Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Марийко В.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Дорофеев Д.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Нечай В.С.

Тульская областная клиническая больница, Тула, Россия

Петнюнас А.С.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Лазерная допплеровская флоуметрия при эзофагогастропластике

Авторы:

Марийко В.А., Дорофеев Д.А., Нечай В.С., Петнюнас А.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1244

Загрузок: 35

Как цитировать:

Марийко В.А., Дорофеев Д.А., Нечай В.С., Петнюнас А.С. Лазерная допплеровская флоуметрия при эзофагогастропластике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9):63‑67.
Mariyko VA, Dorofeev DA, Nechai VS, Petnyunas AS. Laser doppler flowmetry in esophagogastroplasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(9):63‑67. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015963-67

Рекомендуем статьи по данной теме:
Фор­му­ла ге­мо­ди­на­ми­ки пра­вой же­лу­доч­но-саль­ни­ко­вой ар­те­рии и ее прак­ти­чес­кое при­ме­не­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(4):12-18
Эво­лю­ция ме­то­дов ди­аг­нос­ти­ки син­дро­ма су­хо­го гла­за. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(3):81-89
Ки­не­ти­ка кро­во­то­ка сли­зис­той обо­лоч­ки при 3D-мо­де­ли­ро­ва­нии дес­не­во­го кон­ту­ра в об­лас­ти ден­таль­ных им­план­та­тов пос­ле кос­тной ре­конструк­ции аль­ве­оляр­но­го греб­ня в бо­ко­вом от­де­ле че­люс­ти. Сто­ма­то­ло­гия. 2023;(2):25-32

Введение

В настоящее время для выполнения эзофагопластики наиболее часто используют желудок [2, 5, 8, 12], что обусловлено хорошими функциональными результатами и возможностью наложения только одного анастомоза. При формировании желудочного трансплантата перевязывают часть основных питающих его сосудов. Вследствие этого возможными осложнениями эзофагопластики являются ишемический некроз желудочного трансплантата и несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, которая по данным разных авторов продолжает встречаться в 10—20% наблюдений [1, 10, 13]. Ишемия желудочного трансплантата — одна из причин рубцовой трансформации эзофагогастроанастомоза. Для предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений важна интраоперационная оценка кровоснабжения желудочного трансплантата [9, 14].

Существует большое количество методов изучения состояния микроциркуляции (флюоресцеиновый тест, рН-метрия, допплеровское определение кровотока, оксиметрия, фотоспектро- и плетизмофотометрия и др.), но на практике их применение часто затруднено или требует больших затрат.

По мнению иностранных и отечественных авторов, интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является одним из перспективных способов оценки микроциркуляции [6, 7, 11], однако возможности ее применения для оценки ишемических изменений при эзофагопластике желудком практически не изучены.

Материал и методы

Исследование состояния микроциркуляции крови в тканях желудка проводили методами ЛДФ и оптической тканевой оксиметрии с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4) производства НПП «Лазма» (Москва). Этот аппарат позволяет осуществить зондирование стенки желудка лазерным излучением и анализирует полученный отраженный сигнал. Переменная составляющая отраженного сигнала формируется при взаимодействии с движущимися эритроцитами и регистрируется в виде ЛДФ-граммы. О величине базального кровотока свидетельствует показатель М — средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования (измеряется в перфузионных единицах  — п.е.). Изменение показателя М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Переменную составляющую ЛДФ-сигнала определяет показатель σ, вычисляемый по формуле для среднеквадратичного отклонения (также в п. е). Если постоянная составляющая ЛДФ-сигнала показателя М характеризует величину перфузии, то показатель σ — механизм контроля за перфузией. Соотношение величины М и σ отражает коэффициент вариации — KV (вычисляется по формуле: KV=(σ/М)100%) [3].

Используемый прибор позволяет не только оценивать перфузию ткани кровью, но и регистрировать динамику сатурации кислорода крови и показатель объемного кровенаполнения ткани, характеризующий содержание гемоглобина в тестируемой области желудка.

Для оценки последних двух параметров использовали метод абсорбционной спектроскопии светорассеивающих и поглощающих сред, при этом в процессе вычисления по зарегистрированной оптической плотности биоткани в красном и зеленом диапазонах определяли объемное кровенаполнение ткани (Vr и среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла ткани — SO2). Параметры SO2 и Vr выражали в процентах. Помимо этого, определяли взаимосвязь между перфузией и кислородом, не потребляемым тканями желудка. Для этого использовали индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm), вычисляемый по формуле: Sm=SO2/М и находящийся в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Анализ колебаний ЛДФ-грамм в нейрогенном и миогенном диапазонах позволяет определить нейрогенный и миогенный тонус (НТ и МТ) сосудов, а также показатель шунтирования (ПШ).

Исследование микроциркуляции с использованием ЛДФ проводили при экстирпации пищевода с одномоментной изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластикой у 22 больных. В 16 наблюдениях операцию выполняли по поводу рака пищевода и в 6 — при доброкачественных заболеваниях пищевода. При эзофагогастропластике желудок мобилизовывали с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Правую желудочную артерию перевязывали на 3 см выше привратника. На этом уровне выполняли угловое рассечение желудочных стенок с последующим выкраиванием из желудка трубки шириной 2,5 см и расширением ее до 3,5 см в проксимальном отделе. Эзофагогастроанастомоз формировали на шее. В исследование включали больных, у которых отсутствовали экстрагастральные связи между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.

Оценку микроциркуляции в стенке желудка проводили в три этапа: перед мобилизацией желудка, после мобилизации с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и после формирования трансплантата. На всех этапах измерения проводили в двух точках на передней стенке желудка. Точка 1 располагалась в 2 см от большой кривизны желудка, на 2,5—3 см проксимальнее привратника, точка 2 — на 2 см от большой кривизны желудка в области последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии. На сформированном трансплантате дополнительно выполняли замеры в трех точках, расположенных проксимальнее последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии (2—1, 2—2, 2—3) с интервалом 2 см. В каждой точке запись показателей осуществляли в течение 5 мин. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывалась на анализе графической записи изменений перфузии в виде ЛДФ-граммы с последующим математическим анализом.

Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6.0 с выявлением достоверности различий при использовании критерия Стьюдента или критерия согласия c2.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены показатели микроциркуляции в стенке желудка на этапах выполнения эзофагопластики. До мобилизации желудка данные, регистрируемые с помощью ЛДФ, характеризуют состояние микроциркуляции в норме, хотя в условиях операции на микроциркуляцию оказывает влияние множество факторов (наркоз, охлаждение, изменения центральной гемодинамики и др.). При сравнении показателей в точках 1 и 2 до мобилизации желудка следует отметить, что величины М, σ и Кv в точке 2 более низкие, чем в точке 1 (р>0,05). Выявленные особенности обусловлены пространственно-анатомической неоднородностью распределения микрососудов в стенке желудка. Известно, что по направлению к проксимальному отделу желудка плотность васкуляризации за счет уменьшения количества интрамуральных, в основном артериальных, сосудов снижается.

Таблица 1. Показатели микроциркуляции в стенке желудка на этапах формирования желудочного трансплантата

После мобилизации желудка показатели, характеризующие микроциркуляцию в точке 1, не изменились (незначительное снижение показателя М недостоверно; р>0,05). Этого следовало ожидать при сохранении основных сосудов, кровоснабжающих препилорический отдел желудка.

В точке 2 мобилизация желудка привела к значительному снижению перфузии, показатель М уменьшился на 35,6% (р<0,05), также значительно снижалась высота колебаний ЛДФ-граммы, что обусловило уменьшение показателя σ на 43,6% (р<0,05). Показатель Кv уменьшился на 9,3%. В то же время МТ и НТ сосудов даже усилились.

Измерения на сформированной изоперистальтической желудочной трубке показали, что кровоснабжение в точке 1 остается стабильным. В точке 2 величина перфузии М не изменилась, по сравнению с ситуацией после мобилизации желудка, а показатели σ и Кv даже возросли (р>0,05). Увеличился показатель Vr, что обусловлено развитием венозной гипертензии (р<0,05). Улучшился показатель SO2 (р<0,05), но показатель Sm снизился. НТ и МТ сосудов снизились, но величина этих показателей достоверно не отличалась от уровня, имевшегося до мобилизации желудка (р>0,05).

Результаты исследований микроциркуляции на этапах выполнения эзофагогастропластики с помощью ЛДФ показывают, что наиболее значительные изменения происходят после мобилизации желудка. Формирование из желудка трубки диаметром 2,5 см не только не приводит к дальнейшему ухудшению перфузии, но и улучшает некоторые параметры микроциркуляции (σ, Кv). Данная динамика обусловлена резекцией сравнительно большой части желудка, примыкающей к малой кривизне, при сохранении неизменными источников кровоснабжения.

Клинический опыт показывает, что наличие сохраненной правой желудочно-сальниковой артерии обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата, сформированного из желудка [5, 8, 9]. Следовательно, фиксируемые в точке 2 изменения микроциркуляции желудочной стенки не являются критическими и не приводят к ее некротическим изменениям.

При отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями в проксимальном отделе желудочного трансплантата формируется протяженная аваскулярная зона, которая кровоснабжается за счет внутриорганных сосудистых анастомозов. Оценка полноценности кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата часто затруднена, а именно с этим отделом формируется эзофагогастроанастомоз.

Результаты исследований микроциркуляции в проксимальном аваскулярном отделе желудочного трансплантата с помощью ЛДФ приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели микроциркуляции в проксимальном отделе желудочного трансплантата

В первой точке 2−1, расположенной на 2 см проксимальнее последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии, параметры микроциркуляции незначительно отличаются от показателей в точке 2 трансплантата (р>0,05). Ухудшение перфузии желудочной стенки кровью было отмечено на расстоянии 4 см проксимальнее окончания правой желудочно-сальниковой артерии в точке 2−2, но при этом показатель КV снизился только до уровня, отмеченного в точке 2, после мобилизации желудка. Важным является сохранение НТ и МТ сосудов на высоком уровне. В точке 2−3 регистрировалось значительное ухудшение кровоснабжения стенки желудка (см. рисунок). Снижение показателей М, SO2 и КV свидетельствует об уменьшении поступления крови к исследуемой области. Среднеквадратичное отклонение σ уменьшилось на 66,5%, что указывает на ухудшение модуляции кровотока. Значительно уменьшились также НТ и МТ сосудов.

Динамика параметров микроциркуляции в проксимальном отделе желудочного трансплантата.

На расстоянии 5—6 см от окончания правой желудочно-сальниковой артерии внутристеночные сосудистые сплетения не обеспечивают необходимого кровоснабжения желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Формирование эзофагогастроанастомоза на этом уровне и проксимальнее приводит к увеличению риска развития несостоятельностей и возникновению рубцового стеноза.

Результаты исследования микроциркуляции при эзофагопластике желудком подтверждаются клиническим опытом использования оперированного желудка при эзофагопластике [4]. У 29 пациентов нами была выполнена эзофагопластика оперированным желудком. В том числе у 26 ранее была сформирована гастростома, у 2 выполнена фундопликация и у 1 ушита прободная язва желудка. Формируемый из оперированного желудка изоперистальтический трансплантат часто бывает короче трансплантата из неоперированного желудка. Это обусловлено рубцами, деформирующими стенку желудка в месте ранее выполненного хирургического вмешательства. Чем более выражена рубцовая деформация желудка, тем короче трансплантат и тем меньше избыточная часть трансплантата, которую можно резецировать на шейном этапе операции. Это приводит к необходимости формирования эзофагогастроанастомоза на расстоянии 5—6 см и более от последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии, где кровоснабжение желудочного трансплантата оставляет желать лучшего. Эти особенности выполнения эзофагопластики оперированным желудком обусловили развитие несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза у 6 (20,7%) больных, что в 4,5 раза чаще, чем при выполнении эзофагопластики неоперированным желудком. При анализе отдаленных результатов выявлено, что рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза сформировался у 7 (24,1%) больных, что в 3 раза превышает этот показатель при использовании неоперированного желудка.

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия является легко воспроизводимым, быстро интерпретируемым и эффективным методом оценки микроциркуляции в стенке желудочного трансплантата при выполнении эзофагопластики. Метод лазерной допплеровской флоуметрии можно рекомендовать для интраоперационной оценки кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральной связи между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.