Профилактика параколостомической грыжи

Параколостомическая грыжа (ПКГ) - это выпячивание тканей брюшной стенки, образующееся вследствие выхождения органов брюшной полости в области кишечной стомы (рис. 1). Это осложнение встречается у 30-78% стомированных пациентов [1, 4, 6-8, 12]. ПКГ может быть бессимптомной и обнаруживаться при компьютерной томографии [14, 15] или интраоперационно. Симптомами ПКГ являются асимметричная деформация передней брюшной стенки, значительно увеличивающаяся при вертикальном положении тела, затруднение использования калоприемников, болевой синдром, запор, кишечная непроходимость, странгуляция петель кишечника, общее ухудшение качества жизни [6, 12]. Грыжа развивается при любом варианте формирования стомы - чрезбрюшинном и забрюшинном [7]. Считается, что колостома чаще подвержена формированию грыжи, чем илеостома [10, 12].

В развитии параколостомической грыжи имеют значение все факторы, с которыми ассоциируется образование вентральной грыжи: нагноение послеоперационной раны, повышенная физическая нагрузка после операции, нарушение режима ношения бандажа в послеоперационном периоде, ожирение, сильный кашель, рвота, запор в послеоперационном периоде. Повышают риск развития грыжи возраст старше 75 лет, диссеминированное злокачественное заболевание, сахарный диабет [10]. Первые симптомы ПКГ многие пациенты ощущают в сроки до 6 мес после операции и уже к году после операции активно ищут варианты устранения грыжи [4, 8, 14]. Не менее 30% пациентов с ПКГ требуют хирургического лечения [4]. До появления аллотрансплантатов оперативное лечение заключалось в пластике грыжи местными тканями и переносе колостомы и характеризовалось высоким уровнем гнойно-септических осложнений (50%), послеоперационной летальности (5-7%) и рецидивов (67,6%) [4, 12]. После переноса колостомы грыжа формируется в новом месте в 20-33% наблюдений [4].

В 1985 г. P. Sugarbaker [1] опубликовал результаты 7 случаев пластики ПКГ полипропиленовой сеткой чрезбрюшным способом. В настоящее время наиболее эффективным способом хирургического лечения при ПКГ считаются различные модификации аллопластики по Sugarbaker с применением композитных материалов, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений до 8-19% [3, 6] и уровень рецидивов до 6-15% [3, 6, 12]. Все методы лечения и профилактики ПКГ можно разделить на две группы: варианты метода Sugarbaker без рассечения сетки [2, 3, 6, 7] и способ проведения стомируемой кишки key-hole («замочная скважина») с помощью аллотрансплантата [4-6, 11] или биоимпланта [12, 13], который фиксируется к брюшной стенке линейно в области апертуры и крестообразно рассекается.

Многоцентровое исследование PREVENT-trial, проводящееся в Нидерландах с 2012 г., посвящено возможностям техники key-hole в профилактике ПКГ. Используется облегченная полипропиленовая сетка размером 10×10 см, которая после крестообразного рассечения центра устанавливается под прямую мышцу живота. Разработана методика только для открытой операции. В настоящее время опубликованы промежуточные данные, свидетельствующие об отсутствии значимых местных осложнений, без отдаленных результатов [4, 5]. В исследовании J. Fleshman и соавт. [13] 55 пациентам выполнялась профилактика ПКГ с помощью ретромускулярно расположенного биоимпланта из очищенного свиного коллагена размером 8×8 см с двухсантиметровым крестообразным разрезом по центру (разрез пришлось расширить в 78,2% наблюдений). Отдаленные результаты не выявили статистически достоверного преимущества в частоте развития ПКГ в группе профилактики ПКГ: 10,2% против 13,2%. Схожие результаты привели к отказу ряда исследователей от техники key-hole в пользу метода Sugarbaker [2, 3, 6, 7].

Высокая эффективность операции по Sugarbaker, применяемой при лечении больных с ПКГ [2, 3, 6, 7], позволяет предположить, что, модифицировав ее технические аспекты для выполнения профилактики во время первичной операции, можно значительно снизить риск возникновения грыжи. Настоящее исследование основывалось на гипотезе, что ПКГ развиваются у 30% пациентов, оперированных в специализированном учреждении [1, 4], а профилактическое применение композитной сетки позволит уменьшить процент ПКГ до 5-10% [4, 5, 9].

Цель исследования - изучение эффективности профилактики ПКГ с применением композитного аллотрансплантата во время первичной операции, которая сопровождается постоянным выводом колостомы на переднюю брюшную стенку.

В исследование были включены 73 пациента (37 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 36 до 80 лет с аденокарциномой нижнеампулярного отдела прямой кишки без отдаленных метастазов, оперированных в ГКБ № 24 Москвы с 2013 по 2015 г. Средний возраст составил 62,3±9,1 года. Использовались следующие критерии включения в исследование:

1) планирование оперативного вмешательства с постоянным выводом одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку;

2) возраст пациентов 18-85 лет;

3) подписанное информированное согласие на участие в исследовании, согласие на профилактическое применение аллотрансплантата.

Критерии исключения были следующие:

1) прогнозируемая выживаемость менее 12 мес;

2) наличие когнитивных расстройств.

Всем больным выполняли брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (БПЭПК): в 46 наблюдениях - открытым доступом с формированием забрюшинной (35) или чрезбрюшной (17) стомы, в 27 наблюдениях - лапароскопическим методом с формированием чрезбрюшной стомы. В 21 наблюдении (основная группа) проводили профилактику образования ПКГ с применением композитного аллотрансплантата. В 52 наблюдениях (контрольная группа) профилактику не проводили. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Статистически значимые различия групп по полу, возрасту, индексу массы тела, стадии заболевания отсутствовали. Выбор лапароскопического или открытого доступа осуществляли по принятым в клинике общим критериям (коморбидность, ранее перенесенные обширные операции на брюшной полости и т. д.) независимо от применения профилактики ПКГ. Всем пациентам проводили предоперационную подготовку кишечника и профилактику тромбоэмболических осложнений. Были применены две модификации методики профилактики образования ПКГ: первая для забрюшинно расположенной колостомы, вторая для лапароскопической операции с чрезбрюшным расположением колостомы.

При выполнении открытой БПЭПК после мобилизации и удаления пораженного отдела толстой кишки формировали сигмостому с проведением кишки через забрюшинный канал и высоким восстановлением париетальной брюшины. Хирург пальпаторно через брюшину определял края апертуры в фасции вокруг колостомы и расположение проведенной забрюшинно кишки. Композитный аллотрансплантат (использовался Covidien Parietex Composite Optimised) размером 15×10 см устанавливали так, чтобы края сетки находились не менее чем в 3 см от края апертуры брюшной стенки. Сетку фиксировали герниостеплером Covidien Protack по краям фасции в виде перевернутой буквы U или греческой буквы омега (Ω) таким образом, чтобы в открытую часть буквы приходилась проведенная забрюшинно кишка. В этой области сетку фиксировали швами нитью полипропилен 3/0 к брюшине (рис. 2, а).

При выполнении лапароскопической БПЭПК композитный аллотрансплантат размером 20×15 см вводится через троакар (10 или 12 мм) и устанавливали так, чтобы края сетки находились не менее чем в 3 см от края апертуры брюшной стенки, а сам аллотрансплантат окружал стомированную кишку. Аллотрансплантат фиксировали герниостеплером к брюшной стенке с моделированием канала для стомированной кишки в виде туннеля или воронки, чтобы избежать риска образования внутренней грыжи (см. рис. 2, б).

Результаты лечения оценивали при физикальном осмотре пациента и компьютерной томографии брюшной полости. Контрольный осмотр проводили каждые 3 мес после вмешательства. КТ выполняли 1 раз в год (рис. 3). Период наблюдения пациентов составил 6-36 мес. Медиана наблюдения в основной группе составила 20 мес, в контрольной - 25,5 мес. При обработке полученных данных применяли стандартные методы математической статистики. Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую величину и стандартное отклонение. Достоверность различий средних значений оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни, достоверность различий качественных показателей в группах - с помощью критерия Фишера (двустороннего).

Использование методики профилактики ПКГ увеличило время операции в среднем на 23 мин при лапароскопическом варианте (177,2±46,4 мин против 200,5±51,2 мин) и на 13 мин при открытом варианте (107,2±27,7 мин против 120,4±34,2 мин). В послеоперационном периоде не было отмечено осложнений, связанных с использованием аллотрансплантата. Несостоятельности, ретракции, перфорации стомированной кишки не было ни в одном наблюдении. Показатели койко-дня, активизации функции кишечника статистически значимо не различались в основной и контрольной группах (табл.  2). Госпитальной летальности не было.

Отдаленные результаты были прослежены у всех пациентов. Один пациент умер вследствие генерализации ракового процесса через 13 мес после операции.

Признаки возникновения ПКГ отмечены у 15 (20,5%) из 73 пациентов. В сроки от 6 до 15 мес после операции в основной группе ПКГ была выявлена у 1 пациента, в контрольной группе - у 14 больных.

Вопрос предотвращения возникновения ПКГ является актуальным и в то же время противоречивым и дискутабельным. Значительно разнятся данные по эпидемиологии ПКГ, и порядок цифр от 30-53% [12] до 78% [4] красноречиво свидетельствует об актуальности проблемы. Потребность в профилактике ПКГ обусловлена, по нашему мнению, причинами ее возникновения, зависящими в основном от особенности техники формирования стомы. Апертура в брюшной стенке для колостомы выполняется несколько шире диаметра проводимой кишки с брыжейкой, чтобы избежать сдавления и некроза стомированной кишки. Такая ситуация усугубляется при кишечной непроходимости и значительном расширении диаметра стомируемой кишки. Разница между размером апертуры и проведенной через нее кишки после разрешения непроходимости может значительно увеличиться за счет сокращения кишки до нормальных размеров. Остающаяся «слабая» зона между краями стомированной кишки и апоневрозом является ятрогенными первичными грыжевыми воротами, а стомированная кишка - «проводником», по которому органы брюшной полости соскальзывают в параколостомическую область.

Ранние сроки проявления ПКГ M. Hamada и соавт. [8] связывают с особенностями хирургической техники формирования стомы, что подтверждается данными рентгенологического обcледования [15]. Каждый дополнительный миллиметр разреза апоневроза увеличивает риск грыжи на 10% [10]. Если предположить, что основной причиной ПКГ является техника формирования колостомы, то разумным видится поиск путей ее профилактики. Ключом к решению этого вопроса должно стать надежное закрытие диастаза тканей между апертурой брюшной стенки и стомируемой кишкой.

Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что применение вариантов операции Sugarbaker (без рассечения сетки) является безопасным методом, дающим возможность снизить частоту развития ПКГ более чем в 5 раз. Остается дискутабельным вопрос о необходимости тотальной профилактики ПКГ у всех пациентов, так как у 73% больных контрольной группы за время наблюдения развития ПКГ не произошло. Для сужения круга пациентов, нуждающихся в профилактике ПКГ, необходимо дальнейшее исследование и выявление группы риска.

Таким образом, первые результаты применения композитного аллотрансплантата для профилактики параколостомической грыжи являются обнадеживающими. Отсутствие специфических осложнений и благоприятные отдаленные результаты позволяют продолжить исследование.