Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Родионова С.С.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия

Еськин Н.А.

ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова" Минздрава России, Москва

Комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина (препарат артра) для купирования боли и снижения потребления нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с I-II стадиями остеоартроза коленных суставов

Авторы:

Родионова С.С., Еськин Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1): 67‑72

Просмотров: 474

Загрузок: 18

Как цитировать:

Родионова С.С., Еськин Н.А. Комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина (препарат артра) для купирования боли и снижения потребления нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с I-II стадиями остеоартроза коленных суставов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1):67‑72.
Rodionova SS, Es'kin NA. The combination of chondroitin sulfate and glucosamine (artra) for pain relief and to reduce the consumption of NSAIDs in patients with I-II stages of osteoarthritis of the knee. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(1):67‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016167-72

?>

Введение

Остеоартроз наряду с деменцией и остеопорозом является неизбежным спутником старения. По имеющимся данным, частота остеоартроза у лиц старших возрастных групп в России достигает 10-12%. Одним из проявлений заболевания является боль, которая довольно быстро приобретает хронический характер [5]. Боль в этом случае обусловлена не только воспалением всех элементов, образующих сустав, свою лепту в ее поддержание вносят накопленные микропереломы трабекул и отек кости, возникающие вследствие увеличения нагрузки на субхондральную кость из-за снижения амортизационных свойств хряща [14]. Общепризнано, что остео­­артроз снижает качество жизни. Однако, по мнению некоторых исследователей, продолжительность жизни пожилых больных с остеоартрозом больше зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний [12].

Авторы высказали предположение, что локальная боль в суставе влияет на весь организм и приводит к функциональным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы, а также систем дыхания и пищеварения. Купирование болевого синдрома в связи с этим представляется важным для улучшения функционального и жизненного прогноза. Чаще всего у пациентов с остеоартрозом для этой цели используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15]. Однако только обезболивающей терапии недостаточно для улучшения течения заболевания и, кроме того, эти препараты резко повышают риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

В этой связи все чаще для лечения остеоартроза используются так называемые симптоматические препараты с потенциальными структурно-модифицирующими свойствами [3]. Авторы полагают, что устранение боли при начальных стадиях остеоартроза не только улучшает качество жизни, но и сокращает рост числа инвалидов, замедляя прогрессирование заболевания.

Цель настоящего исследования - изучение возможности использования комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина (препарат артра) для купирования боли и улучшения функции сустава у пациентов с I-II стадиями остеоартроза коленных суставов, получающих и не получающих НПВП.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты, ранее наблюдавшиеся с диагнозом остеоартроза коленных суставов I-II стадий и принимавшие с разной периодичностью НПВП, и больные, у которых остеоартроз был выявлен впервые и лечение до включения в исследование не проводилось. Данная работа проводилась как открытое неконтролируемое многоцентровое исследование. Все пациенты подписали информированное согласие на участие. При отборе больных выполнялись рентгенограммы коленных суставов, проводилась оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и функции сустава по индексу остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, WOMAC). Критериями включения являлись: наличие боли в коленных суставах более 30 баллов по ВАШ, длительность болевого синдрома свыше 12 нед и его усиление при движении, I-II рентгенологические стадии гонартроза по классификации Kellgren-Lawrence.

В исследование были включены 3077 больных: 860 мужчин и 2217 женщин, что составило соответственно 27,9 и 72,1%. Возраст пациентов (как мужчин, так и женщин) 54,5-55,3 года, вес 79-80 кг. Интенсивность боли по ВАШ находилась в диапазоне 60,4-61,5 балла. Длительность болевого синдрома колебалась в пределах 32,5-36,5 мес. Причем при пальпации боль имела место только у 1124 (36,5%) больных, при движении - у 3072 (99,8%), в покое - у 697 (22,7%). У 2063 (67%) пациентов кроме коленных суставов в патологический процесс были вовлечены тазобедренные и голеностопные. Что касается рентгенологической стадии заболевания, то I стадия имела место у 774 (25,2%) больных, II - у 2283 (74,2%). Сопутствующие заболевания (остеопороз, остеохондроз, патология сердечно-сосудистой и пищеварительной систем) отмечены у 1306 больных, что составило 42,4% от общего числа пациентов, включенных в исследование. Больше половины пациентов получали НПВП (n=1729, что составило 56,2%). Всем включенным в исследование пациентам назначался препарат артра по 1 таблетке 2 раза в сут в течение первого месяца, а затем по 1 таблетке 1 раз/сут в течение последующих 2 мес. Больные осматривались спустя 1 и 3 мес от начала лечения. Во время визитов проводилась оценка боли по ВАШ и функции по WOMAC, учитывались нежелательные явления, возникшие на фоне приема препарата. На 3-м визите по 5-балльной системе врачом и пациентом оценивалась эффективность лечения.

Статистическая значимость изменений по ВАШ и WOMAC оценивалась с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями.

Результаты

Из 3077 больных, принимавших препарат артра, полный 3-месячный курс лечения завершили в соответствии с протоколом 3045 больных (852 мужчины и 2193 женщины, что составило соответственно 28,0 и 72,0%). У 16 из 32 выбывших пациентов не удалось установить причину прекращения лечения, так как они не явились на 2-й (n=6) или 3-й (n=10) визиты и связь с ними была прервана. Еще 16 пациентов указали причину выбывания: у 5 больных прекращение приема препарата было связано с некоторым улучшением состояние после 1-2 мес приема, у 11 - с появлением таких нежелательных явлений, как боль в животе и тошнота.

При анализе индекса ВАШ выявлено, что у больных на фоне приема препарата артра уже через 1 мес от начала терапии наблюдалось достоверное по сравнению с исходной величиной снижение интенсивности боли - 42,2±0,28 против начальной 60,9±0,28 (р<0,0001). Достоверные различия индекса боли сохранялись и на визите через 3 мес от начала лечения -22,6±0,31 против начальной величины 60,9±0,28 (р<0,0001). Также были отмечены достоверные различия индекса боли между 2-м и 3-м визитами (р<0,0001) (рис. 1

).

Одновременно с уменьшением боли улучшалась и функция сустава. Так, на 2-м визите при оценке скованности по WOMAC отмечено достоверное снижение показателя: 3,2±0,03 против 4,19±0,02 на 1-м визите (р<0,0001). Скованность еще больше уменьшилась к 3-му визиту, причем различия оказались достоверными не только по отношению к показателю 1-го визита, но и к показателю 2-го визита, соответственно 2,5±0,018 против 4,19±0,02 (р<0,0001) и 2,50±0,018 против 3,2±0,03 (р<0,0001) (рис. 2

).

Положительное влияние препарата отмечено и при суммарной оценке функции по WOMAC: на 2-м визите наблюдалось достоверное по отношению к 1-му визиту улучшение - 30,4±0,17 против 39,5±0,22 (р<0,0001). На 3-м визите зафиксировано дальнейшее улучшение функции сустава (рис. 3

), причем не только по отношению к 1-му, но и по отношению ко 2-му визиту, соответственно 23,13±0,13 против 39,5±0,22 (р<0,0001) и 23,13±0,13 против 30,4±0,17 (р<0,0001). В исследовании оценивалась возможность препарата артра снижать прием НПВП. Установлено, что доля пациентов, принимающих НПВП, снизилась с 56,2% (95% доверительный интервал (ДИ) 54,4-57,9) на 1-м визите до 49,4% (95% ДИ 47,7-51,2) на 2-м визите. Более заметный отказ от препарата отмечен на 3-м визите: доля пациентов, принимающих препарат, снизилась до 18,9% (95% ДИ 17,6-20,4).

По оценке врача на 3-м визите улучшение состояния имело место у 89,5% больных, по оценке пациентов - у 96,8%. Безопасность препарата артра оценивалась появлением нежелательных явлений на протяжении всего периода приема, были учтены и прекратившие исследование пациенты из-за симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Общее число больных с нежелательными явлениями составило 168 (6,1%) человек. Характерно, что побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта чаще выявлялись в течение первого месяца приема препарата. Так, на 2-м визите нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отмечены у 168 (5,5%) пациентов, в то время как на 3-м визите - у 96 (3,1%). Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом артры, не отмечено ни в одном случае.

Обсуждение

Локализация остеоартроза в коленных и тазобедренных суставах является наиболее инвалидизирующей [7]. В этой связи своевременная профилактика прогрессирования остеоартроза имеет значение как для отдельного пациента (снижается риск инвалидизации с возрастом и сохраняется определенное качество жизни), так и для общества в целом (учитываются затраты на хирургическое лечение и уход за пожилыми больными). По мнению некоторых исследователей [10], боль служит предиктором потери суставного хряща, поэтому отражает риск прогрессирования заболевания. Связь прогрессирования остеоартроза с усиленим болевого синдрома при движении была отмечена и в недавнем 5-летнем проспективном исследовании [2]. По мнению авторов, боль не только отражает тяжесть рентгенологических изменений, но и свидетельствует о прогрессировании процесса. Связь боли с прогрессированием дегенерации хряща подтверждается тем, что ее интенсивность более 70 мм по ВАШ практически одинаково часто встречалась как при I-II, так и при III стадии заболевания. Исходя из этих представлений, снижение боли и подавление воспаления являются, по мнению авторов, основополагающими в лечении остеоартроза. В этом случае тормозится скорость разрушения хряща и развитие деформации [3]. Использование с этой целью НПВП, как оказалось, не решило проблему из-за отсутствия баланса между их эффективностью и безопасностью. В последние годы все шире используются симптоматические препараты со структурно-модифицирующей активностью в монотерапии или в комбинации с НПВП. Лечебное действие глюкозамина и хондроитина сульфата показано в ряде исследований [8, 13].

В нашей работе представлены результаты применения препарата артра, содержащего оба этих компонента в дозе по 500 мг каждого. При анализе индекса ВАШ выявлено, что у больных на фоне приема артры уже через 1 мес от начала терапии наблюдалось достоверное по сравнению с исходной величиной снижение интенсивности боли - 42,2±0,28 против начальной 60,9±0,28 (р<0,0001). Достоверные различия индекса боли сохранялись и через 3 мес от начала лечения. Следует отметить нарастание лечебного эффекта по мере увеличения длительности приема препарата, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение индекса ВАШ между 2-м и 3-м визитами. Возможность сохранения и даже увеличения воздействия препарата при более длительном приеме и поддержание обезболивающего эффекта после его прекращения отмечалась и другими исследователями. Так, в одном из контролируемых исследований [1] было показано, что достоверное относительно контроля снижение индекса боли по ВАШ в группе лечения (р=0,0003) сохранялось и при обследовании во время последующих визитов, включая последний, через 3 мес после окончания лечения (р=0,000). В другом плацебо-контролируемом исследовании комбинированной терапии (сочетание хондроитина сульфата и глюкозамина) у 93 больных с остеоартрозом коленных суставов значимое уменьшение боли по сравнению с контрольной группой сохранялось через 4-6 мес от начала лечения [9]. Одной из причин снижения боли могло быть уменьшение синовита. Ранее в контролируемом исследовании [4], куда также включались пациенты с I-II стадиями заболевания, нами была отмечена связь снижения боли при приеме артры с исчезновением синовита либо его значительным уменьшением. Регресс синовита подтверждался ультразвуковым исследованием, выполненным повторно через 3 мес от начала лечения. Отсутствие по результатам ультрасонографии достоверно значимых результатов влияния 3-месячного приема препарата артра на структуру и толщину гиалинового хряща в области медиального мыщелка бедренной кости мы связывали с коротким периодом его приема. Более длительный прием артры, как было показано в другом исследовании [3], увеличивает толщину хряща. Положительное влияние препарата подтверждено результатами магнитно-резонансной томографии, выполненной в динамике. Потенциальное структурно-модифицирующее действие хондроитина сульфата и глюкозамина у больных остеоартрозом продемонстрировано также в нескольких длительных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Было показано, что терапия хондроитином сульфатом в дозе 800 мг/сут в течение 2 лет оказывает статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом [11]. Применение хондроитина сульфата в течение 3 лет при остеоартрозе суставов кистей оказывало протективное действие в отношении появления "новых" эрозий [16]. Структурно-модифицирующее действие глюкозамина в суточной дозе 1500 мг подтверждено в 2 двойных слепых рандомизированных 3-летних исследованиях. Анализ результатов этих исследований показал, что лечение глюкозамином в течение 3 лет в отличие от плацебо тормозит дальнейшее прогрессирование такого рентгенологического симптома, как сужение суставной щели [13]. Похожие данные приводят исследователи, изучающие структуру гиалинового хряща при остеоартрозе с помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых методов [6].

Часть больных, включенных в настоящее исследование, в целях обезболивания принимали НПВП, поэтому одной из задач работы был учет пациентов, отказавшихся от их приема. Установлено, что число пациентов, принимающих НПВП, уже спустя 1 мес от начала приема артры снизилось на 6,8%, через 3 мес - на 37,3%. Таким образом, после завершения 3-месячного курса приема артры число лиц, принимавших НПВП, сократилось более чем в 3 раза

(до 18,9%). С учетом того, что даже короткий период приема НПВП может привести к тяжелым побочным эффектам, такое снижение их потребления на фоне приема препарата артра расценено нами как проявление его обезболивающего эффекта. Способность артры сокращать прием НПВП ранее отмечалась и другими исследователями. Так, в одной из работ [3] показано, что в группе лечения препаратом артра к моменту его завершения только 23,3% продолжали принимать НПВП, в то время как в группе контроля их было 73,3%.

Уменьшение боли на фоне приема препарата артра сопровождается улучшением функции сустава. Снижение скованности, как и улучшение функции сустава, у наблюдаемых пациентов было достоверным уже через 1 мес от начала лечения, оно не только сохранялось к 3-му визиту, но даже достоверно увеличивалось.

Исходя из известных данных о связи прогрессирования остеоартроза с наличием боли, полагаем, что отмеченное в работе достоверное снижение болевого синдрома и одновременно полное или частичное устранение синовита дают основание рассматривать комбинированный препарат артра как эффективное средство для лечения остеоартроза коленных суставов (гонартроза) I-II стадии. Также получено подтверждение эффективности препарата в том числе и у пациентов, ранее принимавших НПВП. Назначение препарата артра на ранних сроках заболевания позволяет не только существенно улучшить качество жизни больных, но и, по всей видимости, замедлить прогрессирование остеоартроза. Систематическое применение препарата артра у больных с гонартрозом, возможно, позволит избежать применения НПВП и нежелательных побочных эффектов, связанных с их приемом.

Работа выполнена при поддержке фармацевтической фирмы "Юнифарм Инк" (США).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail