В настоящее время для выполнения эзофагопластики наиболее часто используют желудок [2, 5, 8, 12], что обусловлено хорошими функциональными результатами и возможностью наложения только одного анастомоза. При формировании желудочного трансплантата перевязывают часть основных питающих его сосудов. Вследствие этого возможными осложнениями эзофагопластики являются ишемический некроз желудочного трансплантата и несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, которая по данным разных авторов продолжает встречаться в 10—20% наблюдений [1, 10, 13]. Ишемия желудочного трансплантата — одна из причин рубцовой трансформации эзофагогастроанастомоза. Для предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений важна интраоперационная оценка кровоснабжения желудочного трансплантата [9, 14].

Существует большое количество методов изучения состояния микроциркуляции (флюоресцеиновый тест, рН-метрия, допплеровское определение кровотока, оксиметрия, фотоспектро- и плетизмофотометрия и др.), но на практике их применение часто затруднено или требует больших затрат.

По мнению иностранных и отечественных авторов, интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является одним из перспективных способов оценки микроциркуляции [6, 7, 11], однако возможности ее применения для оценки ишемических изменений при эзофагопластике желудком практически не изучены.

Исследование состояния микроциркуляции крови в тканях желудка проводили методами ЛДФ и оптической тканевой оксиметрии с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4) производства НПП «Лазма» (Москва). Этот аппарат позволяет осуществить зондирование стенки желудка лазерным излучением и анализирует полученный отраженный сигнал. Переменная составляющая отраженного сигнала формируется при взаимодействии с движущимися эритроцитами и регистрируется в виде ЛДФ-граммы. О величине базального кровотока свидетельствует показатель М — средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования (измеряется в перфузионных единицах  — п.е.). Изменение показателя М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Переменную составляющую ЛДФ-сигнала определяет показатель σ, вычисляемый по формуле для среднеквадратичного отклонения (также в п. е). Если постоянная составляющая ЛДФ-сигнала показателя М характеризует величину перфузии, то показатель σ — механизм контроля за перфузией. Соотношение величины М и σ отражает коэффициент вариации — KV (вычисляется по формуле: KV=(σ/М)100%) [3].

Используемый прибор позволяет не только оценивать перфузию ткани кровью, но и регистрировать динамику сатурации кислорода крови и показатель объемного кровенаполнения ткани, характеризующий содержание гемоглобина в тестируемой области желудка.

Для оценки последних двух параметров использовали метод абсорбционной спектроскопии светорассеивающих и поглощающих сред, при этом в процессе вычисления по зарегистрированной оптической плотности биоткани в красном и зеленом диапазонах определяли объемное кровенаполнение ткани (Vr и среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла ткани — SO2). Параметры SO2 и Vr выражали в процентах. Помимо этого, определяли взаимосвязь между перфузией и кислородом, не потребляемым тканями желудка. Для этого использовали индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm), вычисляемый по формуле: Sm=SO2/М и находящийся в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Анализ колебаний ЛДФ-грамм в нейрогенном и миогенном диапазонах позволяет определить нейрогенный и миогенный тонус (НТ и МТ) сосудов, а также показатель шунтирования (ПШ).

Исследование микроциркуляции с использованием ЛДФ проводили при экстирпации пищевода с одномоментной изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластикой у 22 больных. В 16 наблюдениях операцию выполняли по поводу рака пищевода и в 6 — при доброкачественных заболеваниях пищевода. При эзофагогастропластике желудок мобилизовывали с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Правую желудочную артерию перевязывали на 3 см выше привратника. На этом уровне выполняли угловое рассечение желудочных стенок с последующим выкраиванием из желудка трубки шириной 2,5 см и расширением ее до 3,5 см в проксимальном отделе. Эзофагогастроанастомоз формировали на шее. В исследование включали больных, у которых отсутствовали экстрагастральные связи между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.

Оценку микроциркуляции в стенке желудка проводили в три этапа: перед мобилизацией желудка, после мобилизации с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и после формирования трансплантата. На всех этапах измерения проводили в двух точках на передней стенке желудка. Точка 1 располагалась в 2 см от большой кривизны желудка, на 2,5—3 см проксимальнее привратника, точка 2 — на 2 см от большой кривизны желудка в области последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии. На сформированном трансплантате дополнительно выполняли замеры в трех точках, расположенных проксимальнее последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии (2—1, 2—2, 2—3) с интервалом 2 см. В каждой точке запись показателей осуществляли в течение 5 мин. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывалась на анализе графической записи изменений перфузии в виде ЛДФ-граммы с последующим математическим анализом.

Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6.0 с выявлением достоверности различий при использовании критерия Стьюдента или критерия согласия c².

В табл. 1 представлены показатели микроциркуляции в стенке желудка на этапах выполнения эзофагопластики. До мобилизации желудка данные, регистрируемые с помощью ЛДФ, характеризуют состояние микроциркуляции в норме, хотя в условиях операции на микроциркуляцию оказывает влияние множество факторов (наркоз, охлаждение, изменения центральной гемодинамики и др.). При сравнении показателей в точках 1 и 2 до мобилизации желудка следует отметить, что величины М, σ и Кv в точке 2 более низкие, чем в точке 1 (р>0,05). Выявленные особенности обусловлены пространственно-анатомической неоднородностью распределения микрососудов в стенке желудка. Известно, что по направлению к проксимальному отделу желудка плотность васкуляризации за счет уменьшения количества интрамуральных, в основном артериальных, сосудов снижается.

После мобилизации желудка показатели, характеризующие микроциркуляцию в точке 1, не изменились (незначительное снижение показателя М недостоверно; р>0,05). Этого следовало ожидать при сохранении основных сосудов, кровоснабжающих препилорический отдел желудка.

В точке 2 мобилизация желудка привела к значительному снижению перфузии, показатель М уменьшился на 35,6% (р<0,05), также значительно снижалась высота колебаний ЛДФ-граммы, что обусловило уменьшение показателя σ на 43,6% (р<0,05). Показатель Кv уменьшился на 9,3%. В то же время МТ и НТ сосудов даже усилились.

Измерения на сформированной изоперистальтической желудочной трубке показали, что кровоснабжение в точке 1 остается стабильным. В точке 2 величина перфузии М не изменилась, по сравнению с ситуацией после мобилизации желудка, а показатели σ и Кv даже возросли (р>0,05). Увеличился показатель Vr, что обусловлено развитием венозной гипертензии (р<0,05). Улучшился показатель SO2 (р<0,05), но показатель Sm снизился. НТ и МТ сосудов снизились, но величина этих показателей достоверно не отличалась от уровня, имевшегося до мобилизации желудка (р>0,05).

Результаты исследований микроциркуляции на этапах выполнения эзофагогастропластики с помощью ЛДФ показывают, что наиболее значительные изменения происходят после мобилизации желудка. Формирование из желудка трубки диаметром 2,5 см не только не приводит к дальнейшему ухудшению перфузии, но и улучшает некоторые параметры микроциркуляции (σ, Кv). Данная динамика обусловлена резекцией сравнительно большой части желудка, примыкающей к малой кривизне, при сохранении неизменными источников кровоснабжения.

Клинический опыт показывает, что наличие сохраненной правой желудочно-сальниковой артерии обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата, сформированного из желудка [5, 8, 9]. Следовательно, фиксируемые в точке 2 изменения микроциркуляции желудочной стенки не являются критическими и не приводят к ее некротическим изменениям.

При отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями в проксимальном отделе желудочного трансплантата формируется протяженная аваскулярная зона, которая кровоснабжается за счет внутриорганных сосудистых анастомозов. Оценка полноценности кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата часто затруднена, а именно с этим отделом формируется эзофагогастроанастомоз.

Результаты исследований микроциркуляции в проксимальном аваскулярном отделе желудочного трансплантата с помощью ЛДФ приведены в табл. 2.

В первой точке 2−1, расположенной на 2 см проксимальнее последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии, параметры микроциркуляции незначительно отличаются от показателей в точке 2 трансплантата (р>0,05). Ухудшение перфузии желудочной стенки кровью было отмечено на расстоянии 4 см проксимальнее окончания правой желудочно-сальниковой артерии в точке 2−2, но при этом показатель КV снизился только до уровня, отмеченного в точке 2, после мобилизации желудка. Важным является сохранение НТ и МТ сосудов на высоком уровне. В точке 2−3 регистрировалось значительное ухудшение кровоснабжения стенки желудка (см. рисунок). Снижение показателей М, SO2 и КV свидетельствует об уменьшении поступления крови к исследуемой области. Среднеквадратичное отклонение σ уменьшилось на 66,5%, что указывает на ухудшение модуляции кровотока. Значительно уменьшились также НТ и МТ сосудов.

На расстоянии 5—6 см от окончания правой желудочно-сальниковой артерии внутристеночные сосудистые сплетения не обеспечивают необходимого кровоснабжения желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Формирование эзофагогастроанастомоза на этом уровне и проксимальнее приводит к увеличению риска развития несостоятельностей и возникновению рубцового стеноза.

Результаты исследования микроциркуляции при эзофагопластике желудком подтверждаются клиническим опытом использования оперированного желудка при эзофагопластике [4]. У 29 пациентов нами была выполнена эзофагопластика оперированным желудком. В том числе у 26 ранее была сформирована гастростома, у 2 выполнена фундопликация и у 1 ушита прободная язва желудка. Формируемый из оперированного желудка изоперистальтический трансплантат часто бывает короче трансплантата из неоперированного желудка. Это обусловлено рубцами, деформирующими стенку желудка в месте ранее выполненного хирургического вмешательства. Чем более выражена рубцовая деформация желудка, тем короче трансплантат и тем меньше избыточная часть трансплантата, которую можно резецировать на шейном этапе операции. Это приводит к необходимости формирования эзофагогастроанастомоза на расстоянии 5—6 см и более от последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии, где кровоснабжение желудочного трансплантата оставляет желать лучшего. Эти особенности выполнения эзофагопластики оперированным желудком обусловили развитие несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза у 6 (20,7%) больных, что в 4,5 раза чаще, чем при выполнении эзофагопластики неоперированным желудком. При анализе отдаленных результатов выявлено, что рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза сформировался у 7 (24,1%) больных, что в 3 раза превышает этот показатель при использовании неоперированного желудка.

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия является легко воспроизводимым, быстро интерпретируемым и эффективным методом оценки микроциркуляции в стенке желудочного трансплантата при выполнении эзофагопластики. Метод лазерной допплеровской флоуметрии можно рекомендовать для интраоперационной оценки кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральной связи между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.