняли инъекцию кеторолака (30 мг/мл внутримышечно).

Сравнивали продолжительность хирургического вмешательства, степень выраженности боли (по визуальной аналоговой шкале), потребность в анальгетиках, частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре, восстановления ежедневной активности и возвращения к физическому труду, удовлетворенность пациентов результатами операции и ее эстетическим эффектом.

Для анализа цифровых данных использовали статистический пакет SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p<0,05 различие считали статистически значимым.

Результаты

Средняя продолжительность операции при выполнении однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ составляла 61,10±10,23 и 48,82±9,76 мин (р=0,00) соответственно.

Суммарные баллы абдоминальной боли через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ составляли 0,70±0,23 и 0,75±0,26 (р=0,11), через 6 ч — 1,65±0,27 и 1,70±0,32 (р=0,19), через 12 ч — 1,05±0,31 и 1,65±0,29 (р=0,00), через 24 ч — 0,60±0,22 и 1,45±0,30 (р=0,00), через 48 ч — 0,25±0,19 и 1,25±0,28 (р=0,00), через 72 ч — 0,05±0,11 и 0,80±0,22 (р=0,00) соответственно.

Суммарные баллы боли в правой надключичной области через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ составляли 1,95±0,20 и 2,00±0,21 (р=0,60), через 6 ч — 3,05±0,33 и 3,70±0,35 (р=0,00), через 12 ч — 2,65±0,27 и 3,90±0,32 (р=0,00), через 24 ч — 1,50±0,17 и 3,25±0,26 (р=0,00), через 48 ч — 0,35±0,14 и 1,85±0,17 (р=0,00), через 72 ч — 0,05±0,10 и 1,00±0,08 (р=0,00) соответственно.

Через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ получали обезболивающие 18 и 66 пациентов (р=0,00), через 6 ч — 24 и 60 (р=0,00), через 12 ч — 27 и 78 (р=0,00), через 24 ч — 58 и 96 (р=0,00), через 48 ч — 0 и 24 (р=0,00) и через 72 ч — 0 и 30 (р=0,00) соответственно. Через 4 ч после однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ в дополнительном обезболивании нуждались 2 и 24 пациента (р=0,00), через 6 ч — 0 и 30 (р=0,00), через 12 ч — 0 и 24 (р=0,00), через 24 ч — 0 и 22 пациента (р=0,00) соответственно.

В ближайшем послеоперационном периодеосложнения развились у 27 (11,25%) оперированных, в том числе у 12 (10,00%) после однопортовой и у 15 (12,5%) после четырехпортовой ЛХЭ (р=0,68) (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Средний срок пребывания в стационаре составлял 3,67±1,43 сут после однопортовой и 3,71±1,52 сут после четырехпортовой ЛХЭ (р=0,83).

В отдаленном послеоперационном периоде удалось наблюдать 159 (66,25%) оперированных, в том числе 86 (54,09%) после однопортовой и 73 (45,91%) после четырехпортовой ЛХЭ. У 18 (11,32%) оперированных развились осложнения (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде

Срок восстановления ежедневной активности после однопортовой ЛХЭ составлял от 7 до 28 сут (в среднем 13,7±5,8 сут), после четырехпортовой ЛХЭ — от 8 до 25 сут (в среднем 14,9±6,2 сут) (р=0,21). Срок возвращения к физическому труду в группе больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, составлял от 22 до 39 сут (в среднем 28,9±7,3 сут), после четырехпортовой ЛХЭ — от 21 до 37 сут (в среднем 29,2±7,7 сут (р=0,60).

Из 159 опрошенных 133 (83,65%) остались удовлетворенными, в том числе 74 (86,05%) после однопортовой и 59 (80,82%) после четырехпортовой ЛХЭ (р=0,08). Неудовлетворенность выразили 12 (13,95%) опрошенных, перенесших однопортовую ЛХЭ, и 14 (19,17%) перенесших четырехпортовую ЛХЭ (р=0,83).

Обсуждение

После внедрения лапароскопической хирургии в 80-х годах прошлого века [19] наметилась тенденция к переходу от открытой холецистэктомии к лапароскопической, которая стала приобретать популярность благодаря таким преимуществам, как маленький разрез, уменьшение выраженности послеоперационной боли, сокращение срока госпитализации и быстрая реабилитация [20]. Вторая революция в истории лапароскопической хирургии произошла в конце 90-х годов — после разработки и внедрения однопортовой лапароскопической хирургии, которая впервые была использована с целью аппендэктомии [21] и холецистэктомии [4].

В исследованиях, опубликованных с 2000-х годов, подчеркивается необходимость проведения дальнейших исследований для объективной оценки однопортовой ЛХЭ. С этой целью мы изучили преимущества и недостатки однопортовой ЛХЭ, сравнивая ее с четырехпортовой.

В наших наблюдениях средняя продолжительность операции оказалась статистически значимо больше при выполнении однопортовой ЛХЭ. Известно, что возникающие в ходе однопортовой ЛХЭ технические трудности могут привести к увеличению продолжительности операции. Высокий ИМТ также обсуждается как вероятная причина продления времени операции. Так, D. Solomon и соавт. [22], выполняя однопортовую ЛХЭ в 54 наблюдениях, пришли к выводу, что продолжительность операции дольше при ожирении (ИМТ>30 кг/м2) по сравнению с таковой у пациентов без ожирения, но различия оказались статистически незначимыми (p=0,07). Исследование H. Sinan и соавт. [18] также не показало статистически значимого различия в продолжительности операции в зависимости от ИМТ, но при этом она была почти в 2 раза дольше при выполнении однопортовой ЛХЭ. Ряд авторов [22—24] отмечают, что даже если первые операции хирурга, использующего однопортовый доступ, может занять больше времени, после выполнения 10 операций накапливается достаточный опыт, позволяющий сократить продолжительность операции. С накоплением опыта нам удалось значительно сократить продолжительность однопортовой ЛХЭ.

Как известно, при четырехпортовой ЛХЭ, кроме 3 субкостальных маленьких разрезов, 1 разрез делается в области пупка — чуть выше или ниже него (субумбиликально). При однопортовой ЛХЭ единственный разрез выполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально). Можно предположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность боли должна быть меньше, чем после многопортовой, поскольку в первом случае используется 1 кожный разрез, в последнем — 3—4 разреза. Тем не менее исследования показали, что это предположение может быть оспорено.

Одни исследователи выявили статистически значимо меньшую выраженность боли после однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, другие, наоборот, не обнаруживали такой корреляции [7, 9, 25—28]. В нашем исследовании выраженность как абдоминальной боли, так и боли в правой надключичной области оказалась меньше после однопортовой ЛХЭ. Суммарные баллы абдоминальной боли после однопортовой ЛХЭ были статистически значимо меньше через 12, 24, 48 и 72 ч, а суммарные баллы боли в правой надключичной области — через 6, 12, 24, 48 и 72 ч. Через 12 ч после однопортовой ЛХЭ выраженность абдоминальной боли, а через 6 ч — боли в правой надключичной области стала существенно меньше или боль практически отсутствовала.

По-видимому, особенности иннервации субумбиликальной и интраумбиликальной областей являются одной из причин такой разницы в степени выраженности боли в послеоперационном периоде. Возможно, что субкостальные троакарные раны, локализованные в непосредственной близости от правой поддиафрагмальной области, могут повышать раздражение брюшины и вызывать боль справа над ключицей, хотя это только гипотеза [7]. Очевидно, что отсутствие 3 троакарных ран при однопортовой ЛХЭ может считаться еще одной причиной меньшей выраженности боли.

В литературе дискутируются особенности обезболивания после однопортовой ЛХЭ [29]. H. Sinan и соавт. [18] удалось купировать боль после однопортовой ЛХЭ стандартным анальгетиком — парацетамолом, не используя наркотические анальгетики и НПВП. В наших наблюдениях для снятия послеоперационной боли использовали НПВП в основном в виде ректальных свечей, редко — инъекции. Через 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ количество пациентов, как получавших обезболивающие, так и нуждавшихся в дополнительном обезболивании, было статистически значимо меньше. Через 48 и 72 ч пациенты обеих групп не нуждались в дополнительном обезболивании.

По частоте осложнений как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде между сравниваемыми группами статистически значимых различий выявлено не было. Такие же результаты приводятся и в других исследованиях [18].

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения были обнаружены у 27 (11,25%) оперированных. Желчеистечение, развившееу 10 (4,17%) оперированных, было следствием технических сложностей, возникших при выделении желчного пузыря из ложа. Проведенные исследования исключили повреждение желчевыводящих протоков. Желчеистечение было полностью устранено консервативными мерами у всех больных, после чего дренаж из подпеченочного пространства удален. Кожно-подкожное кровоизлияние, наблюдавшееся у 9 (3,75%) оперированных, проявлялось наличием видимого кровоподтека на коже в области троакарных ран. Оно не требовало специального лечения, проходило самостоятельно, как правило, в течение 1—2 нед. Воспалительный инфильтрат троакарных ран, диагностированный у 8 (33,33%) оперированных, сопровождался гиперемией, пальпаторно определяемым уплотнением и умеренной болезненностью. Своевременная диагностика и проведение кратковременного курса антибиотикотерапии способствовали рассасыванию инфильтрата.

Средний срок пребывания в стационаре в сравниваемых группах статистически значимо не различался. Аналогичные результаты были продемонстрированы и другими исследователями [14, 18].

В опубликованных работах общая частота осложнений в среднем составляла 5,4%, из них от 2 до 10% приходились на долю раневых осложнений в области пупка [30]. Мы диагностировали осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у 18 (11,32%) из 159 оперированных. По частоте осложнений статистически значимого различия между сравниваемыми группами выявлено не было. Нагноение пупочной раны наблюдалось у 3 (1,89%) оперированных. Клинические признаки заключались в появлении болевых ощущений, гиперемии и припухлости в области раны, которые нередко сопровождались локальной гипертермией. Причиной такого осложнения, как правило, являлось позднее обращение за медицинской помощью — после перехода инфильтративного воспаления в гнойное. В этих наблюдениях потребовалось хирургическое вмешательство — вскрытие, ревизия и санация раны с последующей антибиотикотерапией и перевязками до полного заживления раны.

Одним из потенциальных осложнений однопортовой ЛХЭ считается развитие послеоперационной грыжи. H. Sinan и соавт. [18] из 17 больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, у 1 наблюдали послеоперационную грыжу. Мы диагностировали пупочную грыжу у 8 (5,03%) оперированных. В целях предотвращения развития троакарной и пупочной грыжи брюшина должна быть тщательно зашита.

Гипертрофические или келоидные рубцы сформировались у 7 (4,40%) оперированных. Последние локализовались в области троакарных ран и были более выраженными в области пупочной раны.

Мы не выявили статистически значимого различия между сравниваемыми группами по среднему сроку восстановления ежедневной активности и возвращения к физическому труду, что сопоставимо с результатами других исследований [14, 18].

Тщательная реконструкция пупка и наложение перкутанных швов для фиксации желчного пузыря при однопортовой ЛХЭ способствуют тому, что послеоперационный рубец на брюшной стенке становится невидимым [7]. Удовлетворительные косметические результаты однопортовой ЛХЭ отмечаются многими авторами, некоторые [8] делают вывод о ее статистически значимом превосходстве по сравнению с четырехпортовой.

По удовлетворенности результатами операции и ее косметическим эффектом между однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ статистически значимых различий нами выявлено не было. Большинство оперированных — 133 (83,65%) — были удовлетворены. Неудовлетворенность выразили 12 (13,95%) опрошенных. Причиной неудовлетворенности оперированных стали осложнения в ближайшем (5 наблюдений) и в большей степени в отдаленном послеоперационном периоде (18 наблюдений). Так, воспалительный инфильтрат раны в ближайшем послеоперационном периоде послужил причиной неудовлетворенности 5 оперированных. В отдаленном послеоперационном периоде причинами неудовлетворенности оперированных стали нагноение пупочной раны (n=3), пупочная грыжа (n=8) и гипертрофические или келоидные рубцы (n=7).

Таким образом, однопортовая лапароскопическая холецистэктомия по сравнению с четырехпортовой имеет такие преимущества, как меньшая выраженность послеоперационной боли, быстрое восстановление ежедневной активности и возвращение к физическому труду, высокая удовлетворенность пациентов результатами операции и ее эстетическим эффектом. К ее недостаткам могут быть отнесены более длительное время, необходимое для выполнения хирургического вмешательства, и частое возникновение послеоперационной пупочной грыжи, наблюдавшейся в основном в период освоения оперативной техники.

Необходимо проведение дальнейших исследований для стандартизации, оценки безопасности и реальных преимуществ однопортовой лапароскопической холецистэктомии.

*e-mail: aftandil.v.alekberzade@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail