Комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина (препарат артра) для купирования боли и снижения потребления нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с I-II стадиями остеоартроза коленных суставов

Остеоартроз наряду с деменцией и остеопорозом является неизбежным спутником старения. По имеющимся данным, частота остеоартроза у лиц старших возрастных групп в России достигает 10-12%. Одним из проявлений заболевания является боль, которая довольно быстро приобретает хронический характер [5]. Боль в этом случае обусловлена не только воспалением всех элементов, образующих сустав, свою лепту в ее поддержание вносят накопленные микропереломы трабекул и отек кости, возникающие вследствие увеличения нагрузки на субхондральную кость из-за снижения амортизационных свойств хряща [14]. Общепризнано, что остео­­артроз снижает качество жизни. Однако, по мнению некоторых исследователей, продолжительность жизни пожилых больных с остеоартрозом больше зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний [12].

Авторы высказали предположение, что локальная боль в суставе влияет на весь организм и приводит к функциональным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы, а также систем дыхания и пищеварения. Купирование болевого синдрома в связи с этим представляется важным для улучшения функционального и жизненного прогноза. Чаще всего у пациентов с остеоартрозом для этой цели используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15]. Однако только обезболивающей терапии недостаточно для улучшения течения заболевания и, кроме того, эти препараты резко повышают риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

В этой связи все чаще для лечения остеоартроза используются так называемые симптоматические препараты с потенциальными структурно-модифицирующими свойствами [3]. Авторы полагают, что устранение боли при начальных стадиях остеоартроза не только улучшает качество жизни, но и сокращает рост числа инвалидов, замедляя прогрессирование заболевания.

Цель настоящего исследования - изучение возможности использования комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина (препарат артра) для купирования боли и улучшения функции сустава у пациентов с I-II стадиями остеоартроза коленных суставов, получающих и не получающих НПВП.

В исследование были включены пациенты, ранее наблюдавшиеся с диагнозом остеоартроза коленных суставов I-II стадий и принимавшие с разной периодичностью НПВП, и больные, у которых остеоартроз был выявлен впервые и лечение до включения в исследование не проводилось. Данная работа проводилась как открытое неконтролируемое многоцентровое исследование. Все пациенты подписали информированное согласие на участие. При отборе больных выполнялись рентгенограммы коленных суставов, проводилась оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и функции сустава по индексу остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, WOMAC). Критериями включения являлись: наличие боли в коленных суставах более 30 баллов по ВАШ, длительность болевого синдрома свыше 12 нед и его усиление при движении, I-II рентгенологические стадии гонартроза по классификации Kellgren-Lawrence.

В исследование были включены 3077 больных: 860 мужчин и 2217 женщин, что составило соответственно 27,9 и 72,1%. Возраст пациентов (как мужчин, так и женщин) 54,5-55,3 года, вес 79-80 кг. Интенсивность боли по ВАШ находилась в диапазоне 60,4-61,5 балла. Длительность болевого синдрома колебалась в пределах 32,5-36,5 мес. Причем при пальпации боль имела место только у 1124 (36,5%) больных, при движении - у 3072 (99,8%), в покое - у 697 (22,7%). У 2063 (67%) пациентов кроме коленных суставов в патологический процесс были вовлечены тазобедренные и голеностопные. Что касается рентгенологической стадии заболевания, то I стадия имела место у 774 (25,2%) больных, II - у 2283 (74,2%). Сопутствующие заболевания (остеопороз, остеохондроз, патология сердечно-сосудистой и пищеварительной систем) отмечены у 1306 больных, что составило 42,4% от общего числа пациентов, включенных в исследование. Больше половины пациентов получали НПВП (n=1729, что составило 56,2%). Всем включенным в исследование пациентам назначался препарат артра по 1 таблетке 2 раза в сут в течение первого месяца, а затем по 1 таблетке 1 раз/сут в течение последующих 2 мес. Больные осматривались спустя 1 и 3 мес от начала лечения. Во время визитов проводилась оценка боли по ВАШ и функции по WOMAC, учитывались нежелательные явления, возникшие на фоне приема препарата. На 3-м визите по 5-балльной системе врачом и пациентом оценивалась эффективность лечения.

Статистическая значимость изменений по ВАШ и WOMAC оценивалась с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями.

Из 3077 больных, принимавших препарат артра, полный 3-месячный курс лечения завершили в соответствии с протоколом 3045 больных (852 мужчины и 2193 женщины, что составило соответственно 28,0 и 72,0%). У 16 из 32 выбывших пациентов не удалось установить причину прекращения лечения, так как они не явились на 2-й (n=6) или 3-й (n=10) визиты и связь с ними была прервана. Еще 16 пациентов указали причину выбывания: у 5 больных прекращение приема препарата было связано с некоторым улучшением состояние после 1-2 мес приема, у 11 - с появлением таких нежелательных явлений, как боль в животе и тошнота.

При анализе индекса ВАШ выявлено, что у больных на фоне приема препарата артра уже через 1 мес от начала терапии наблюдалось достоверное по сравнению с исходной величиной снижение интенсивности боли - 42,2±0,28 против начальной 60,9±0,28 (р<0,0001). Достоверные различия индекса боли сохранялись и на визите через 3 мес от начала лечения -22,6±0,31 против начальной величины 60,9±0,28 (р<0,0001). Также были отмечены достоверные различия индекса боли между 2-м и 3-м визитами (р<0,0001) (рис. 1

Одновременно с уменьшением боли улучшалась и функция сустава. Так, на 2-м визите при оценке скованности по WOMAC отмечено достоверное снижение показателя: 3,2±0,03 против 4,19±0,02 на 1-м визите (р<0,0001). Скованность еще больше уменьшилась к 3-му визиту, причем различия оказались достоверными не только по отношению к показателю 1-го визита, но и к показателю 2-го визита, соответственно 2,5±0,018 против 4,19±0,02 (р<0,0001) и 2,50±0,018 против 3,2±0,03 (р<0,0001) (рис. 2

Положительное влияние препарата отмечено и при суммарной оценке функции по WOMAC: на 2-м визите наблюдалось достоверное по отношению к 1-му визиту улучшение - 30,4±0,17 против 39,5±0,22 (р<0,0001). На 3-м визите зафиксировано дальнейшее улучшение функции сустава (рис. 3

По оценке врача на 3-м визите улучшение состояния имело место у 89,5% больных, по оценке пациентов - у 96,8%. Безопасность препарата артра оценивалась появлением нежелательных явлений на протяжении всего периода приема, были учтены и прекратившие исследование пациенты из-за симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Общее число больных с нежелательными явлениями составило 168 (6,1%) человек. Характерно, что побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта чаще выявлялись в течение первого месяца приема препарата. Так, на 2-м визите нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отмечены у 168 (5,5%) пациентов, в то время как на 3-м визите - у 96 (3,1%). Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом артры, не отмечено ни в одном случае.

Локализация остеоартроза в коленных и тазобедренных суставах является наиболее инвалидизирующей [7]. В этой связи своевременная профилактика прогрессирования остеоартроза имеет значение как для отдельного пациента (снижается риск инвалидизации с возрастом и сохраняется определенное качество жизни), так и для общества в целом (учитываются затраты на хирургическое лечение и уход за пожилыми больными). По мнению некоторых исследователей [10], боль служит предиктором потери суставного хряща, поэтому отражает риск прогрессирования заболевания. Связь прогрессирования остеоартроза с усиленим болевого синдрома при движении была отмечена и в недавнем 5-летнем проспективном исследовании [2]. По мнению авторов, боль не только отражает тяжесть рентгенологических изменений, но и свидетельствует о прогрессировании процесса. Связь боли с прогрессированием дегенерации хряща подтверждается тем, что ее интенсивность более 70 мм по ВАШ практически одинаково часто встречалась как при I-II, так и при III стадии заболевания. Исходя из этих представлений, снижение боли и подавление воспаления являются, по мнению авторов, основополагающими в лечении остеоартроза. В этом случае тормозится скорость разрушения хряща и развитие деформации [3]. Использование с этой целью НПВП, как оказалось, не решило проблему из-за отсутствия баланса между их эффективностью и безопасностью. В последние годы все шире используются симптоматические препараты со структурно-модифицирующей активностью в монотерапии или в комбинации с НПВП. Лечебное действие глюкозамина и хондроитина сульфата показано в ряде исследований [8, 13].

В нашей работе представлены результаты применения препарата артра, содержащего оба этих компонента в дозе по 500 мг каждого. При анализе индекса ВАШ выявлено, что у больных на фоне приема артры уже через 1 мес от начала терапии наблюдалось достоверное по сравнению с исходной величиной снижение интенсивности боли - 42,2±0,28 против начальной 60,9±0,28 (р<0,0001). Достоверные различия индекса боли сохранялись и через 3 мес от начала лечения. Следует отметить нарастание лечебного эффекта по мере увеличения длительности приема препарата, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение индекса ВАШ между 2-м и 3-м визитами. Возможность сохранения и даже увеличения воздействия препарата при более длительном приеме и поддержание обезболивающего эффекта после его прекращения отмечалась и другими исследователями. Так, в одном из контролируемых исследований [1] было показано, что достоверное относительно контроля снижение индекса боли по ВАШ в группе лечения (р=0,0003) сохранялось и при обследовании во время последующих визитов, включая последний, через 3 мес после окончания лечения (р=0,000). В другом плацебо-контролируемом исследовании комбинированной терапии (сочетание хондроитина сульфата и глюкозамина) у 93 больных с остеоартрозом коленных суставов значимое уменьшение боли по сравнению с контрольной группой сохранялось через 4-6 мес от начала лечения [9]. Одной из причин снижения боли могло быть уменьшение синовита. Ранее в контролируемом исследовании [4], куда также включались пациенты с I-II стадиями заболевания, нами была отмечена связь снижения боли при приеме артры с исчезновением синовита либо его значительным уменьшением. Регресс синовита подтверждался ультразвуковым исследованием, выполненным повторно через 3 мес от начала лечения. Отсутствие по результатам ультрасонографии достоверно значимых результатов влияния 3-месячного приема препарата артра на структуру и толщину гиалинового хряща в области медиального мыщелка бедренной кости мы связывали с коротким периодом его приема. Более длительный прием артры, как было показано в другом исследовании [3], увеличивает толщину хряща. Положительное влияние препарата подтверждено результатами магнитно-резонансной томографии, выполненной в динамике. Потенциальное структурно-модифицирующее действие хондроитина сульфата и глюкозамина у больных остеоартрозом продемонстрировано также в нескольких длительных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Было показано, что терапия хондроитином сульфатом в дозе 800 мг/сут в течение 2 лет оказывает статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом [11]. Применение хондроитина сульфата в течение 3 лет при остеоартрозе суставов кистей оказывало протективное действие в отношении появления "новых" эрозий [16]. Структурно-модифицирующее действие глюкозамина в суточной дозе 1500 мг подтверждено в 2 двойных слепых рандомизированных 3-летних исследованиях. Анализ результатов этих исследований показал, что лечение глюкозамином в течение 3 лет в отличие от плацебо тормозит дальнейшее прогрессирование такого рентгенологического симптома, как сужение суставной щели [13]. Похожие данные приводят исследователи, изучающие структуру гиалинового хряща при остеоартрозе с помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых методов [6].

Часть больных, включенных в настоящее исследование, в целях обезболивания принимали НПВП, поэтому одной из задач работы был учет пациентов, отказавшихся от их приема. Установлено, что число пациентов, принимающих НПВП, уже спустя 1 мес от начала приема артры снизилось на 6,8%, через 3 мес - на 37,3%. Таким образом, после завершения 3-месячного курса приема артры число лиц, принимавших НПВП, сократилось более чем в 3 раза

(до 18,9%). С учетом того, что даже короткий период приема НПВП может привести к тяжелым побочным эффектам, такое снижение их потребления на фоне приема препарата артра расценено нами как проявление его обезболивающего эффекта. Способность артры сокращать прием НПВП ранее отмечалась и другими исследователями. Так, в одной из работ [3] показано, что в группе лечения препаратом артра к моменту его завершения только 23,3% продолжали принимать НПВП, в то время как в группе контроля их было 73,3%.

Уменьшение боли на фоне приема препарата артра сопровождается улучшением функции сустава. Снижение скованности, как и улучшение функции сустава, у наблюдаемых пациентов было достоверным уже через 1 мес от начала лечения, оно не только сохранялось к 3-му визиту, но даже достоверно увеличивалось.

Исходя из известных данных о связи прогрессирования остеоартроза с наличием боли, полагаем, что отмеченное в работе достоверное снижение болевого синдрома и одновременно полное или частичное устранение синовита дают основание рассматривать комбинированный препарат артра как эффективное средство для лечения остеоартроза коленных суставов (гонартроза) I-II стадии. Также получено подтверждение эффективности препарата в том числе и у пациентов, ранее принимавших НПВП. Назначение препарата артра на ранних сроках заболевания позволяет не только существенно улучшить качество жизни больных, но и, по всей видимости, замедлить прогрессирование остеоартроза. Систематическое применение препарата артра у больных с гонартрозом, возможно, позволит избежать применения НПВП и нежелательных побочных эффектов, связанных с их приемом.

Работа выполнена при поддержке фармацевтической фирмы "Юнифарм Инк" (США).