Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Патютко Ю.И.

Абгарян М.Г.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Кудашкин Н.Е.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Котельников А.Г.

Резекция чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы у больных с выраженным болевым синдромом

Авторы:

Патютко Ю.И., Абгарян М.Г., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 8‑18

Просмотров: 1831

Загрузок: 21

Как цитировать:

Патютко Ю.И., Абгарян М.Г., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. Резекция чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы у больных с выраженным болевым синдромом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):8‑18.
Patiutko IuI, Abgarian MG, Kudashkin NE, Kotel'nikov AG. Celiac trunk resection in patients with pancreatic cancer and severe pain syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(11):8‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016118-18

?>

Введение

Своевременное выявление рака поджелудочной железы остается в целом нерешенной проблемой клинической онкологии, что прежде всего обусловлено отсутствием ранней прижизненной диагностики протокового рака поджелудочной железы.

Диагноз протокового рака поджелудочной железы у большинства пациентов ставят при значительном распространении опухоли.

До сих пор операбельность больных раком поджелудочной железы остается низкой, а прогноз плохим. При отсутствии определяемых метастазов часто наблюдается опухолевая инвазия забрюшинной клетчатки или вовлечение в процесс магистральных сосудов. В связи с этим только 10—15% всех пациентов являются кандидатами на панкреатическую резекцию [1, 2]. Почти 50% пациентов имеют отдаленные метастазы опухоли и 35% — локально распространенное заболевание.

С точки зрения возможности выполнения операции инвазия магистральных сосудов расценивается противоречиво. Большинство авторов считают, что вовлечение в опухоль чревного ствола при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы является абсолютным противопоказанием к резекции поджелудочной железы из-за плохих непосредственных и отдаленных результатов. Тем не менее этим больным показано хирургическое лечение, прежде всего для борьбы с болевым синдромом [3—17].

Имеющиеся публикации по этой теме малочисленны и противоречивы.

Цель исследования — показать возможность, удовлетворительную переносимость и выраженный анальгетический эффект хирургического лечения больных при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола.

Материал и методы

Материалом для работы послужил анализ историй болезни 21 больного раком тела и хвоста поджелудочной железы, находившегося на обследовании и лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2001 по 2015 г. Всем больным выполнена дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (ДСРПЖ) с резекцией чревного ствола. В исследование вошли 12 мужчин и 9 женщин. Возраст больных приходился на шестую декаду жизни. Размер опухоли поджелудочной железы колебался от 30 до 90 мм, средний размер составил 56,4 мм. У всех больных отмечался болевой синдром, интенсивность которого можно было снизить лишь многократным введением наркотических средств.

В результате обследования пациентов была получена детальная информация о состоянии магистральных сосудов, прежде всего чревного ствола, общей печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии (ВБА), селезеночной и верхней брыжеечной вен. Применяли следующие диагностические методы: ультразвуковую томографию с допплерографией указанных выше сосудов, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ангиографию (целиакографию, верхнюю мезентерикографию, возвратную мезентерикопортографию), эндоскопическую ультразвуковую томографию, внутрипортальную ультразвуковую томографию (рис. 1).

Рис. 1. Проявления инвазии чревного ствола и общей печеночной артерии опухолью поджелудочной железы. а — ангиография; б — компьютерная томография; в — КТ-ангиография).

Наиболее информативным методом в установлении инвазии верхней брыжеечной и воротной вен (ВБВ/ВВ) является внутрипортальное ультразвуковое исследование (точность метода 100%) и ангиография с ультразвуковой допплерографией (точность этих исследований составила 93,7 и 80,7% соответственно). Следует отметить, что внутрипортальная ультразвуковая компьютерная томография — высокоточный метод оценки инвазии только ВБВ/ВВ. Точность подтверждения инвазии других крупных сосудов в области опухоли с помощью этого метода нуждается в изучении.

Для усиления коллатерального артериального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и печеночной артерий 5 пациентам за 7—14 дней (в среднем 10 дней) до операции была выполнена эмболизация общей печеночной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Селективная ангиография. При целиакографии до эмболизации (а) видно сужение чревного ствола и общей печеночной артерии, после эмболизации (в) видна культя общей печеночной артерии; при верхней мезентерикографии до эмболизации (б) определяется слабое развитие коллатералей между печеночной и верхней брыжеечной артерией, после эмболизации (г) — усиление коллатерального кровотока.

Методика операции. При отсутствии метастазов в печени и по брюшине широко вскрывают сальниковую сумку, определяют границы поражения поджелудочной железы. Выделяют ВБВ и переднюю стенку ВБА из окружающего нервного пучка. Затем обрабатывают ворота печени, производят лимфо- и невродиссекцию вокруг общей печеночной артерии и чревного ствола, причем обязательно должна быть визуализирована гастродуоденальная артерия. Это очень важный момент операции. Чтобы подойти к устью чревного ствола, необходимо выделить переднюю поверхность аорты. Для этого рассекают правую диафрагмальную ножку. Поскольку периневральная инвазия при опухолях тела поджелудочной железы идет к левому чревному ганглию, производят особенно тщательно лимфо- и невродиссекцию в зоне левой полуокружности чревного ствола и подлежащего участка передней стенки аорты. Так как к этому моменту выделены ВБВ и ВВ, проделывают туннель под перешейком поджелудочной железы и пересекают ее. После этого завершают лимфо- и невродиссекцию у нижнего края чревного ствола.

При больших размерах опухоли обычно имеет место инфильтрация чревного ствола, поэтому особенно осторожным нужно быть при отделении опухоли от ВБА. Фасциально-клетчаточный футляр позади железы должен быть удален полностью, чтобы были хорошо видны ВБА, почечная вена.

Инфильтрация чревного ствола выявляется путем его осмотра и пальпации. Поскольку у оперированных больных существует риск острой артериальной ишемии печени, до операции у них осуществляют ангиографическую оценку коллатерального кровотока, а во время операции производят контрольное пережатие общей печеночной артерии. Адекватность кровотока проверяют по наличию хорошо определяемой пульсации в собственной печеночной артерии. При подтверждении вовлечения в опухолевый инфильтрат чревного ствола его устье перевязывают и пересекают. Проксимальный конец дополнительно прошивают проленом на атравматической игле. Общую печеночную артерию перевязывают и пересекают так, чтобы не повредить гастродуоденальную артерию и не сузить ее просвет (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Циркулярная резекция чревного ствола без пластики. 1 — культя чревного ствола; 2 — культя общей печеночной артерии; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — пристеночная резекция верхней брыжеечной вены.

Визуализируют место впадения селезеночной вены. Если этот участок свободен от инфильтрации, производят обычную перевязку и пересечение вены. В противном случае накладывают сосудистые зажимы выше и ниже зоны инфильтрации и выполняют боковую или циркулярную резекцию вены.

Если предполагается резекция чревного ствола с последующей сосудистой пластикой, на чревный ствол и общую печеночную артерию накладывают сосудистые зажимы, сосуды пересекают, весь комплекс удаляют. После этого культи сосудов сближают, чтобы определить, можно ли наложить сосудистый анастомоз без протеза или нет. В первом случае ситуация проще, производят формирование анастомоза нитью PDS 6/0 или другой аналогичной по свойствам (рис. 4). Если прямой анастомоз наложить без натяжения не удается, можно использовать протез Gore-Tex (4/0, 5/0) или аутовену, например гонадную.

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Циркулярная резекция чревного ствола с пластикой. 1 — анастомоз между общей печеночной артерией и чревным стволом; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — верхняя брыжеечная вена; 4 — левая почечная вена.

В наблюдавшейся нами группе 10 из 21 больного выполнена циркулярная резекция пораженного опухолью чревного ствола и общей печеночной артерии с одновременной резекцией ВБВ и/или В.В. Из 10 пациентов, у которых отмечалось вовлечение ВБВ/ВВ, 6 была выполнена пристеночная резекция ВБВ/ВВ. Оставшимся 4 пациентам произведена циркулярная резекция ВБВ/ВВ. Наложение анастомоза конец в конец было возможно только у 3 пациентов (протяженность циркулярной резекции составила от 3,5 до 4,5 см), пластика с использованием синтетического протеза Gore-Tex выполнена в 1 наблюдении (протяженность циркулярной резекции 6 см). Время пережатия портальной вены составило от 10 до 14 мин при формировании прямого анастомоза конец в конец и 21 мин при пластике протезом. Временные обходные шунты не формировали.

Резекция чревного ствола и общей печеночной артерии с перевязкой основания чревного ствола и общей печеночной артерии до места отхождения гастродуоденальной артерии без пластики аортопеченочного артериального сосудистого русла осуществлена 16 больным. Это возможно в случае достаточно развитых артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий (рис. 5).

Рис. 5. Верхняя мезентерикография после резекции чревного ствола с ушиванием обоих концов сосуда наглухо.

Кровоснабжение печени осуществляется через гастродуоденальную артерию.

В 5 наблюдениях при недостаточном коллатеральном кровотоке наложен сосудистый анастомоз конец в конец, из них в 1 наблюдении для пластики использован синтетический протез Gore-Tex протяженностью 3 см (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационное фото. Циркулярная резекция чревного ствола с пластикой синтетическим протезом Goretex.

У 2 пациентов с прорастанием опухоли в желудок выполнена клиновидная резекция стенки желудка. Гастрэктомия была произведена только одному пациенту из-за нарушения кровоснабжения желудка. Левосторонняя адреналэктомия выполнена 2 пациентам. Из-за высокого риска послеоперационного ишемического холецистита всем больным осуществлена холецистэктомия.

Продолжительность ДСРПЖ с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии колебалась от 180 до 430 мин (в среднем 285 мин). Интраоперационная кровопотеря варьировала от 450 до 2500 мл (в среднем 950 мл). Трансфузия эритроцитной массы в объеме 2 доз выполнена 5 больным.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции колебалась от 12 до 37 сут (в среднем 19 дней). Послеоперационная адъювантная химиотерапия была рекомендована 13 пациентам.

Результаты

Осложнения после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола в ближайшем послеоперационном периоде развились у 10 (47,6%) больных. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Данные о характере и частоте осложнений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Осложнения у больных, перенесших ДСРПЖ с резекцией чревного ствола

У больных после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола в послеоперационном периоде отмечалось повышение таких биохимических показателей крови, как ACT — 45—760 Ед/л (среднее 128 Ед/л), АЛТ — 15—869 Ед/л (среднее 96 Ед/л), панкреатическая амилаза — 128—1180 Ед/л (среднее 238 Ед/л), которые приходили в норму без специфического лечения в течение первых 5—7 сут. Острая язва желудка, развившаяся у 3 пациентов, была купирована в течение 2—3 нед на фоне противоязвенной терапии. Послеоперационная диарея, связанная с резекцией чревного ствола и ганглиев, была выражена умеренно.

Гистологическая дифференцировка удаленной опухоли: G1 (высокодифференцированная) — 7 наблюдений, G2 (умеренно дифференцированная) — 8; G3 (низкодифференцированная) — 6 наблюдений.

Интрапанкреатическая периневральная инвазия отмечалась у всех больных, экстрапанкреатическая периневральная инвазия преимущественно в нервных сплетениях вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии — у 18 пациентов и инвазия с распространением в левый чревный ганглий — у 7.

Метастазы в региональные лимфоузлы выявлены в 13 наблюдениях, но не в лимфоузлы парааортальной зоны.

Из 16 больных с инвазией чревного ствола и общей печеночной артерии у 11 отмечалась инвазия адвентиции сосуда и у 5 — трансмуральная инвазия (табл. 2).

Таблица 2. Результаты патологоанатомического исследования удаленных препаратов при ДСРПЖ с резекцией чревного ствола

Края резекции, включая забрюшинное пространство и поджелудочную железу, не содержали опухолевых элементов при гистологическом исследовании. В соответствии с классификацией TNM 2009 г. наблюдавшиеся нами больные распределились следующим образом: IIA стадия — 2, IIВ стадия — 3, III стадия — 16.

Отдаленные результаты лечения. 9 пациентов живы в настоящее время. 12 пациентов умерли от прогрессирования заболевания в течение 6—22 мес после операции. Прогрессирование у этих больных проявлялось метастазированием в печень (9), канцероматозом (2) и локорегионарным рецидивом (1).

Показатели выживаемости больных местно-распространенным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией чревного ствола, были рассчитаны по методу Каплана—Мейера. Одно- и двухлетняя выживаемость составила 59,1 и 21,5% соответственно, медиана — 13 мес, максимальная продолжительность жизни — 57 мес.

При дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и нейродиссекцией наблюдалось полное и стойкое купирование болевого синдрома у 100% больных.

Обсуждение

Итак, мы представили два варианта оперативных вмешательств в объеме дистальной резекции поджелудочной железы при врастании опухоли в чревный ствол — резекцию чревного ствола и общей печеночной артерии без восстановления артериального кровотока (n=16) и резекцию указанных сосудов с формированием сосудистого анастомоза между ними (n=5). Какому варианту следует отдать предпочтение? На этот вопрос трудно ответить однозначно.

При обоих способах течение послеоперационного периода было практически идентичным без каких-либо осложнений, связанных с ишемией печени. Можно лишь отметить незначительное повышение в крови уровня печеночных ферментов при ушивании наглухо чревного ствола. Однако нормализация этих показателей наступала в течение 5—7 дней. Контрольное ангиографическое исследование в разные сроки после операции показало, что при обоих вариантах операции кровоснабжение печени не страдает.

R. Koehler и соавт. [18] на основании результатов ангиографического исследования доказали, что после перевязки чревного ствола коллатерали от ВБА через панкреатодуоденальную артерию значительно расширяются в диаметре через 4 ч и кровоток печени полностью восстанавливается в течение 6 мес [18].

Другой опасностью при резекции чревного ствола является возможность нарушения кровоснабжения желудка. После перевязки общей печеночной артерии до отхождения гастродуоденальной артерии кровоснабжение желудка осуществляется за счет правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий, и, как правило, этого бывает вполне достаточно. В редких случаях этот путь кровоснабжения оказывается неадекватным.

Мы всего один раз столкнулись с необходимостью произвести операцию по Appleby. S. Kondo и соавт. [9], выполнив 13 операций с резекцией чревного ствола, ни разу не отметили расстройства кровоснабжения желудка. Самый большой опыт операций по Appleby имеют К. Shimada и соавт. [19]. За 15 лет ими произведено 88 дистальных резекций поджелудочной железы по поводу рака, причем в 12 наблюдениях выполнена операция по Appleby. Причина, вызвавшая ее необходимость, не указана, — было ли это связано с расстройством кровоснабжения желудка либо желудок удален из-за врастания в него опухоли. На основании нашего опыта и данных литературы можно сделать заключение, что резекция чревного ствола и его ветвей редко приводит к нарушению кровоснабжения желудка и необходимости его удаления, тем не менее о такой возможности всегда следует помнить [9, 10, 19].

В последние годы при достаточно высоком уровне сосудистой хирургии формирование анастомоза с таким сосудом, как чревный ствол, не составляет никаких проблем. Но здесь встает резонный вопрос, зачем делать то, чего можно не делать. Общение с хирургами, занимающимися проблемами онкопанкреатологии, привело нас к убеждению, что при врастании опухоли тела поджелудочной железы в чревный ствол боязнь сосудистого этапа операции является основной причиной отказа от нее.

Хотя наш опыт в этой области небольшой, на основании публикаций других авторов можно сделать вывод о безопасности подобной тактики.

На периневральную инвазию как фактор прогноза стали обращать внимание лишь в последние годы, когда ряд исследователей установили его важность [7, 20].

YiSh-Q и соавт. [21] показали, что существует экстрапанкреатическая и интрапанкреатическая периневральная инвазия. Оба вида распространения опухоли влияют на прогноз. Экстрапанкреатическая периневральная инвазия идет по нервным сплетениям вокруг селезенки, общей печеночной артерии, чревного ствола и распространяется к чревному ганглию.

По данным E. Tezel и соавт. [22], если не произвести невродиссекцию при наличии экстрапанкреатической периневральной инвазии, то по линии резекции будут определяться опухолевые клетки и по степени радикальности такая операция будет классифицироваться как R1.

Анализ данных литературы убедительно показывает, что интра- и экстрапанкреатическая опухолевая инвазия является самостоятельным, не связанным с системой TNM фактором прогноза, требующим соответствующего учета и дальнейшего изучения. Весьма важно, что на экстрапанкреатическую периневральную инвазию можно повлиять хирургическим путем, осуществляя широкую невродиссекцию, в то время как на интрапанкреатическую инвазию повлиять невозможно. Это положение является еще одним фактором, подтверждающим необходимость проведения комбинированного лечения больным, страдающим протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.

S. Kondo и соавт. [9, 10] сообщают о результатах радикальной дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола без реконструкции при местно-распространенном раке тела и хвоста поджелудочной железы с выраженным болевым синдромом в спине. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Хирургический край, включая забрюшинное пространство, был чистым при гистологическом исследовании (резекция R0) у всех пациентов. Одно- и двухлетняя выживаемость составила 51 и 14% соответственно, медиана продолжительности жизни после операции — 12,2 мес. Авторы считают, что дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола выполнима и безопасна, дает болеутоляющий эффект.

Т. Mayumi и соавт. [23—33] сообщают о результатах дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы. Одно- и трехлетняя выживаемость составила 40 и 20%. Исследование показывает, что резекция чревного ствола при дистальной резекции поджелудочной железы увеличивает резектабельность и улучшает прогноз.

Несмотря на расширение объема операции, приведенные выше в нашем исследовании отдаленные результаты, а также показатели выживаемости, приводимые зарубежными авторами, к сожалению, являются неудовлетворительными.

Сейчас уже с полной уверенностью можно утверждать, что чисто хирургическое лечение даже в расширенном варианте не может быть признано адекватным видом лечения больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, так как это заболевание уже на ранних этапах развития имеет характер системного. В связи с этим локальные методы лечения должны быть дополнены системными методами воздействия. Определенные надежды в этом плане возлагаются на применение более эффективных схем химиотерапии [15, 34]. Очень перспективен поиск молекулярно-биологических факторов прогноза, которые независимо от всех остальных особенностей опухоли могут позволить определить дальнейшее течение опухолевого процесса, его агрессивность или, напротив, относительную благоприятность. Дальнейшие исследования в этой области могут способствовать выработке критериев отбора пациентов на лечение.

Таким образом, резекция чревного ствола и общей печеночной артерии при левосторонних резекциях поджелудочной железы по поводу местно-распространенных опухолей поджелудочной железы безопасна, позволяет получить выраженный аналгезирующий эффект, повышает резектабельность и существенно расширяет показания к резекционной хирургии рака тела и хвоста поджелудочной железы.

*e-mail: abgaryan. mikael@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail