Этапное хирургическое лечение субтотального рубцового стеноза трахеи как альтернатива ее трансплантации

В хирургии трахеи за последние десятилетия достигнут существенный прогресс [2, 4, 6, 7]. Эти операции вышли за пределы узкоспециализированных медицинских стационаров. Резекцию трахеи стали выполнять в широкой сети практического здравоохранения. Однако это касается ограниченных поражений. Лечение же больных с протяженным рубцовым стенозом трахеи часто связано со значительными трудностями. Причем, число подобных пациентов возрастает, что требует разработки новых оперативных вмешательств, усовершенствования не только технических приемов, но и изменения хирургической тактики. Как один из новых способов лечения протяженного тотального или субтотального рубцового стеноза стала рассматриваться трансплантация трахеи в том или ином варианте [1, 3, 5, 8]. Этот метод все еще остается на этапе научного исследования. В настоящее время нет четких определений в показаниях и противопоказаниях к трансплантации трахеи. Детально не изучены отдаленные результаты. При этом всегда возникает вопрос об альтернативных методах лечения. Описание подобных клинических наблюдений заслуживает внимания.

Больной С., 20 лет. 07.03.08 получил открытую черепно-мозговую травму. Пациента госпитализировали в стационар в состоянии комы. Выполнили первичную хирургическую обработку раны. В связи с неэффективностью самостоятельного дыхания и необходимостью в охранительном торможении центральной нервной системы (ЦНС) проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Через 3-е суток ему произвели нижнюю трахеостомию. При ухудшении неврологической симптоматики через 5 сут после травмы (12.03.08) больному выполнили декомпрессивную трепанацию черепа в левой теменно-височной области по поводу эпидуральной гематомы. Состояние больного, несмотря на интенсивную терапию, оставалось крайне тяжелым. При контрольной компьютерной томограмме (КТ) головного мозга через месяц после травмы диагностировали субдуральную гигрому, вызвавшую полушарный дислокационный синдром. Это потребовало (11.04.08) пункции и эвакуации содержимого.

В результате лечения состояние пациента стало постепенно улучшаться. Восстановилось самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку (ТСТ). Однако при попытке ее удаления (май 2008 г.) отметили нарушение дыхания и при трахеоскопии диагностировали стеноз нижней трети трахеи. ТСТ установили вновь с расположением ее дистального конца каудальнее сужения.

С августа 2008 г. дальнейшее лечение пациент получал в нейрохирургическом центре ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Состояние больного оставалось средней тяжести. Дыхание было компенсированным через ТСТ. В неврологическом статусе отмечали правосторонний глубокий парез, правостороннюю гемианопсию, явления умеренно выраженного психоорганического синдрома и выраженного - астеновегетативного. Проводили соответствующую корригирующую терапию. 04.09.08 произвели краниопластику послеоперационного дефекта черепа протакрилом. К концу октября 2008 г. у больного появились регулярные приступы стридорозного дыхания. Диагностировали прогрессирование стеноза трахеи с распространением до бифуркации трахеи, что потребовало многократного бужирования и лазерной фотовапоризации грануляций в области стенозированного участка лазером на основе алюмо-иттриевого граната с неодимовым легированием (АИГ-неодимовым лазером). Была установлена удлиненная ТСТ, дистальный конец которой находился в 5 мм от карины. Кроме этого, над ТСТ также диагностировали сужение просвета дыхательного пути. Таким образом, речь шла о протяженном мультифокальном стенозе шейного и грудного отделов трахеи. Дыхание пациента оставалось неустойчивым и его перевели в отделение торакальной хирургии того же госпиталя. В течение следующих

8 мес пациент получал комплексную терапию по поводу неврологических нарушений с хорошим клиническим эффектом. К удлиненной ТСТ для увлажнения вдыхаемого воздуха присоединяли одноразовую ежедневно сменяемую систему «Термовент". На фоне проводимого лечения и комплекса реабилитационных мероприятий у больного достигнута выраженная положительная динамика со стороны неврологического статуса. Практически полностью регрессировал психоорганический синдром. Больной стал адекватно ориентироваться в месте, времени и собственной личности. Он правильно выполнял простые команды, пытался говорить, начал самостоятельно ходить, принимать пищу, полностью контролировать тазовые функции.

Через 10 мес (05.08.09) произвели попытку стентирования надбифуркационного отдела трахеи в условиях общей анестезии стентом Polyflex 12×50 мм, что было неэффективно в связи с его дислокацией в краниальном направлении. В трахею вновь установили удлиненную ТСТ. Сохранялись признаки стеноза шейного отдела трахеи над ТСТ (рис. 1, а

), а также стенозированная область над бифуркацией трахеи, краниальнее которой был расположен дистальный конец трубки (рис. 1, б

). Учитывая протяженность поражения, циркулярная резекция суженного сегмента представлялась крайне опасной, так как требовалось удалить практически всю трахею, а восстановление целостности дыхательного пути при помощи анастомоза было чрезвычайно рискованным из-за возможных фатальных осложнений. С течением времени отмечали отрицательную динамику в виде прогрессирования стеноза по направлению главных бронхов. В этой связи стало понятно, что длительное, пожизненное стентирование трахеи невозможно из-за угрозы распространения патологического процесса на низлежащие отделы трахеобронхиального дерева. С другой стороны, одномоментная резекция трахеи с восстановлением ее целостности анастомозом практически невозможна. Неоднократно обсуждали возможность трансплантации трахеи в различных ее вариантах. Пациента обсуждали на международном консилиуме по телеконференцсвязи с участием ведущих специалистов мировой практики в области трахеальной хирургии из 5 стран, включая США и Италию. При сравнении с 11 другими больными было признано, что у данного пациента показания к пересадке трахеи абсолютные и он находится в группе крайнего риска. Больного включили в лист ожидания на пересадку искусственно выращенной трахеи с помощью регенеративной медицины по методике проф. П. Маккиарини. Однако в тот период времени по техническим причинам операцию неоднократно откладывали.

В течение следующих 3 лет пациент продолжал получать эндоскопическое лечение, общеукрепляющую, неврологическую терапию. Был отмечен стойкий регресс неврологической симптоматики: стал полностью себя обслуживать, читать, писать, пользоваться персональным компьютером. Сохранялись явления незначительно выраженного правостороннего гемипареза, правосторонней гемианопсии и астеновегетативного синдрома.

При очередной госпитализации на основании эндоскопического обследования, данных КТ и контрастной контурной трахеографии выявлено, что в шейном и верхнегрудном отделах трахеи (в том числе на уровне трахеостомы) удалось добиться стойкого и достаточного для дыхания просвета дыхательного пути (рис. 2

). Появились предпосылки для изменения тактики хирургического лечения. 04.04.13 удлиненную ТСТ удалили и одномоментно стентировали стенозированный участок грудного отдела трахеи самофиксирующимся силиконовым стентом Дюмона с внешним диаметром 11 мм и длиной 60 мм. При контрольной трахеоскопии в области трахеостомического отверстия, которое самостоятельно закрылось, а также шейного и грудного отделов (до места расположения стента) отмечалась деформация стенок трахеи с незначительным сужением ее просвета. Контрольный период стентирования составил около 5 мес. 02.09.13 при очередной диагностической фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) диагностировали уменьшение воспалительных изменений на уровне краниального конца стента, в том числе между стенкой трахеи и стентом, где более четко стали дифференцироваться хрящевые полукольца (рис. 3, а, б

). В области бифуркации трахеи воспалительных проявлений также не было. Протяженность наиболее значимого стенозированного участка надбифуркационного отдела трахеи составила 4,5-5,5 см. Указанные выше изменения предполагали возможность выполнения резекции наиболее пораженного сегмента трахеи в более выгодных условиях.

2.01.14 больного оперировали (УКБ №1 МГМУ им. И.М. Сеченова). Произвели циркулярную резекцию надбифуркационного отдела трахеи с трахеобронхиальными углами, латеральной стенкой правого главного бронха и анастомозом между трахеей и главными бронхами в ²/₃ их полуокружности. Первым этапом через тубус ригидного бронхоскопа из трахеи удалили стент. Во время операции больного интубировали однопросветной трубкой. В качестве доступа использовали цервикотомию в сочетании с продольно-поперечной стернотомией. Широко мобилизовали всю трахею, ее бифуркацию и оба главных бронха. При помощи трансиллюминации через фибробронхоскоп уточнили протяженность и локализацию стенозированного участка. Общая длина резецируемого фрагмента составила 7 см с вовлечением обоих трахеобронхиальных углов. После трахеотомии у краниального края стеноза установлено, что остающаяся стенка трахеи также рубцово-измененная. Ее толщина составляла 5-8 мм. Однако просвет дыхательного пути в этой зоне был удовлетворительным. Произвели резекцию наиболее суженного фрагмента трахеи. Анастомоз между трахеей и главными бронхами в ²/₃ полуокружности выполняли обвивным (задняя стенка) и отдельными узловыми (передняя стенка) викриловыми швами. Анастомоз формировали в аортокавальном промежутке. При этом ИВЛ осуществляли методом апнойной инсуффляции кислорода через катетеры, вводимые в главные бронхи.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больного вновь перевели в госпиталь им. Н.Н. Бурденко для дальнейшей реабилитации на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 4 мес после операции (12.05.14) состояние пациента оставалось удовлетворительным, а дыхание - свободным. При трахеоскопии диагностировали хороший просвет гортани и трахеи, полную эпителизацию слизистой оболочки в области анастомоза (рис. 4

). При компьютерной томографии визуализировали неровность контура трахеи, без признаков ее сужения (рис. 5

Таким образом, в отличие от пациентов со злокачественными опухолями трахеи, при рубцовом стенозе возможно сохранение рубцово-измененных сегментов дыхательного пути при условии его удовлетворительного просвета на этом уровне. Этапное лечение с длительным стентированием, в том числе с использованием удлиненной ТСТ, самофиксирующегося стента, позволяет создать у некоторых больных удовлетворительный просвет верхней части трахеи. Это предполагает выполнение циркулярной резекции наиболее измененного сегмента трахеи с анастомозом в лучших условиях с меньшим риском развития послеоперационных осложнений. Применение всего спектра операций по трахеальной реконструкции позволяет излечить больного без тяжелого, крайне рискованного вмешательства в виде трансплантации трахеи. У некоторых больных такой вариант лечения может рассматриваться как альтернатива трансплантации трахеи при неопухолевых стенотических процессах трахеи.